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首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 經(jīng)方與應(yīng)用

大黃附子湯的功效與作用,大黃附子湯醫(yī)案

道醫(yī) 2023-06-25 00:10:59

本文目錄

1 【大黃附子湯組成】2 【大黃附子湯主治】3 【大黃附子湯醫(yī)案】4 【醫(yī)案分析】5 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述5.1 主證病機(jī)分析5.2 功用5.3 方解5.4 用量5.5 運(yùn)用5.5.1 辨證要點(diǎn)5.5.2 使用注意5.5.3 隨證加減

【大黃附子湯組成】生大黃(后)9g? 制附片(先)9g? 細(xì)辛(先)3g

【大黃附子湯主治】寒積里實(shí)證

。腹痛便秘,脅下偏痛
,發(fā)熱
,手足不溫
,舌苔白膩,脈弦緊

【大黃附子湯醫(yī)案】李某

,67歲,農(nóng)民
。入院前12小時(shí)突然劇烈陣發(fā)性腹痛
,由臍周延及右下腹部,痛時(shí)轉(zhuǎn)側(cè)不安伴汗出
,嘔吐多次
,腹部脹滿。無排氣及排便
,腸鳴音微弱
。腹部平片顯示:上腹部有充氣脹大之腸管,并有明顯液平面
。診斷為“腸梗阻”
。給予靜脈補(bǔ)液加抗生素等保守療法,并投大承氣湯1劑
,服藥后除腸鳴音增強(qiáng)外
,余證未減,腹脹腹痛反更加劇烈
,患者痛苦
,坐臥不安,呻吟不已
。邀余會(huì)診
,癥見患者面色灰白,腹脹如鼓
,喜溫喜按
,按則痛緩,尿黃
,便秘不出
,舌紅苔黃,脈沉緊
。證屬脾陽(yáng)不振
,寒滯冷積,患者年高體弱
,其證為寒
,西醫(yī)保守療法與大承氣湯,使其陰寒更甚
。中醫(yī)診為“腹痛
,關(guān)格”
,此時(shí)治當(dāng)溫健脾陽(yáng),攻逐冷積
。予大黃10g(后下)
,制附子12g,萊菔子30g
,大腹皮20g
,急煎口服,并配合針刺雙側(cè)足三里
,留針2小時(shí)
,每隔10分鐘提插捻轉(zhuǎn)1次。盡劑后得矢氣
、排便
,腹脹頓減,效不更方
,又2劑
。諸證悉除,調(diào)養(yǎng)出院
。 (摘自《陜西中 醫(yī)》

【醫(yī)案分析】患者初時(shí)確診為腸梗阻

,“腹部脹滿,無排氣及排便
,腸鳴音微弱”
,在中醫(yī)中也是非常嚴(yán)重的腑實(shí)證。如此急重
,虛秘不太可能,多是實(shí)證
、或以實(shí)為主
。實(shí)證便秘?zé)o非寒、熱
、蛔蟲梗阻三種
。大承氣湯善治腸梗阻,可明顯增強(qiáng)大腸蠕動(dòng)
,幫助排便
。前醫(yī)未及細(xì)辨,便投一劑
,恐是純以西醫(yī)藥理思維開出此方
。腸蠕動(dòng)果然增強(qiáng),然而“腹脹腹痛反更加劇烈”
。是病重藥輕
,還是方向有誤
?病危之時(shí),心無把握
,邀他醫(yī)會(huì)診
,可取。會(huì)診見“面色灰白......喜溫喜按
,按則痛緩......脈沉緊”
,作者判斷是“脾陽(yáng)不振,寒滯冷積”之證
,即虛
、實(shí)寒相兼的腑實(shí)證。另外
,若確又有“喜按
,按則痛緩”,倒真可肯定虛的因素明顯
,只是如此急重的腑實(shí)證有這種表現(xiàn)確屬罕見

最具迷惑性的是,患者還有“尿黃....舌紅苔黃”

,是里實(shí)熱的特征
。初學(xué)《金匱》時(shí),觀條文“脅下偏痛
,發(fā)熱
,其脈緊弦,此寒也
,以溫藥下之
,宜大黃附子湯”,對(duì)寒積為何伴發(fā)熱甚為存疑
。后漸接觸數(shù)案寒積重證
,多有伴發(fā)低熱,且僅以大黃附子湯
,并不寒熱并治
,效果甚速。始信仲景之如實(shí)記載
,亦迫使我思考:是寒實(shí)郁而生熱所致
?既然實(shí)寒積滯已能確診,又存在寒實(shí)郁熱的可能
,應(yīng)該可以按寒積來治了
。至于虛的因素,目前看不出來是當(dāng)務(wù)之急。若出現(xiàn)了尺脈微
、虛汗大作
、心慌頭暈,倒應(yīng)先救其虛
。故可本著急則治標(biāo)和先治新病和實(shí)證的原則
,先予溫下,作者正是以作為實(shí)寒積滯代表方的大黃附子湯為基礎(chǔ)
,考慮到脹甚
,加除脹效佳的萊菔子、大腹皮
,并針刺足三里(估計(jì)是考慮到現(xiàn)代研究成果
,針刺足三里可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律,并能提高多種消化酶的活力
,增進(jìn)食欲
,幫助消化)。結(jié)果一劑效宏
,兩劑病除
。可不可能是足三里起的效呢
?足三里也算是急救穴之一
,用于急救時(shí)最多讓人蘇醒,若用于加強(qiáng)腸蠕動(dòng)最多作為輔助
,若作為長(zhǎng)期逐漸地改善增強(qiáng)胃腸功能還差不多
,對(duì)于腑實(shí)急證恐難起主要作用。其他類似病案并不配用此法
,效果亦佳
,可為一證。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大黃附子湯的論述大黃附子湯?(《金匱要略》)

大黃附子湯屬二類方

。主要掌握它證候形成特點(diǎn)
,和它的用藥特點(diǎn)。二類方它不像一類方
,是全面掌握的。

主證病機(jī)分析

寒積里實(shí)證

寒邪積滯

,阻于腸道─腹痛便秘
。寒滯厥陰─脅下偏痛寒凝氣滯─發(fā)熱,手足厥冷寒實(shí)左證─苔白膩
,脈弦緊
。從主治證的病機(jī)特點(diǎn)來看,寒積里實(shí)證,對(duì)這個(gè)證的認(rèn)識(shí)
,歷來討論的比較多
,有幾個(gè)疑點(diǎn),首先一個(gè)
,這個(gè)寒是哪里來的
?以往有些提法比較模糊,既提它陽(yáng)氣不足
,又提它寒邪入里
。寒邪入里有外寒的味道。陽(yáng)氣不足
,有內(nèi)寒產(chǎn)生的意思
。如果說是虛寒證為基礎(chǔ)這個(gè)寒,然后寒性收引凝滯
,導(dǎo)致寒實(shí)或者冷積
,郁滯再當(dāng)然以腸道為主,那這就不是純的一個(gè)寒積里實(shí)
,治療上就應(yīng)該溫補(bǔ)結(jié)合
。而大黃附子湯,它寒邪積滯,阻于腸道,而且都認(rèn)為寒邪入里
,治法上體現(xiàn)的是散寒
。從古到今很多方書,提到它都是溫散
,而且正氣基本不虛,它沒有配補(bǔ)益藥。所以說應(yīng)該說這方
,是寒積里實(shí),是實(shí)證為主
。那有這個(gè)寒邪
,即使是外來直中的寒邪,傷不傷陽(yáng)呢
?不同程度會(huì)有傷損陽(yáng)氣
,但在這里不是主要的,不是個(gè)很突出的
。所以從主治證候分析來說
,病位是寒邪積阻于腸道,寒性收引凝滯
,導(dǎo)致腹痛
。而且寒邪收引
,腑氣不通,可以腹痛便秘

至于這個(gè)寒滯厥陰

,歷來有兩種看法,它反應(yīng)出脅下偏痛
。有的人說這個(gè)脅下偏痛的偏是寫錯(cuò)了
。應(yīng)該是脅下滿痛。是錯(cuò)簡(jiǎn)了
。有些醫(yī)家有這個(gè)認(rèn)識(shí)
。有些醫(yī)家根據(jù)脅下厥陰經(jīng)所經(jīng)過的地方,是寒邪直中厥陰所導(dǎo)致
,厥陰經(jīng)有寒
,所以脅下偏痛。但是有一部分醫(yī)家
,這個(gè)比例相當(dāng)多
,就是說病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應(yīng)該是脅腹?jié)M痛
。還是寒邪凝滯造成的
。由于腹痛影響到脅,是這樣認(rèn)識(shí)的

至于發(fā)熱

,歷來也有兩種看法,有一類認(rèn)為這個(gè)發(fā)熱
,他不是有手足逆冷
,手足厥冷嗎?是有發(fā)熱
,又有逆冷
,外來寒邪侵犯造成的。所以用細(xì)辛
,一來以發(fā)散
,但是多數(shù)認(rèn)為是陽(yáng)氣被郁,體內(nèi)陽(yáng)氣被寒邪郁而
,入里之寒
,郁而化熱。有發(fā)熱

寒實(shí)證的舌像脈像

,苔白膩,脈弦緊
。都是一種實(shí)證的表現(xiàn)
。所以大黃附子湯證是寒積里實(shí)證。我看法是腑氣不通
,寒相突出
,寒性收引凝滯,腹痛便秘這一派偏寒像
,虛證不明顯
。多數(shù)是寒邪直中,造成傷及胃腸為主
。也包括我們前面所講
,像常用類,偏寒證
,正氣不虛的
。大黃附子湯證,也常出現(xiàn)
。也包括像用于腸梗阻之類的
,這類大便不通的偏于寒證的,正氣不虛的這類
。這個(gè)方也可以做為基礎(chǔ)方
。因?yàn)楫?dāng)年在這方面的研究當(dāng)中,溫脾湯也好
,大黃附子湯也好
,都做為基礎(chǔ)方在使用了。

另外

,正氣比較壯實(shí)的
,過食生冷導(dǎo)致胃腸寒積,正氣不虛
,也屬于這一類寒積里實(shí)證
,這是做于一個(gè)成因來說,所以從治法來講
,里寒要溫里
,要散寒,溫散的結(jié)合
,同時(shí)通便止痛
,所以以往對(duì)這個(gè)證候的分析,一個(gè)是寒哪里來
,里寒證形成是兩個(gè)大的方面
。(1)陽(yáng)虛寒從中生。(2)外來寒邪直中
。外來寒邪直中可以由氣候因素
,可以由飲食因素的
,飲食生冷這些。從這個(gè)看
,過去有的提到陽(yáng)氣不足
,你既然感受寒邪,直中也好
,過食生冷也好
,也可以導(dǎo)致陽(yáng)氣受傷。但是做為整個(gè)證候成因
,和它的病機(jī)特點(diǎn)來說
,還是實(shí)證為主的。

功用

溫里散寒

方解

附子大黃細(xì)辛君臣所以從這個(gè)方里的用藥
,大黃附子聯(lián)合做君,溫里祛寒和瀉下通腑相結(jié)合
,這里附子
、大黃相配,一般來講
,附子量大于大黃
,使全方體現(xiàn)出以溫為主,溫下結(jié)合的基本結(jié)構(gòu)
。大黃在這里也是一種去性取用的方法
。所以從仲景這樣用了這個(gè)基本結(jié)構(gòu),到后來的《千金方》上的三個(gè)溫脾湯
,和后世溫下方法都模仿這樣的一個(gè)結(jié)構(gòu)
。細(xì)辛在這里既能助附子祛寒,它既能祛里寒
,也能散表寒
。所以體現(xiàn)出整個(gè)方溫里散寒的特點(diǎn)。

用量

它的用量特點(diǎn)
,附子用量是仲景用附子量最大的
。因?yàn)樗痛簏S同用。所以用量要較大
。在像麻黃附子細(xì)辛湯里
,這三個(gè)藥都是溫性的,附子用量就不會(huì)這樣大
,這方里由于與大黃同用
,所以一般要求附子量大于大黃。那樣附子就用到三枚
,是仲景方里附子用量可以說最大的
。另一特點(diǎn)是去性取用

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)腹痛便秘,手足逆冷
。這個(gè)手足逆冷
,歷來的解釋就是陽(yáng)氣被郁以后,不能布達(dá)四肢
,寒邪郁遏陽(yáng)氣不布達(dá)四肢,它和陽(yáng)虛寒從中來的手足逆冷不同
。這是辨證要點(diǎn)

使用注意大黃用量一般不超過附子。這是體現(xiàn)溫下和溫散結(jié)合的一個(gè)方劑

隨證加減它是一種寒實(shí)證

。不管是過食生冷引起,外寒直中引起
,都是寒實(shí)證
。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重
,寒像明顯加肉桂
。桂、附聯(lián)合
,祛里寒力量更強(qiáng)

如果結(jié)合有體虛情況,加黨參

、當(dāng)歸溫補(bǔ)結(jié)合
。說明它典型的這個(gè)證,本身沒有虛像或者虛像不明顯
。如果寒積阻滯氣機(jī)脹痛
,這也是常見的,所以加厚樸
、木香
,行氣除滿止痛。如果積滯比較輕
,那當(dāng)然反映在疼痛不明顯或較輕
,脹滿也不顯著,或者體質(zhì)較虛
,可以大黃來減緩它的功下能力
,或者用制大黃,或者是適當(dāng)考慮在用量上調(diào)整
,這是這個(gè)方的隨證加減情況

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