桂枝去芍藥湯方歌方解,臨床運(yùn)用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 21:33:03
【方劑組成】桂枝9克，生姜9克
，大棗4枚,炙甘草6克
。
【用法】水煎溫服。
用醫(yī)案.png)
【方歌】桂枝去芍腹中虛
，外有表證并未止
，去芍因無腹?jié)M痛，重在辛溫把邪驅(qū)
。
【方解】桂枝湯加芍藥
，用以桂枝湯證有腹?jié)M痛者,今去芍藥,可知是因?yàn)橛泄鹬C而無腹?jié)M痛，而且腹中必虛
。
【仲景論述解析】
《傷寒論》第21條:太陽病
，下之后，脈促胸滿者
，桂枝去芍藥湯主之
。
解析:本是太陽
，不應(yīng)用下法而醫(yī)者用下法治療，治后癥見氣上沖胸以至胸滿
，則可知病還在表
。但下傷胃氣、中氣
，而成上實(shí)下虛之證
，故脈表現(xiàn)為促。下虛不宜用芍藥
，桂枝湯已不適用
，而適用桂枝去芍藥湯治療。
按:本條的脈促
，是指寸脈浮
，關(guān)以下沉之脈，即反映上實(shí)下虛之脈
。注家認(rèn)為是“數(shù)中一止”
，這是宗王叔和的《脈經(jīng)》之說。就本條而論
，氣沖胸滿
，是表未解，故寸脈現(xiàn)浮
。誤下使里虛
、下虛，故關(guān)尺脈現(xiàn)沉
。腹?jié)M痛加芍藥（見桂枝加芍藥湯條）
，今腹中虛故去芍藥。芍藥是桂枝湯中惟一偏涼之藥
，如脈數(shù)當(dāng)是有熱
，治療當(dāng)用芍藥之涼。因此去芍藥不是因脈數(shù)
，即不是“數(shù)中一止”
。經(jīng)方的脈促，用王叔和的《脈經(jīng)》的概念是解釋不通的
，在上篇已說明,望進(jìn)一步研討
。
【臨證思考】本方證易見于感冒、發(fā)熱后
，在表的癥狀消除而有胸滿不適者
。
【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證又見寸脈獨(dú)浮、胸滿者
。
【驗(yàn)案】張某
，女
，28歲，延慶農(nóng)民
，1967年8月3日初診
。由于心情不佳，疲勞受涼
，出現(xiàn)感冒發(fā)熱
，服A.P.C后，熱退而胸悶
、汗出
、惡風(fēng)、身微痛
，口中和
，不思飲，舌苔薄白
，脈沉細(xì)
，左寸浮
。此為太陽表虛證未解
，應(yīng)與桂枝去芍藥湯治之：
桂枝10克，生姜10克
，大棗4枚
，甘草6克。
因家住山區(qū)
，買藥不方便
，問知家中有桂皮，即將桂枝改用桂皮1小片（1—2克）
，甘草由東山坡自挖筷子粗約20厘米
，又加生姜3大片、紅棗4枚合為一劑煎服
。
結(jié)果：晚服一煎
，眠中微汗出，諸癥已
。
相關(guān)文章：
桂枝去芍藥湯癥狀表現(xiàn)
，立方意義
桂枝芍藥湯的主治
寒氣腹痛。面黃唇白
，手足多冷
，惡寒不熱，二便清利
，腹中綿綿作痛
，脈左關(guān)弦緊者
。
太陰傷風(fēng)，自汗
，咽干
，胸腹?jié)M，自利
，不渴
，四肢倦怠，手足自溫
，其脈弦大而緩者
。
?仲景用芍藥的臨床體會(huì)（下）
芍藥的配伍運(yùn)用
芍藥加桂枝
代表方桂枝湯。方中芍藥
、桂枝各三兩
，《醫(yī)宗金鑒》：「桂枝辛溫，辛能發(fā)散
，溫通衛(wèi)陽
；芍藥酸寒，酸能收斂
，寒走陰營
。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨
；芍藥臣桂枝
，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功?div id="d48novz" class="flower left">
！?「芍藥配桂枝
，以桂枝發(fā)汗，散太陽之風(fēng)
，芍藥和營兼以斂汗
，使不致發(fā)散太過，一散一收
，剛?cè)峄?jì)
，相須為用，以達(dá)解肌表而通陽氣
，和營衛(wèi)而不傷陰
。」桂枝是辛溫陽藥
，辛甘通陽
；芍藥是酸甘化陰，和其營衛(wèi)。戴北山《廣瘟疫論》云：「寒熱并用之謂和
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?芍藥配桂枝，一陰一陽
，相反相成
，極盡和法之道。其類方有桂枝加芍藥湯
，治療「太陽病
，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者
，屬太陰也
，桂枝加芍藥湯主之」。太陽病應(yīng)用解表
，不該用下法
，誤用下法導(dǎo)致腹痛，用桂枝湯加芍藥
，這里的芍藥主要是止痛
。
芍藥加甘草
代表方芍藥甘草湯。從頭痛到腳痛
，可以治療一切疼痛
。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》說：「芍藥甘草湯治腹痛如神」，各種腹痛
，包括婦科腹痛
，內(nèi)外科的腹痛，神經(jīng)科的腹痛
，精神性的疼痛，肢體的疼痛
，頭痛和腳痛
，都可以用此止痛。類方包括芍藥甘草附子湯
，用來治療風(fēng)濕病屬于陰陽兩虛經(jīng)脈失養(yǎng)者
。
原來此方是治療陰虛引起的足攣急，若陽虛引起的足攣急可以配用桂枝
、附子等
。 現(xiàn)代臨床甘酸化陰緩急止痛廣泛應(yīng)用于各個(gè)系統(tǒng)的病癥，不管痛在表面
，痛在里面
，不管是平滑肌腸痙攣，或是肌肉痛
、神經(jīng)痛
，都可以用?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)代臨床報(bào)道芍藥可以用于腓腸肌痙攣、三叉神經(jīng)痛
、血管性疼痛等
。筆者曾治療一腹型癲癇患者，重用芍藥至45克
，佐以甘草而得以控制癲癇的發(fā)作
。實(shí)驗(yàn)研究證明芍藥甘草湯有明顯的鎮(zhèn)痛作用，芍藥甘草比例為2：1
。若方中炙甘草用生甘草代替
，則鎮(zhèn)痛作用消失。
芍藥加大黃
代表方大柴胡湯
。少陽陽明合病
，既有寒熱往來，又有陽明腑實(shí)痛
。小柴胡湯加枳實(shí)
、大黃，加重芍藥的劑量
，芍藥既可通便
，又可止痛。其類方有柴胡加芒硝湯
，治療少陽經(jīng)陽明腑實(shí)證
，其大便干結(jié)更加嚴(yán)重，用芒硝咸寒軟堅(jiān)
，通便的作用更強(qiáng)?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)代臨床大柴胡湯可以治療肝炎、膽囊炎
、胰腺炎
、腸胃炎、膽道蛔蟲
、膽石癥
、痢疾等。胰腺炎疼痛劇烈
，芍藥可以重用
。大便通、膽汁排泄流暢
，胰管的水腫
、痙攣都可以緩解。實(shí)驗(yàn)證明，大柴胡湯可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝
，改善血液流變
，尚有抗炎、利膽
、解痙的作用
。
芍藥加附子
代表方芍藥甘草附子湯，針對(duì)寒性腹痛
。腹痛屬陰陽兩虛者
，芍藥甘草加附子一起用。筆者曾治一患者
，夏天怕熱
，但是肚子怕冷，一冷就痛
，用芍藥甘草加附子一起用
，效果很好。南方醫(yī)生夏天不太敢用干姜
、附子
、肉桂。筆者發(fā)現(xiàn)夏天用干姜
、附子
、肉桂、蓽拔治療因冷飲
、空調(diào)引起的胃痙攣
、腸痙攣腹痛、腹瀉效果很好
，不過劑量要適可而止
。如果既有熱郁、又受寒疼痛
，可以黃連與干姜
、肉桂一起用?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?a href="/ddjy_100/45.html">黃帝內(nèi)經(jīng)》講春夏要養(yǎng)陽，春夏要保護(hù)人體的陽氣
，為什么
？春夏最容易損傷陽氣。人體代謝
，氣化功能依靠陽氣來溫煦推動(dòng)
，保護(hù)好陽氣，很重要。因此
，芍藥
、甘草甘酸化陰，附子
、甘草辛甘通陽
，一個(gè)化陰，一個(gè)通陽
，兩者相互制約
，相反相成，對(duì)于胃腸病效果很好
。臨床運(yùn)用治療外感汗多陽虛惡寒者
，或用于治療風(fēng)寒濕痹陽氣虛弱關(guān)節(jié)酸痛者，或用于腸痙攣
、腓腸肌痙攣等有良效
。
芍藥加黃芩
代表方黃芩湯。治療太陽少陽合病下利
，如夏天受暑熱之邪
，容易腹痛、腹瀉
，用芍藥
、黃芩，如稍有寒邪
，加肉桂
、干姜，效果很好
。黃芩湯是下利的祖方
，黃芩清熱治利，芍藥酸甘化陰
，緩急止痛
。可以治療細(xì)菌性痢疾
、阿米巴痢疾
、急慢性腸炎、胃炎
、傳染性單核細(xì)胞增多癥等
。藥理研究證明，黃芩甙具有非常明顯的抗炎
、解痙
、鎮(zhèn)靜
、止痛的作用。筆者體會(huì)到治療胃腸病黃芩
、黃連
、干姜、肉桂一起用
，既不會(huì)太苦寒傷陽
，又不會(huì)太熱傷陰，寒熱并用
，相反相成
，相得益彰。
芍藥加半夏
代表方黃芩加半夏生姜湯
?div id="d48novz" class="flower left">
！秱摗罚骸柑柹訇柡喜。韵吕?div id="d48novz" class="flower left">
，與黃芩湯
，若嘔吐者，黃芩加半夏生姜湯主之
?div id="d48novz" class="flower left">
！裹S芩、芍藥
、甘草
，加半夏、生姜
，這是太陽少陽合病中的變證
。筆者認(rèn)為，辨六經(jīng)就是辨病
，然后再辨經(jīng)證
、腑證、變證
、壞證
。整個(gè)《傷寒論》就是一部醫(yī)案，六經(jīng)病就講了六個(gè)病
。六個(gè)病當(dāng)中有經(jīng)證
、腑證，這是我們現(xiàn)代講的辨證論治的方案
，然后講變證和壞證怎么處理
，可以說是辨病與辨證相結(jié)合的典范，故可示人以規(guī)矩
。
芍藥加當(dāng)歸
代表方當(dāng)歸芍藥湯
。有養(yǎng)血和營作用，《金匱要略》治療妊娠胎動(dòng)不安
，辨證屬于肝脾失和者
。方中用當(dāng)歸、芍藥
、茯苓
、白術(shù)、澤瀉
、川芎
，川芎要用的少一點(diǎn)，川芎有活血作用
，要注意
。芍藥斂養(yǎng)肝血，緩急止痛
，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血
。有安胎和營止痛，對(duì)妊娠胎動(dòng)不安有腹痛者
，用當(dāng)歸芍藥湯
。另一方當(dāng)歸芍藥散，《金匱要略》：「婦人妊娠
，宜服當(dāng)歸散主之
。」婦科如胎位不正
，加川斷
、菟絲子、桑寄生
、大腹皮
、蘇葉、陳皮等
；先兆流產(chǎn)加川斷
、菟絲子、桑寄生
、苧麻根
；功能性子宮出血加茜草、仙鶴草
、蒲黃炭等
。
芍藥加柴胡
代表方四逆散。由于氣機(jī)被陽氣所郁遏
，氣機(jī)不暢
，而導(dǎo)致的四肢厥冷
。此四肢厥冷不是虛證是實(shí)證。仲景書中的厥癥都是實(shí)證
，一是氣機(jī)不能舒展
，外邪侵犯，氣機(jī)不暢
，用四逆散
。如果外邪侵犯導(dǎo)致上下不通暢，上下氣不想順接
，用三承氣湯
。四逆散中用甘草、枳實(shí)
、柴胡
、芍藥疏理氣機(jī)，它是調(diào)理氣機(jī)的祖方
。柴胡疏肝解郁
，透達(dá)郁陽，芍藥苦泄破結(jié)
，通絡(luò)止痛
。四逆散現(xiàn)代臨床用于治療膽囊炎、肋間神經(jīng)痛
、肝炎
、過敏性結(jié)腸炎、慢性胃炎
、便秘
、月經(jīng)不調(diào)、乳腺炎等
。
芍藥加枳實(shí)
代表方枳實(shí)芍藥散
。《金匱要略·婦人篇》中講到
，產(chǎn)后腹痛
，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之
。產(chǎn)婦腹痛
，法當(dāng)枳實(shí)芍藥散。用枳實(shí)
、芍藥理氣緩急止痛
。枳實(shí)要燒黑，芍藥要等分
。臨床對(duì)氣滯血凝
，惡露不盡
，產(chǎn)后郁滯腹痛者有效?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！督饏T要略·瘡癰腸癰篇》有排膿散（枳實(shí)
、芍藥、桔梗等）
，現(xiàn)代治療疔瘡癰瘍及各種無名腫塊等，有一定療效
。
筆者經(jīng)驗(yàn)
，白芍加川芎，治療各種原因的頭痛
，包括三叉神經(jīng)痛
，效果很好。芍藥可以用到30~50克
，川芎可以用到12~30克
。白芍加防風(fēng)，治療各種過敏性結(jié)腸炎
，這是取痛瀉要方意
，對(duì)腸易激綜合癥這一類效果很好。白芍和赤芍一起用
，治療各種原因引起的疼痛
，活血加養(yǎng)陰柔肝一起用。白芍加蓽菝
，治療脘腹疼痛
，脾胃病用得比較多。芍藥加黃連
，腹痛腹瀉
，是黃芩湯的用法。芍藥加白術(shù)
，治療脘腹疼痛
、泄瀉。白芍加木香
、檳榔
，治療腹痛腹瀉、里急后重
，用于直腸炎
，乙狀結(jié)腸炎，或者是結(jié)腸癌手術(shù)后的后遺癥
，里急后重
，用木香
、檳榔、青陳皮
、黃連再加白芍
，效果滿意。白芍加干姜
，治療胃寒腹痛
。白芍加麻仁，治療便秘效好
。
赤芍的運(yùn)用 以上重點(diǎn)談白芍的功效與配伍運(yùn)用
，現(xiàn)代用赤芍主要在以下三種情況：1赤芍與生地、丹皮合用
，清熱涼血解毒
，如犀角地黃湯，犀角可以用水牛角來代替
。溫病熱毒深入營血
，血熱妄行，出現(xiàn)吐血
，出血
，斑疹，舌絳起刺的情況
。筆者經(jīng)驗(yàn)治療糖尿病足
、丹毒、亞急性甲狀腺炎等效果很好
。2赤芍與桃仁
、紅花同用，活血化瘀
，通暢血脈
，治療經(jīng)閉、痛經(jīng)
。3赤芍與金銀花
、菊花同用，清肝熱
，風(fēng)熱
，治療風(fēng)熱頭痛。
芍藥的劑量 仲景在54個(gè)用芍藥方中注明用量的有42方
，用三兩的9方
，用二兩的2方，六兩、五兩
、四兩各1個(gè)方
。用于桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的用3兩，用于養(yǎng)血養(yǎng)陰的如當(dāng)歸四逆湯有3兩到4兩
，用于止痛的當(dāng)歸芍藥散湯劑用6兩
。古今劑量有別，一般用量在9~15克
，用于止痛可稍增加
，特別是嚴(yán)重的疼痛，如三叉神經(jīng)痛
、血管性疼痛
、腹型癲癇、坐骨神經(jīng)痛等
，可用30~60克。加甘草
，既加強(qiáng)緩急止痛作用
，又有監(jiān)制其陰柔之性，沒有發(fā)現(xiàn)有副作用
。
用芍藥禁忌 凡是胸陽不足引起的胸滿
、驚悸、臥起不安者禁忌
，如胸痹桂枝生姜枳實(shí)湯
，烏頭赤石脂丸不用芍藥。引起胸痹的主要原因是心陽微
，陰邪上乘
，故陰藥慎用。由此反推
，胸陽不振
，不用白芍，可用赤芍
。里寒過甚的
，如真武湯，方后有一句話
，若下利者去芍藥加干姜2兩
。真武湯本身用于腎陽不足，陽虛水泛引起的水腫
，用陰藥不合適
，要去芍藥加干姜。
芍藥的炮制 仲景對(duì)芍藥未論炮制。現(xiàn)代用炒白芍加水炒
，酒白芍加酒炒
，醋白芍加醋炒。酒白芍藥止中寒腹痛
，醋白芍藥斂血止血
，土炒白芍，健脾止血
?div id="4qifd00" class="flower right">
！端幮郧杏谩罚骸笧a火生用，斂陰炒用
，酒炒和血
，醋炒止血?div id="4qifd00" class="flower right">
！垢爬ǖ煤芎?div id="4qifd00" class="flower right">
。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》生用芍藥，反對(duì)濫加炮制
。
病案舉例 季某某
，女，56歲
。有偏頭痛史多年
，經(jīng)常發(fā)作，尤其是在月經(jīng)期或者疲勞過度時(shí)容易發(fā)作
。近值更年期
，頭痛發(fā)作頻繁，伴潮熱汗出
，煩躁易怒
，心緒不寧，睡眠不佳
，胸悶嘆息
，口干舌燥，大便干結(jié)不爽。來診時(shí)頭痛劇烈，嘔吐2次
，眩暈不支
，診舌質(zhì)微紅，苔薄微膩，脈來微數(shù)。患者平素經(jīng)常服用西藥止痛藥緩解頭痛
，故胃中經(jīng)常不舒。此心火旺、肝陽亢
、陰分虧
。治宜清心火、平肝陽
、滋腎水
、止頭痛。處方：知母12克
，黃連6克
，山梔12克，天麻12克
，赤白芍（各）20克
，珍珠母30克，麥冬12克
，玉竹12克
，柏子仁15克，女貞子15克
，遠(yuǎn)志9克
用醫(yī)案.png)
