案1 湯姓發(fā)熱鼻塞案
湯左
，二月十八日。發(fā)熱
，有汗
，惡風
，頭痛
，鼻塞，脈浮而緩
。
案解析.png)
太陽中風，桂枝湯主之
。
川桂枝三錢 生白芍三錢 生甘草錢半 生姜三片 紅棗六枚
【獨立全解】
該患者的主癥是“發(fā)熱
、汗出
、惡風
、頭痛、鼻塞
、脈浮而緩”，只要是學過《傷寒論》的人
，幾乎都能看出來這是太陽中風表虛證
，也就是桂枝湯證。但患者的主癥是經過作者加工過的
，真要是讀者自己采集病史
，可能會有別的可能
，因為每個人的關注點及辨證角度是不一樣的
。
其實
，現(xiàn)在臨床上見到“發(fā)熱
、汗出、惡風
、頭痛、鼻塞
、脈浮而緩”也并不一定都是桂枝湯證
，還必須整體上辨析患者的其他癥狀
。
若患者有口干或口干渴
，辨證為太陽陽明合病，可以用桂枝湯加生石膏或桂枝二越婢一湯
，《傷寒論》第27條：“太陽病
，發(fā)熱惡寒，熱多寒少
。脈微弱者
，此無陽也，不可發(fā)汗
，宜桂枝二越婢一湯
。”《傷寒論》條文中桂枝二越婢一湯的脈象為脈微弱
，是由于津液虧虛所致
，又加之表不解，亦可表現(xiàn)為脈浮弱
，與桂枝湯的脈浮緩極相似
，這時就需要根據臨床癥狀進行鑒別，即前者是太陽陽明合病
，而后者是單純的太陽病
。
若患者伴有咽痛、口苦
，則應辨證為太陽少陽合病
，可以用柴胡桂枝湯。
上條若再伴有口干渴
，則應辨為太陽少陽陽明合病，可以用小柴胡湯合桂枝湯
、白虎湯或用小柴胡湯合大青龍湯
。
或許有人會問：假如合并有少陽病
，脈應該是弦的
，不應該是浮緩脈
。中醫(yī)的辨證是非常靈活的
，特別在臨床上沒有絕對“一一對應”的辨證。少陽病的主脈是弦脈
，但不是所有的少陽病都可以見到弦脈，也不是所有的弦脈都是少陽病
，還需要根據患者整體狀況綜合辨證
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！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開
，邪氣因入
，與正氣相搏
，結于脅下
。正邪分爭，往來寒熱
，休作有時，嘿嘿不欲飲食
，臟腑相連
，其痛必下
，邪高痛下
，故使嘔也，小柴胡湯主之
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！碧柌〕跗冢皻馀c正氣交爭于骨肉
，即太陽病在表的一般病理過程。若血弱氣盡
，精氣已不足拒邪于外
，則退而衛(wèi)于內
，導致體表腠理遂不密守而開
，邪乃乘虛而入于半表半里，與正氣相搏結于脅下
，就轉變?yōu)樯訇柌×恕Ｑ?div id="jfovm50" class="index-wrap">、氣盡
、精氣不足可以表現(xiàn)為緩脈
，加之外感表證不解
，亦可表現(xiàn)為浮脈，因此太陽少陽合病的脈象可以表現(xiàn)為浮緩脈
。因此，臨床上浮緩脈絕對不能單純對等于太陽表虛之桂枝湯證
。
對于這個醫(yī)案
，很多人會認為很簡單
，心想假如我在臨床上見到“發(fā)熱
、汗出、惡風
、頭痛、鼻塞
、脈浮而緩”
，單用桂枝湯就能治好病
，其實不然
。我們恰恰忽略了作者辨證的整體過程
，而這些過程有時作者并沒有完整地表達出來
。該案中作者能單用桂枝湯
，是在潛意識里面已經排除了其他癥狀后
，結合患者整體情況綜合辨證為單純的太陽病才有效的
。這里特別注意的是，作者排除了其他癥狀
，包括很細微的一些癥狀，這些癥狀有時恰恰是很關鍵的癥
，比如：口干渴
、咽痛
、口苦等
，有時忽略其中的某一個癥，會出現(xiàn)單用桂枝湯可能有小效
，也可能絲毫無效，還有不但沒效還會加重病情的情況
。
“經方之難精
，由來尚矣
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！庇媒浄皆谂R床上取效更是難上加難。筆者在臨床上體會到缺乏整體觀念
、顧此失彼是其原因之一。
【舉一反三】
筆者曾治療一感冒患者
，徐某，女
，23歲，學生
。初診日期：2007年1月20日
。
主訴：低熱8天
。
患者8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱
、惡寒等癥狀。就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對癥治療后
，熱勢減退，呈低熱狀態(tài)
，晨起干嘔明顯
，伴有咽痛
、口干渴
、飲水較多
。他醫(yī)予小柴胡顆粒治療5天后無效
。請余診治?div id="m50uktp" class="box-center"> ？滔掳Y：低熱，自測體溫37.6℃
，乏力
，口干渴欲飲
，咽痛
，咳黃痰，晨起刷牙時干嘔明顯
，無惡寒，口苦
，二便調
，食納不佳
，眠可
，舌質淡紅苔薄白脈弦細
。
該患者是外感發(fā)熱，由于誤治而出現(xiàn)低熱不退
。其最主要的癥狀之一就是晨起干嘔、口干明顯
。干嘔是小柴胡湯四證之一
，《傷寒論》第10條：“傷寒，中風
，有柴胡證
，但見一證便是，不必悉具
。”見“干嘔”這一證便可給予小柴胡湯
，但仍然要結合患者的整體情況而用藥?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颊哂捎凇把鯕獗M腠理開”
，外感病邪不解，傳入半表半里
，而出現(xiàn)干嘔、乏力
、咽痛
、納呆
、低熱不退
。患者咽痛
、口干渴欲飲、偶咳黃痰
，是邪陷里證之陽明病
。
臨床上常見的半表半里實熱證的少陽病
，既可由表證傳來
，也可由里實熱之陽明病“助燃愈盛”。假如不從根源上“釜底抽薪”治療里實熱之陽明病
，半表半里實熱之少陽病就不能從根本上解決。
綜上所述
，該患者六經辨證為少陽陽明合病，其方證為小柴胡湯加生石膏
、桔梗
、生薏仁。
方中還加用桔梗
，取桔梗湯之意，祛痰排膿
、化痰止咳
。生薏仁，亦有祛痰排膿之功
。筆者治療兼有咽痛、咳嗽的少陽病
，常在柴胡劑的基礎上加用桔梗
、生薏仁以加強祛痰排膿之功
，算是相對固定的“藥對”
。
柴胡12g，黃芩10g
，清半夏12g，黨參10g
，炙甘草6g
，生石膏（先煎）45g
，桔梗10g
，生薏仁18g，生姜10g
，大棗10g。
方中小柴胡湯和解少陽
，生石膏清解陽明里熱
，又用生薏仁
、桔梗清熱化痰
，排膿利咽。
結果
，患者服用一劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕
，又服用一劑
，諸癥消失。
前醫(yī)給服小柴胡顆粒
，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽
，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲
、偶咳黃痰等陽明里熱之癥。少陽陽明合病
，單純用小柴胡湯和解少陽是不夠的
，和解少陽的過程中
，必須兼清陽明里熱
，病方能解?div id="4qifd00" class="flower right">
？赡軙幸恍┐蠓蚵裨梗何乙姷搅恕翱诳唷⒀矢?div id="4qifd00" class="flower right">
、目眩
、心煩喜嘔
、胸脅苦滿
、默默不欲飲食”，用小柴胡湯沒效
。往往就開始懷疑經方的療效了，究其原因
，還是在辨證上缺乏整體觀念
，顧此失彼所致
。
類似的例子
，還有不少。比如
，一般的大夫，都知道“咽之不下
，咳之不出”之痰氣互結型的梅核氣
，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀
，如咽痛
、吐黃痰、口干渴欲飲等陽明病證，惡寒
、汗出
、低熱等太陽病證，腹瀉
、腹痛、腹部怕冷等太陰病證
，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的
，必須重視患者的整體狀況
，把握經方的整體觀念
，隨癥加減治療，病方能解
。
案2 楊兆彭惡寒頭汗案
余嘗于某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆彭病
，先
，其人畏熱
，啟窗而臥
，周身熱汗淋漓，風來適體
，乃即睡去。夜半覺冷
，覆被再睡
，其冷不減，反加甚次日
，診之，病者頭有汗
，背汗不多
，周身汗亦不多
。
當予桂枝湯原方
。
桂枝三錢 白芍三錢 甘草一錢 生姜三片 大棗三枚
又次日
，未請復診
。后以他病來乞治
，曰：前次服藥后，汗出不少
，病遂告瘥。藥力何其峻也
。然
，安知此方乃吾之輕劑乎
？
【獨立全解】
該患者“畏熱
，周身熱汗淋漓”，則必然汗毛孔大開
，又“啟窗而臥，風來適體
，乃即睡去”而患病
，醫(yī)案中的主癥是：惡寒
、發(fā)熱
、汗出，曹穎甫并沒有特別交代其他的癥狀及舌脈
，故我們對于沒做特別交代的舌脈癥狀，按照正常的舌脈癥狀對待
。比如
，正常之舌為：舌淡紅或淡白，苔薄白
。
故辨證為太陽表虛證，予桂枝湯調和營衛(wèi)即可
。
反觀曹穎甫的獨立處方
，他用的也是桂枝湯處方
。以方測癥
，該患者除了惡寒、發(fā)熱
、汗出外
，還有舌淡紅或淡白，苔薄白
，脈浮緩或浮弱，口中和
，最重要的是排除“有口干苦
、口渴欲飲水、咽干痛、大便干或稀
、小便頻數(shù)”等
。如伴有上述情況，單用桂枝湯則療效往往不能保證
。
【舉一反三】
患者得外感病的條件有兩個：一是汗毛孔大開；二是感受外邪?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)在很多人往往關注于后者
，豈不知前者是得病的前提
，也決定著能否感受外邪
，“正氣存內，邪不可干”就是這個道理
。能使汗毛孔大開的主要病機是體內郁熱，也是目前外感病發(fā)病的主要原因
。
現(xiàn)代人生活節(jié)奏快
，工作壓力大
，易致多思多怒
，肝氣橫逆，心火暗熾
，久之人體氣機失調，郁熱內生
；加之平素嗜食辛辣肥甘厚味
，易生內熱；起居失常
，夜不眠而晝昏睡
；勞逸失度，伏案久坐而活動減少
。這些生活方式都會影響人體氣機的正常運行，而使氣滯氣郁
，化火生熱
。這樣的患者這時往往比較容易感受外邪
。因此
，目前很多所謂的“外感發(fā)熱”其實是一種內傷病，治療的關鍵亦是把內傷的病因解決
。
筆者在臨床上單獨用桂枝湯治療外感發(fā)熱的機會不是很多，大部分的處方都會有清里熱的方藥
，比如大青龍湯
、麻杏石甘湯、小柴胡湯
、大柴胡湯以及這些方子的合方。
案3 葉姓惡寒頭痛案
我治一湖北人葉君
，住霞飛路霞飛坊
。大暑之夜
，游大世界屋頂花園
，披襟當風，兼進冷食
，當時甚為愉快。頃之
，覺惡寒
，頭痛
，急急回家
，伏枕而睡。適有友人來訪
，乃強起坐中庭
，相與周旋。夜闌客去
，背益寒
，頭痛更甚
，自作紫蘇
、生姜服之，得微汗
，但不解。次日乞診
，病者被扶至樓下
，即急呼閉戶
，且吐綠水痰濁甚多
，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗
，撫之潮
。
隨疏方用：桂枝湯加浮萍
。
桂枝四錢 白芍三錢 甘草錢半 生姜五片 大棗七枚? ? 浮萍三錢
加浮萍者，因其身無汗
，頭汗不多故也。次日未請復診
。某夕
，值于途
，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈
，先生之術，可謂神也
。
姜佐景按 一病一證之成，其病因每不一而足
。本案示“風”之外
，更有“冷飲”是也。外為風襲
，內為飲遏
，所謂表里兩病。是猶國家不幸
，外有強鄰之侵，內有異黨之擾
，兩相牽制
，證情雜矣。
本案見證較前多一“吐”字
，可見病人之證隨時變化，決不就吾醫(yī)書之軌范
。而用藥可加減
，又豈非吾醫(yī)者之權衡？觀本方用生姜五片可知矣
。
【獨立全解】
該患者是由于大暑之夜游玩，進食生冷
，感受外邪所致的外感發(fā)熱
，癥見：頭痛
，惡寒
，嘔吐綠水痰濁，兩手臂及頭部出汗
，其身無汗，相當于現(xiàn)在的“胃腸型感冒”
。
從患者的癥狀分析
，除了以上癥狀外
，還可能有發(fā)熱
，因為患者是飲食生冷后受風，低熱的可能性比較大
。
曹穎甫先生之所以用桂枝湯，是在排除了“患者腹痛
、腹瀉之太陰病”
，排除了“口干苦之少陽病”以及排除了“口干渴、舌紅苔黃膩之陽明病”之后
，辨證為單純的太陽病
，讀者應該明確此容易忽略的背景。另外
，曹穎甫常在桂枝湯里加浮萍，增強解表之力
，算是曹穎甫的用藥習慣吧
。
我們從這個病例可以推測出，患者平素脾胃虛弱或喜食肥甘厚味
，導致脾胃濕熱積滯，進食生冷是個誘因
，損傷脾胃
，導致汗毛孔大開而又感受外邪所致
。
該醫(yī)案中并沒有記載患者的舌脈以及二便情況
，我們根據臨床上常見的病例可以作出以下兩種推測：
第一種情況是表證兼里陰：
患者平素脾胃虛弱，進食生冷
，導致腹痛、腹瀉
、嘔吐
，后又見頭痛、惡寒、發(fā)熱
、汗出
、舌淡紅、苔薄白或白
、脈沉細無力或浮細無力，這時辨證為太陽太陰合病
，可以用桂枝人參湯治療
；若患者無汗，可以加一味麻黃
，麻黃的量不用很大，5～8g即可
，重在開表
。
第二種情況是表證兼里陽：
患者平素喜食肥甘厚味，導致脾胃濕熱積滯
，這類患者平素脾胃濕熱積滯
，汗毛孔平時就開著，無論進食生冷或辛辣刺激之品均可以加重損傷脾胃
，使汗毛孔大開，更容易感受外邪致病
，出現(xiàn)腹痛
、腹瀉、嘔吐
，后又見頭痛、惡寒
、發(fā)熱
、汗出、舌紅或暗紅
、苔白膩或黃膩、脈沉弦滑或浮滑數(shù)
，這時辨證為太陽陽明合病
，可以用麻杏石甘湯加減
，或用大青龍湯
；若患者兼有口干苦、咽痛
，考慮為太陽陽明少陽三陽合病，可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯
，或小柴胡湯合用大青龍湯
。
【舉一反三】
筆者曾治療一位感冒患者，李某
，女，22歲
。就診日期：2012年4月15日
。
主訴：發(fā)熱兩日
。
兩日前
，患者從外面游玩回來后
，直接從冰箱里拿了酸奶即飲
，約兩小時后漸出現(xiàn)胃脘及臍部隱痛
，隨之出現(xiàn)腹瀉，隨之出現(xiàn)周身惡寒
、無汗、身痛
、低熱
，體溫37.8℃，服用黃連素及退燒藥即嘔吐
。遂前來診治。平素患者脾胃虛弱
，容易出現(xiàn)胃脘部隱痛及大便稀溏
。復查血常規(guī)及便常規(guī)均未見異常
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？滔掳Y見：惡寒，發(fā)熱
，無汗，周身關節(jié)酸痛
，頭微痛
，胃脘及臍部隱痛，納差
，大便偏稀，3次/日
，舌淡紅
，苔薄白
，脈浮細無力
。
該患者惡寒、發(fā)熱
、無汗
、周身關節(jié)酸痛、頭微痛
、脈浮
，考慮為太陽表實證
。
患者胃脘部及臍部隱痛
、大便偏稀、脈細無力
，考慮為太陰病。
綜合辨證為太陽太陰合病
，且患者有發(fā)熱
，我一下子想到了桂枝人參湯，但桂枝人參湯中太陽病為太陽表虛證
，這個患者是一個太陽表實證，用上恐怕不會出汗
，且會使發(fā)熱癥狀加重
。于是我就在桂枝人參湯的基礎上加上一味生麻黃5g
，重在輔助桂枝開表
，亦不至于出大汗傷津液，當時僅僅就是這個想法
，以前也沒有見過有人這樣用，心里還是沒有底
，于是我讓患者先買了兩劑藥
，有什么不好的情況，隨時再和我聯(lián)系調整用藥
。
處方：桂枝10g，白芍10g
，生姜10g
，炙甘草6g
，大棗10g
，干姜10g，茯苓15g，黨參10g
，蒼術12g，生麻黃5g
。2劑
，水煎服，日一劑
。
囑服藥后，喝小米粥并覆被出汗
。禁食生冷
、油膩
、辛辣刺激之品
。
結果：患者服完一劑藥后即出汗了，頭痛
、惡寒癥狀明顯緩解，體溫亦降至正常
，腹痛消失
，腹瀉轉為1次，便質亦較前好轉
，繼服一劑，食納可
，無明顯不適
，諸癥痊愈
。
或許有人會問：該方用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯合理中湯可以嗎
？
患者脈象表現(xiàn)為浮細無力，為表證與里虛寒的組合
。麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯證為少陰病主方，故其脈不曰“浮細無力”而徑曰“脈微細”或“脈沉細”
。故筆者認為
，假若本證脈微細或沉細而不浮，可用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯
。而若脈有浮象
，還是用筆者之方似乎更穩(wěn)妥
。
或許還有人會問：該方用麻黃湯合理中湯可以嗎
？
雖然該患者惡寒、發(fā)熱
、無汗、周身關節(jié)酸痛
、頭微痛
、脈浮
，辨證為太陽表實證
，但患者脈浮細無力，但用麻黃湯強力發(fā)汗恐更傷津液
，但單用小劑量麻黃開表則不會強力發(fā)汗而更傷津液。當然
，若用小劑量的麻黃湯
，則已非“標準麻黃湯”的大發(fā)汗之意，和我單加麻黃開表之意近似
。
筆者曾治療一位發(fā)熱患者，陳某
，男
，32歲。初診日期：2012年3月11日
。
主訴：間斷發(fā)熱3天。
3天前
，患者與朋友進食香辣火鍋后
，出現(xiàn)腹痛
、腹瀉
、惡心、嘔吐癥狀
，隨后服用氣滯胃痛顆粒、整腸生及黃連素
，腹痛
、腹瀉較前略好轉，可又出現(xiàn)了周身關節(jié)疼痛、惡寒
、發(fā)熱，體溫38.5℃
，遂前來診治
。復查血常規(guī)及便常規(guī)均未見異常?div id="d48novz" class="flower left">
？滔掳Y見：惡寒、發(fā)熱
、無汗
，周身酸痛
，腹部隱痛
，納差，時有惡心
，咽痛，偶有咳嗽
，口干苦
，小便色黃，大便偏稀臭穢
，舌紅，苔黃膩
，脈弦滑有力
。
該患者惡寒、發(fā)熱
、無汗、周身酸痛
，考慮為太陽病
。
腹痛、口干
、小便色黃、大便質稀臭穢
、舌紅苔黃膩
、脈滑考慮為陽明病。
咽痛
、口苦
、脈弦考慮為少陽病。
綜合辨證為太陽陽明少陽三陽合病
。
方選小柴胡湯和解少陽
