本文目錄
1 【大陷胸湯組成】2 【大陷胸湯功效主治】3 【大陷胸湯醫(yī)案】4 【大陷胸湯醫(yī)案分析】
案分析.png)
【大陷胸湯組成】生大黃10g 芒硝（沖）10g 醋甘遂（研沖）1g
【大陷胸湯功效主治】結(jié)胸
。心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱
，或短氣躁煩
，舌上燥而渴
，脈沉緊
，按之有力
。
【大陷胸湯醫(yī)案】沈家灣陳姓孩年十四
，獨生子也
，其母愛逾掌珠，一日忽得病
，邀余出診
。脈洪大，大熱
，口干
，自汗，右足不得伸屈
。病屬陽明
，然口雖渴，終日不欲飲水
，胸部如塞
，按之似痛
，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛
。大便五日未通
。上濕下燥，于此可見
。且太陽之濕內(nèi)入胸膈
，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰
，燥熱焉除
？于是遂書大陷胸湯與之：制甘遂一錢五分，大黃三錢
，芒硝二錢
。返寓后，心殊不安
。蓋以孩提嬌嫩之軀
，而予猛烈銳利之劑，倘體不勝任
，則咎將誰歸
？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞硬而自痛
。其甚者
，或有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”為定例。今此證并未見痞硬
，不過悶極而塞
，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致
。事后追思
，深悔孟浪。至翌日黎明
，即親往詢問
。據(jù)其母曰：服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下
，今已安適矣
。其余諸恙，均各霍然
。乃復(fù)書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治愈胸膈有濕痰
、腸胃有熱結(jié)之證
，上下雙解
，輒收奇效。 （摘自《經(jīng)方實驗錄》）
【大陷胸湯醫(yī)案分析】該患者若僅從“脈洪大
，大熱
，口干，自汗”而言
，倒很像一個較為典型的氣分熱證
。有里實熱的同時見“右足不得伸屈”，卻應(yīng)大大警惕腸癰初起（大致相當于西醫(yī)的急性闌尾炎）
。因另見“口雖渴
，終日不欲飲水”，可能含有痰
、濕
、水、瘀四種因素之一
。又結(jié)合里實熱較甚
，且無狂躁等癥，瘀血化熱不可能
。且見“胸部如塞
，按之似痛”，胸部實邪阻滯無疑
。濕熱郁胸
，最多僅見胸悶而已，故又可排除
。單純水飲夾熱而至渴不欲飲者
，熱不易如此之高，且多伴小便異常
，故又排除
。雖不知案中苔膩否，脈弦
、滑否
，但由此已可推知存在痰熱郁胸的情況?div id="jfovm50" class="index-wrap">！按蟊阄迦瘴赐ā辈⒉慌c此判斷矛盾
，但卻也是腸癰初起的常見癥。本案是分別存在上
、下兩個病機呢
？還是二者本是一體關(guān)聯(lián)的？若分兩個因素考慮
，則痰熱郁胸致“胸部如塞
，按之似痛”正可用小陷胸湯（黃連
、半夏、瓜蔞）
，而腸癰初起則用大黃牡丹湯
，是否可兩方并用（兩個因素看起來都不輕，恐不適于逐個擊破）
？若是上
、下諸癥為一-體關(guān)聯(lián)，同一病機
，又是什么呢
？濕熱致腸癰者常見，痰熱所致者似較罕見
。若是筆者
，必用上兩方并用，先試探治療一兩劑
，并密切觀察
。
曹老考慮上部之痰多一些，認為“太陽之濕內(nèi)入胸膈
，與陽明內(nèi)熱同病”
，決定“攻其濕痰”，用的大陷胸湯原方
。不用小陷胸湯
，可能是曹老原本懷疑似有“懸飲內(nèi)痛”，用大陷胸湯既可用大黃
、芒硝通腑并瀉熱
，又可用甘遂使痰、濕
、飲俱去
。既然搞不清上、下諸癥到底是痰
、是濕或飲
，干脆以毒猛之藥一并去之，不用常規(guī)的祛痰
、滲濕
、化飲藥一一對付了（甘遂有此之力，只是不易控制）
。后又想到與《傷寒論》的原條文情況有所出入
，關(guān)鍵是考慮患者“孩提嬌嫩之軀”，甚為后悔。不料起效與預(yù)定相符
，“燥屎與痰涎先后俱下”
，更且“其余諸恙
，均各霍然”
。通腑、逐痰并用之方
，僅一劑便達到了“上下雙解”的目的
。曹老謹慎之人，仍“復(fù)書一清熱之方以肅余邪”
，防一劑藥難盡全功
。曹老本欲治上為主，恰所用藥物并可治下
。此治使初起之腸癰一劑而散
，實有新意與啟發(fā)，可作為大黃牡丹湯的備選方法
，只不過比大黃牡丹湯更難把握一些
，更危險一些。藝高者或可用之以收速效
，萬一不測亦有能力挽回
。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
相關(guān)文章：
大陷胸湯方歌方解，大陷胸湯原文解析
大陷胸湯組成
，方歌
，臨床運用醫(yī)案
大陷胸湯的功用主治
大黃的功效與作用
……
(2) 利膽作用。麻醉犬十二指腸給大黃煎劑
，可使膽汁分泌增加
，降低奧狄括約肌張力。麻醉大鼠十二指腸給大黃煎劑或水醇浸提制 劑
，30分鐘內(nèi)膽汁
、胰液分泌量均增加，而胰淀粉酶活性則降低
，大黃不僅促進膽汁分泌
，并使膽紅素和膽汁酸含量增加。人服用大黃 煎劑15g
，膽囊明顯增大 (B超測量)
。與動物實驗結(jié)果相符。
(3) 保肝作用
。大黃對實驗性肝損傷有明顯的保護作用
。用四氯化碳致小鼠肝損傷，SGPT升高達616.0U/100ml，正常對照組為289U /100ml
，經(jīng)大黃治療后
，可使SGPT降至325.3U/100ml，肝細胞壞死程度
、變性也比對照組輕
。進一步研究發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著逆轉(zhuǎn)四氯 化碳引起的肝組織脂肪浸潤及纖維化
，微粒體腫脹
，嵴明顯下降，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)破壞核糖體脫落
。此外
，還可恢復(fù)四氯化碳引起的單胺氧 化酶及琥珀酸脫氫酶活性減弱。表明大黃對四氯化碳引起的肝損傷確有預(yù)防和治療作用
。體外實驗證明
，大黃煎劑對乙肝抗原 (HBsAg) 有明顯的抑制作用，除去鞣質(zhì)后作用減弱或消失
，同時也證明大黃中意醌類和大黃素對HBsAg并無抑制作用
。
(4) 抗胃和十二指腸潰瘍。采用大鼠應(yīng)激性及幽門結(jié)扎法兩種實驗性胃潰瘍模型觀察到
，給予生大黃
、酒燉大黃和大黃炭等藥物均能 預(yù)防和治療應(yīng)激性胃潰瘍出血。明顯縮小出血面積和減少出血灶數(shù)量
，作用類同西咪替丁
，對幽門結(jié)扎胃潰瘍大鼠灌服生大黃粉懸液， 可使?jié)兠娣e縮小
，并能降低胃液量
，胃液游離酸及胃蛋白酶活性，但酒燉大黃無此作用
。采用乙醇造成的胃粘膜損傷模型實驗表明
， 大黃煎劑1g/kg、0.5g/kg和0.25g/kg都有明顯保護胃粘膜的作用
，還有提高胃壁前列腺素E2 (PGE2) 的含量
，防止乙醇對胃粘膜的損 傷作用。
(5) 對腸管平滑肌的作用
。電生理研究表明:大黃對結(jié)腸的電活動有明顯的興奮作用
，特點為群集性放電，峰電頻率明顯增快
，幅度明 顯增高
，收縮活動增強
，阿托品可阻斷大黃對結(jié)腸的興奮作用。阻止結(jié)腸內(nèi)水分吸收
，加快結(jié)腸內(nèi)溶物的排出而發(fā)揮其瀉下作用
。提示 大黃瀉下作用是通過腸管中M受體而發(fā)揮效應(yīng)。
對病原微生物的作用 。
(1) 抗菌
。大黃的抗菌譜廣，敏感細菌有葡萄球菌 (白色
、檸檬色
、金黃色)
、溶血性鏈球菌 (甲
、乙) 、草 分枝桿菌
、枯草桿菌
、痢疾桿菌、肺炎鏈球菌
、大腸桿菌
、傷寒和副傷寒桿菌、人型結(jié)核桿菌
、淋病雙球菌
、包皮垢球菌、炭疽桿菌
， 尤以葡萄球菌
、淋病雙球菌最敏感。抑菌有效成分中以大黃酸
、大黃素和蘆薈大黃素抗菌作用最強
。大黃對腸內(nèi)厭氧菌脆弱擬桿菌有抑 制作用，該菌可將復(fù)合型膽汁酸分解為游離型膽汁酸
，增強了對粘膜的刺激性而導(dǎo)致膽囊炎
。抗菌作用機制主要是對細菌細胞核酸和蛋 白質(zhì)合成以及糖代謝的抑制作用
。
(2) 抗真菌
。大黃煎劑及水、醇
、醚提取物在體外對一些致病真菌有抑制作用
。對許蘭黃癬菌及蒙古變種、同心性毛癬菌
、紅色表皮癬 菌
、堇色毛癬菌、鐵銹色小孢子癬菌、大小孢子癬菌
、絮狀表皮癬菌
、趾間毛癬菌等均有較高的敏感性。稀醇浸出液作用較水或醚浸出 液強
。
(3) 抗病毒
。大黃煎劑對流感病毒有較強的抑制作用。通過雞胚半體內(nèi)篩選法測定最小有效量為每胚5mg
。此外對溶組織阿米巴原蟲
、 人毛滴蟲、陰道滴蟲等均有一定的抑制作用
。
抗腫瘤作用。
腹腔注射大黃酸、大黃素對小鼠黑色素瘤有較強抑制作用
，大黃酸對艾氏腹水癌也有抑制作用
，對肉瘤S180和艾氏癌 皮下型無明顯作用，大黃素對乳腺癌也有抑制作用
，其作用機制主要是抑制癌細胞的氧化和脫氫
。大黃酸對癌細胞的酵解也有抑制作用。
抗炎作用。
大黃對多種動物實驗性炎癥有明顯的抑制作用
。給小鼠灌胃大黃煎劑能顯著抑制巴豆油致小鼠耳郭急性滲出性炎癥。同 時對大鼠甲醛性
、蛋清性足蹠腫脹
、小鼠和大鼠的棉球肉芽腫增生，均有抑制作用
。但酒燉大黃和大黃炭的作用較弱
，可能是由於酒燉 使有效成分流失而大黃炭使有效成分破壞之故。大黃抗炎作用可能是使花生四烯酸代謝途徑內(nèi)環(huán)氧化酶通道受阻
，增加羥基花生四烯酸 的生成
，而活躍脂化酶通路，達到抗炎作用
。實驗研究表明
，大黃抗炎作用不是通過垂體—腎上腺素系統(tǒng)，因為切除腎上腺并不影響其 抗炎作用
，相反抗炎的同時
，并不降低腎上腺中抗壞血酸的含量，而且大黃煎劑不能延長切除腎上腺的未成年大鼠的生存時間和對抗切 除一側(cè)腎上腺后致對側(cè)腎上腺代償性肥大
。故大黃無腎上腺皮質(zhì)激素樣作用
。
對微循環(huán)的影響。
給小鼠灌胃大黃醇提取物后，耳郭微循環(huán) (動脈和靜脈管徑) 無明顯影響
，但可使血流速度變慢
，有顆粒狀紅細 胞聚積體出現(xiàn)，以微靜脈內(nèi)最明顯
；局部滴注不能改變腎上腺素引起的腸系膜微血管的收縮
，對胃壁微動脈和微靜脈亦無明顯擴張作 用，出現(xiàn)較明顯的粒絮流
，尤以微靜脈為甚
。大黃對微循環(huán)的影響主要是血流速度變慢，紅細胞聚集
，局部血液粘滯性升高而局部血管 不擴張
，因而局部止血過程加強。
止血作用。
大黃用於止血
，已有悠久的歷史，尤其近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃治療消化道出血療效確切
。各種動物實驗均證明大黃可明顯縮 短出血和凝血時間，其止血有效成分是大黃酚
、大黃素甲醚
、α-兒茶精和沒食子酸等。它們降低血管的通透性
，改善脆性
，興奮胃腸道 的局部血管，抑制胃蛋白酶的活性
，顯著增加纖維蛋白原活性
，降低抗凝血因子Ⅲ的活性，升高α2巨球蛋白含量
，競爭性地抑制纖溶酶 和纖溶酶原活化素哎活力
。沒食子酸尚可降低纖溶活性。此外
，還可增杖血小板的粘附性和聚集能力
，使出血和凝血時間明顯縮短。
降脂作用。
對於實驗性高膽固醇血癥
，大黃醇或水提取物可明顯降低血清總膽固醇，石油醚提取物則無效
。
利尿作用。
家兔灌服大黃素
、大黃酸30mg/kg，2—4小時后
，尿量
、排鈉和排鉀量達最高峰，比對照經(jīng)明顯增多
。蘆薈大黃素和大 黃酚的作用較弱
。大貴素、大黃酸和蘆薈大黃素對免腎髓質(zhì)Na＋
、K+-ATP酶有較強的競爭性抑制作用
。
對尿素氮的影響。
大鼠喂食含0.75%腺哼Ⅲ飼料造成慢性腎功能不全模型
，腹腔注射雅黃水提取物的生理鹽水溶液可明顯降低血尿 素氮和肌酐量
，說明大黃對氮質(zhì)血癥有良好效果。其作用機制一方面大黃可使腸道吸收的氨基氮減少
，另一方面大黃可抑制體蛋白的分 解
，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。用二氯化汞皮下注射造成豚鼠急性中毒性腎炎模型
，灌服大黃水浸劑可使尿素氮降低
。
大黃的藥用價值
積滯便秘。本品有較強的瀉下作用
，能蕩滌腸胃
，推陳致新，為治療積滯便秘之要藥
。又因其苦寒沉降
，善能泄熱，故實熱便秘尤為適宜
。常與芒硝
、厚樸、枳實配伍
，以增強瀉下攻積之力
，為急下之劑，用治陽明腑實證
，如大承氣湯（《傷寒論》）
；若大黃用量較輕，與麻仁
、杏仁
、蜂蜜等潤腸藥同用，則瀉下力緩和
，方如麻子仁丸（《傷寒論》）
。若里實熱結(jié)而正氣虛者
，當與補虛藥配伍，以攻補兼施
，標本并顧
。如熱結(jié)而氣血不足者，配人參
、當歸等藥
，方如黃龍湯（《傷寒六書》）；如熱結(jié)津傷者
，配麥冬
、生地、玄參等
，方如增液承氣湯（《溫病條辨》）
；若脾陽不足，冷積便秘
，須與附子
、干姜等配伍，如溫脾湯（《千金方》）
。
血熱吐衄
，目赤咽腫。本品苦降
，能使上炎之火下泄
，又具清熱瀉火，涼血止血之功
。常與黃連、黃芩同用
，治血熱妄行之吐血
、衄血、咯血
，如瀉心湯（《金匱要略》）?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)代臨床單用大黃粉治療上消化道出血，有較好療效
。若與黃芩
、梔子等藥同用，還可治火邪上炎所致的目赤
、咽喉腫痛
、牙齦腫痛等證，如涼膈散（《和劑局方》）
。
熱毒瘡瘍
，燒燙傷
。本品內(nèi)服外用均可。內(nèi)服能清熱解毒
，并借其瀉下通便作用
，使熱毒下泄。治熱毒癰腫疔瘡
，常與金銀花
、蒲公英、連翹等同用
；治療腸癰腹痛
，可與牡丹皮、桃仁
、芒硝等同用
，如大黃牡丹湯（《金匱要略》）。本品外用能瀉火解毒
，涼血消腫
，治熱毒癰腫疔癤，如用治乳癰
，可與粉草共研末
，酒熬成膏的金黃散（《婦人大全良方》）；用治口瘡糜爛
，多與枯礬等份為末擦患處（《圣惠方》）
。治燒燙傷，可單用粉
，或配地榆粉
，用麻油調(diào)敷患處。
瘀血證
。本品有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用
，其既可下瘀血，又清瘀熱
，為治療瘀血證的常用藥物
。治婦女產(chǎn)后瘀阻腹痛、惡露不盡者
，常與桃仁
、土鱉蟲等同用，如下瘀血湯（《金匱要略》）
；治婦女瘀血經(jīng)閉
，可與桃核、桂枝等配伍
，如桃核承氣湯（《傷寒論》）
；治跌打損傷
，瘀血腫痛，常與當歸
、紅花
、穿山甲等同用，如復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）
。
濕熱痢疾
、黃疸、淋證
。本品具有瀉下通便
，導(dǎo)濕熱外出之功，故可用治濕熱蘊結(jié)之證
。如治腸道濕熱積滯的痢疾
，單用一味大黃即可見效（《素問病機氣宜保命集》），或與黃連
、黃芩
、白芍等同用；治濕熱黃疸
，常配茵陳
、梔子，如茵陳蒿湯（《傷寒論》）
；治濕熱淋證者
，常配木通、車前子
、梔子等
，如八正散（《和劑局方》）。
此外
，大黃可“破痰實”
，通臟腑，降濕濁
，用于老痰壅塞，喘逆不得平臥
，大便秘結(jié)者
，如礞石滾痰丸（《養(yǎng)生主論》）。
（一） 配伍應(yīng)用
配芒硝
，芒硝咸寒
，軟堅潤燥，而瀉下通便
。二者相須為用
，攻下之力增強
。如《本草崇原》“與芒硝同用，所以承在上之火熱
，而調(diào)其腸胃
，使之下泄也?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
配枳實
，一苦寒，一辛寒
，二藥相伍
，瀉下行氣并舉，相得益彰
。瀉下輔助行氣
，行氣輔助瀉下，如《醫(yī)方集解》載：“去實熱用大黃
，無枳實不通
。”
配厚樸
，厚樸辛苦溫
，辛能行氣，苦能泄實滿
，溫能化濕
，合用可行氣寬中，疏導(dǎo)腸胃
，使中焦得舒
，胃腸得暢，瀉實除滿
。
配附子
，取附子辛熱溫里扶陽，二藥相伍
，大黃走泄
，附子取其散寒，可溫下寒實積滯
。
配肉桂
，肉桂辛熱，益火消陰
，散寒止痛
，溫補腎陽，兩藥合用，寒熱相濟
，性歸和平
，扶陽通便。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“平肝之藥以桂為最要
，肝屬木
，木得桂則枯也，而單用之則失之熱
，降胃止血之藥
，以大黃為要，胃氣不上逆血既不逆行也
。而單用之又失之于寒
，二藥并用，寒熱相濟
，性歸和平
，降胃平肝兼故無遺?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
配廑蟲
，廑蟲成寒，破堅逐瘀
，療傷止痛
，破死血，二藥相伍
，取“通以去閉
，蟲以動其瘀”之效。大黃廑蟲伍用
，出自《金匱要略》大黃廑蟲丸
。
配生地，生地甘寒
，主清主潤
，涼血生津，二藥相伍為用
，可治于心胃火熾
，氣火升騰，挾血上逆之吐衄
?div id="d48novz" class="flower left">
？墒栈鸾笛獙幹В性鏊兄壑?div id="d48novz" class="flower left">
。
配甘草，甘草甘平，和補中焦
，調(diào)和藥性
，二藥合用，可壯其功而杜其弊
?div id="d48novz" class="flower left">
！锻跏厢t(yī)存》：“大黃與甘草同用能利小便?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
配丹皮
，丹皮辛苦微寒，入血分
，有清熱涼血
，活血散瘀之功。相使配對
，辛以行之
，苦以降之，相輔相成
，有通降下行
，瀉火散瘀之效。
配桃仁
，桃仁苦甘而平
，性柔潤，本血分之品
，最善破血行瘀
，又可潤燥滑腸。二藥配伍
，剛?cè)嵯嘁?div id="jfovm50" class="index-wrap">，大黃專入血分，破血積
，下瘀熱
，桃仁得大黃，專長氣分
，潤腸燥
，通積滯。用治產(chǎn)后腰痛
，太陽
、陽明蓄血證，痛閉經(jīng)經(jīng)等
。
配赤芍
，赤芍色赤
，能入營分，通利血脈
，祛瘀之功頗佳
。二者相使，大黃得赤芍直入血分
，而破血中之滯
，赤芍得大黃則祛瘀力宏，共奏瀉熱逐瘀
，和營止痛之功
。如《千金方》神明度命丸，即取二藥
，主治“久病
，腹內(nèi)積聚，大小便不通
，氣上抱心
，腹中脹滿，逆害飲食”之證
。
（二）方劑制劑
大承氣湯(《傷寒論》)：本品
、厚樸、枳實
、芒硝
。主治，陰明熱結(jié)
，痞滿燥實之重證
。
小承氣湯(《傷寒論》) ：本品、厚樸
、枳實
。主治陽明熱結(jié)輕證。痞滿實而不燥者
