？
經(jīng)過重新反復(fù)研讀第20條，對本方證提出如下疑問：漏汗是大汗是小汗
？還是汗不止
？漏汗的機(jī)理？如果是汗后汗出不止
、亡陽應(yīng)該用何方
？桂枝湯為主方是否合適？小便難是小便少還是小便不暢
？是汗后傷津液還是津液不能正常循環(huán)
？四肢微急是缺少津液不能濡潤關(guān)節(jié)還是水濕停滯妨礙伸縮？附子的作用是回陽固表還是溫通逐水？凡有桂枝的方劑中（或者說太陽病中）附子擔(dān)當(dāng)?shù)氖鞘裁唇巧?br>
我通過學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家運(yùn)用本方治療疾病的醫(yī)案
，并結(jié)合自己臨床得失逐漸有了一些認(rèn)識
，略述于下：
第一，漏汗
?div id="d48novz" class="flower left">
！奥弊肿钪饕慕忉屖俏矬w從孔隙透過或滴下，從字意來看漏出的物體應(yīng)該不會是勢急而量大的
，與“如水流漓”有著較大的區(qū)別
，所以“漏汗”不大可能如某些傷寒注家所說出的是的亡陽脫汗，而應(yīng)該是毛孔汗液慢慢滲出而汗出不止
，那么它是怎么形成的呢
？我認(rèn)為是發(fā)汗傷陽，氣化失司導(dǎo)致水濕停滯體表
，復(fù)因腠理疏松遂漏而汗出
，由于陽氣不能恢復(fù)水濕越停越多，所以竟至汗漏而不能止
。從臨床治療汗證的實(shí)際情況來看
，本方治療亡陽脫汗似乎力有不逮，所見亡陽大汗出者多宜使用四逆湯
、參附龍牡湯
、真武湯等回陽救逆，以桂枝湯發(fā)汗之劑為主方治療營衛(wèi)不和的出汗可
，但治療亡陽汗出似乎與臨床不符
。
第二，小便難
。因?yàn)榇蠖鄶?shù)注家認(rèn)為本方證的病機(jī)是亡陽傷津
，所以自然推導(dǎo)出“小便難”是體液大量亡失所致。誠然
，津虧液少會出現(xiàn)小便難
，但考傷寒論中出現(xiàn)“小便難”也有多處，比如195條小便難為中焦虛寒
，水上不下所致
；231條為少陽樞機(jī)不利，水熱互結(jié)所致
。那么本方證中究竟是汗傷津液還是樞機(jī)不利或者是陽虛不化呢
？我認(rèn)為是汗后表陽虛弱，氣化失司導(dǎo)致
。并且要結(jié)合附子的藥征來看
，《
神農(nóng)本草經(jīng)》謂附子：“味辛溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中
，金瘡
，破癥堅(jiān)積聚血瘕，寒濕踒躄拘攣
，腳痛不能行步
。”吉益東洞《藥征》：“主逐水也
；故能治惡寒
、身體四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重
，或不仁
，或厥冷，而旁治腹痛
、失精
、下利?div id="d48novz" class="flower left">
！笨梢钥吹礁阶邮且晃丁皽赝ǘ鹚钡囊?div id="d48novz" class="flower left">
，在臨床上如果真是汗后體液大量亡失的小便難用之非常不合適，由此我認(rèn)為此條的“小便難”是由于發(fā)汗后陽虛表寒
、津凝外漏不能下輸膀胱而導(dǎo)致人體不能建立有效的津液循環(huán)鏈（此即氣化失司）
，所以出現(xiàn)了“漏汗出而小便難”，附子溫壯逐水的功能恰好能刺激修正人體津液鏈的正常循環(huán)
。陳修園認(rèn)為是坎中陽虛不能行水
，必加附子以回腎陽，陽歸則小便自利
。筆者認(rèn)為溫陽則是，逐水尚欠
。
第三
，四肢微急，難以屈伸
。同樣也可以有多方面形成的原因
，不可單純的將本證看為津液不能濡潤關(guān)節(jié)，那樣只能使辨證庸俗化
，氣血凝滯
、陽氣不能溫煦、水濕阻滯都
，邪風(fēng)復(fù)入均可以導(dǎo)致這種情況的出現(xiàn)
，如陳修園認(rèn)為“四肢為諸陽之本，不得陽氣以養(yǎng)之，故微急”
。我認(rèn)為本癥是由于陽氣不宣
、水濕停滯導(dǎo)致，本方被歷代醫(yī)家廣泛的用于治療痹癥
，如《類聚方》
、《方機(jī)》、《建殊錄》
、《續(xù)建殊錄》等載有大量本方或加茯苓
、白術(shù)治療營衛(wèi)不和水濕內(nèi)停之痹證，如若屬于體液明顯虧損即使有陽氣虛衰的一方面也不能應(yīng)用本方治療
，更不要說再加苓
、術(shù)等利尿劑，此理甚明
。
第四
，我們有時(shí)理解經(jīng)文要通過藥征來反復(fù)推求，除了以上所述《本經(jīng)》和《藥征》之外
，《張仲景50味藥證》附子主治脈沉微及痛癥
。附子脈伴隨而來的癥狀：1.精神萎靡，極度疲勞感
，聲音低微
；2.畏寒，四肢冰冷
；3.大便溏薄或泄瀉
；4.浮腫。從黃老師總結(jié)的這些特征可以看到
，附子主治的病癥無論是痹痛還是水腫或是下利泄瀉
，都有有一個(gè)共同點(diǎn)就是陽虛水停，所以可以明確附子是一味“溫通而逐水”的要藥
，所以我推求出第20條是陽氣（表陽）不足
、水濕停滯的病機(jī)。
有的同志會說單味藥物不能說明什么
，因?yàn)橹嗅t(yī)方劑看的是其整體作用
，那么就讓我們來看看附子在整個(gè)桂枝體系中所起的作用，根據(jù)黃煌老師《張仲景50味藥證》中桂枝
、甘草
、附子相配伍主治身體疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利
、惡風(fēng)汗出者
，如第22條桂枝去芍藥加附子湯主治陽氣不振脈促胸滿
，第175條甘草附子湯治療風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩
。其中小便不利一證既是水濕停滯的結(jié)果
，又是內(nèi)飲外濕的成因，第174條桂枝附子湯治療風(fēng)濕相搏
，身體疼煩
，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。如上所見
，附子
、桂枝同用主要用于風(fēng)寒濕侵襲體表者，附子的作用主要是用來溫振陽氣
，逐水治痹
。
總結(jié)：我認(rèn)為本方證為桂枝湯證復(fù)有表寒陽虛，津凝不行而設(shè)
。汗后仍用桂枝湯和營衛(wèi)祛風(fēng)解表
，由于表部機(jī)能衰退（陷入表陰）故取附子一枚溫振陽氣興奮機(jī)能，宣通流暢津液（逐水）使之循環(huán)復(fù)常
。觀歷代醫(yī)案桂枝加附子湯以及相近似的方劑大多用來治療寒濕痹證效果確實(shí)
，而用于陽虛津虧甚至于亡陽脫汗并不多，特別是胡希恕先生的一句話“桂枝加附子湯是少陰病的發(fā)汗劑”
，對我啟發(fā)非常大
，我認(rèn)為該方不僅是少陰的發(fā)汗劑，而且是少陰的逐水劑
。
附子+甘草
(附子, 甘草) 共20個(gè)方劑使用：
茯苓四逆湯,甘草附子湯,桂枝附子湯,桂枝加附子湯,桂枝去芍藥加附子湯,麻黃附子甘草湯,去桂加白術(shù)湯,芍藥甘草附子湯,四逆加人參湯,四逆湯,通脈四逆加豬膽汁湯,通脈四逆湯,通脈四逆湯,附子粳米湯,麻黃附子湯,黃土湯,通脈四逆湯,去桂加白術(shù)湯,桂枝芍藥知母湯,竹葉湯
1.【茯苓四逆湯】：茯苓四兩人參一兩 附子一枚(生用
，去皮，破八片) 甘草二兩(炙) 干姜一兩半
? 1)【辨太陽病脈證并治中】：
? ? 第69條.發(fā)汗
，若下之
，病仍不解，煩躁者
，茯苓四逆湯主之
。
2.【甘草附子湯】：甘草二兩(炙)附子二枚(炮，去皮
，破) 白術(shù)二兩 桂枝四兩(去皮)
? 1)【辨太陽病脈證并治下】：
? ? 第175條.風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩
，掣痛不得屈伸
，近之則痛劇，汗出短氣
，小便不利
，惡風(fēng)不欲去衣
，或身微腫者，甘草附子湯主之
。
? 2)【痙濕暍病脈證治第二】：
? ? 第24條.風(fēng)濕相摶
，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸
，近之則痛劇
，汗出短氣，小便不利
，惡風(fēng)不欲去衣
，或身微腫者，甘草附子湯主之
。
3.【桂枝附子湯】：桂枝四兩(去皮)附子三枚(炮
，去皮，破) 生姜三兩(切) 大棗十二枚(擘) 甘草二兩(炙)
? 1)【辨太陽病脈證并治下】：
? ? 第174條.傷寒八九日
，風(fēng)濕相搏
，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)
，不嘔
、不渴、脈浮虛而澀者
，桂枝附子湯主之
。若其人大便硬，一云臍下心下硬
，小便自利者
，去桂加白術(shù)湯主之。
? 2)【痙濕暍病脈證治第二】：
? ? 第23條.傷寒八九日
，風(fēng)濕相摶
，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)
，不嘔不渴
，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
；若大便堅(jiān)
，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之
。
4.【桂枝加附子湯】：桂枝三兩(去皮)芍藥三兩 甘草三兩(炙) 生姜三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮
，去皮，破八片)
? 1)【辨太陽病脈證并治上】：
? ? 第20條.太陽病
，發(fā)汗
，遂漏不止
，其人惡風(fēng)，小便難
，四肢微急
，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之
。
5.【桂枝去芍藥加附子湯】：桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙) 生姜三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮
，去皮，破八片)
? 1)【辨太陽病脈證并治上】：
? ? 第22條.若微惡寒者
，桂枝去芍藥加附子湯主之
。
6.【麻黃附子甘草湯】：麻黃二兩(去節(jié))甘草二兩(炙) 附子一枚(炮，去皮
，破八片)
? 1)【辨少陰病脈證并治】：
? ? 第302條.少陰病
，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗
。以二三日無證
，故微發(fā)汗也。
7.【去桂加白術(shù)湯】：附子三枚(炮
，去皮
，破)白術(shù)四兩 生姜三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)
? 1)【辨太陽病脈證并治下】：
? ? 第174條.傷寒八九日，風(fēng)濕相搏
，身體疼煩
，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔
、不渴
、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
。若其人大便硬
，一云臍下心下硬，小便自利者
，去桂加白術(shù)湯主之
。
? 2)【辨太陽病脈證并治下】：
? ? 第174條.傷寒八九日，風(fēng)濕相搏
，身體疼煩
，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔
、不渴
、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
。若其人大便硬
，一云臍下心下硬，小便自利者
，去桂加白術(shù)湯主之
。
? 3)【痙濕暍病脈證治第二】：
? ? 第23條.傷寒八九日，風(fēng)濕相摶
，身體疼煩
，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴
，脈浮虛而澀者
，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)
，小便自利者
，去桂加白術(shù)湯主之。
? 4)【痙濕暍病脈證治第二】：
? ? 第23條.傷寒八九日
，風(fēng)濕相摶
，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)
，不嘔不渴
，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
；若大便堅(jiān)
，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之
。
8.【芍藥甘草附子湯】：芍藥甘草(炙)各三兩 附子一枚(炮
，去皮，破八片)
? 1)【辨太陽病脈證并治中】：
? ? 第68條.發(fā)汗病不解
，反惡寒者
，虛故也，芍藥甘草附子湯主之
。
9.【四逆加人參湯】：甘草二兩(炙)附子一枚(生
，去皮，破八片) 干姜一兩半 人參一兩
? 1)【辨霍亂病脈證并治】：
? ? 第385條.惡寒
、脈微而復(fù)利
，利止，亡血也
，四逆加人參湯主之
。
10.【四逆湯】：甘草二兩(炙)干姜一兩半 附子一枚(生用，去皮
，破八片)
? 1)【辨太陽病脈證并治上】：
? ? 第29條.傷寒脈浮
、自汗出
、小便數(shù)、心煩
、微惡寒
、腳攣急，反與桂枝
，欲攻其表
，此誤也。得之便厥
、咽中干
、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之
，以復(fù)其陽
。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之
，其腳即伸
；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯
；若重發(fā)汗
，復(fù)加燒針者，四逆湯主之
。
? 2)【辨太陽病脈證并治中】：
? ? 第91條.傷寒
，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止
，身疼痛者
，急當(dāng)救里；后身疼痛
，清便自調(diào)者
，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯
，救表宜桂枝湯
。
? 3)【辨太陽病脈證并治中】：
? ? 第92條.病發(fā)熱、頭痛
，脈反沉
，若不瘥，身體疼痛
，當(dāng)救其里
，四逆湯方。
? 4)【辨陽明病脈證并治】：
? ? 第225條.脈浮而遲，表熱里寒
，下利清谷者
，四逆湯主之。
? 5)【辨太陰病脈證并治】：
? ? 第277條.自利
、不渴者
，屬太陰，以其臟有寒故也
，當(dāng)溫之。宜服四逆輩
。
? 6)【辨少陰病脈證并治】：
? ? 第323條.少陰病
，脈沉者，急溫之
，宜四逆湯
。
? 7)【辨少陰病脈證并治】：
? ? 第324條.少陰病，飲食入口則吐
；心中溫溫欲吐
，復(fù)不能吐。始得之
，手足寒
、脈弦遲者，此胸中實(shí)
，不可下也
，當(dāng)吐之；若膈上有寒飲
，干嘔者
，不可吐也，當(dāng)溫之
，宜四逆湯
。
? 8)【辨厥陰病脈證并治】：
? ? 第353條.大汗出，熱不去
，內(nèi)拘急
，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者
，四逆湯主之
。
? 9)【辨厥陰病脈證并治】：
? ? 第354條.大汗，若大下利而厥冷者
，四逆湯主之
。
? 10)【辨厥陰病脈證并治】：
? ? 第372條.下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里
，乃攻其表
；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯
。
? 11)【辨厥陰病脈證并治】：
? ? 第377條.嘔而脈弱
，小便復(fù)利，身有微熱
，見厥者
，難治，四逆湯主之
。
? 12)【辨霍亂病脈證并治】：
? ? 第388條.吐利汗出
，發(fā)熱惡寒，四肢拘急
，手足厥冷者
，四逆湯主之。
? 13)【辨霍亂病脈證并治】：
? ? 第389條.既吐且利
，小便復(fù)利而大汗出
，下利清谷，內(nèi)寒外熱
，脈微欲絕者
，四逆湯主之。
? 14)【嘔吐噦下利病脈證治第十七】：
? ? 第14條.嘔而脈弱
案.png)
