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    骨質(zhì)疏松防骨折補鈣能有用嗎
      ？
    
        
    
            祝由網(wǎng)
            2024-03-09 12:58:16
        
    

        
    
           
    本文作者：陳裕明
    ，中山大學公共衛(wèi)生學院教授
    。以下為文章全文：
    最近美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表了一篇天津醫(yī)院所做的關(guān)于補充鈣和或維生素D（VD）與骨折關(guān)系的系統(tǒng)綜述和meta分析
    ，結(jié)論是單獨補鈣或VD
    ，或兩者聯(lián)補均不能降低骨折率。
    天津醫(yī)院官微發(fā)表《國際頂級醫(yī)學期刊JAMA發(fā)表天津醫(yī)院趙嘉國和曾憲鐵團隊論文
      ，徹底顛覆骨質(zhì)疏松防治理念》官方評論
      ，一時輿論嘩然。有人認為系統(tǒng)綜述和meta分析只是統(tǒng)計游戲
      ，結(jié)果不值得那么看重
      ，一篇論文不能改變既往那么多研究得出的結(jié)論，也不能改變骨質(zhì)疏松防治指南
      。以前的meta分析沒能形成統(tǒng)一結(jié)論
      ，現(xiàn)在提供的幫助也不大。有的說
      ，研究沒有排除陽光等干擾因素的影響
      ，結(jié)果不可靠。有人說隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述是循證醫(yī)學中的最高等級證據(jù)
      ，又經(jīng)過美國頂級權(quán)威期刊發(fā)表
    ，證據(jù)確實可靠。真實情況如何
    ，究竟該信誰
    ？
    下面談談我個人看法。第一
    ，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析的確在循證醫(yī)學中屬于最高的醫(yī)學證據(jù)
    ，研究“結(jié)果”值得尊重。第二
    ，納入研究的原始文獻
    ，如果確如作者所述是隨機分組（不排除部分是假隨機），那么在大人群的條件下
    ，雖不能確保消除但可以平衡諸如陽光照射等多種干擾因素對結(jié)果的影響
    。研究結(jié)果受其他因素的干擾機會小，是可以用來確定補鈣或VD干預效果的
    。第三
    ，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果的應用是有條件的
    ，條件是不能脫離原始研究場景。作者所得結(jié)論“在本篇隨機對照試驗的meta分析中
    ，單獨補充鈣
    、VD或鈣D聯(lián)補與社區(qū)居住老年人低骨折風險沒有關(guān)聯(lián)”有些脫離原始研究的場景。那么
    ，補鈣和或VD對骨折沒效了
    ，原因在哪里？
    單純補鈣對骨折無保護性或因干預時間不足所致
    該文出現(xiàn)補充鈣和或VD對骨折無保護性效應的結(jié)果最可能的原因有三點：
    （1）基礎鈣攝入量高
    。營養(yǎng)素在缺乏時補充才有效
    ，不缺時補充是難以看到效果的。在該meta分析收錄的研究中
    ，大部分來源于以白人為主的西方人群
      ，而這部人基礎鈣攝入量接近800mg/d或以上，在此基礎上補充產(chǎn)生的額外效應是有限的
      ，因此
      ，補鈣有效的前提是基礎攝入量低。
    （2）結(jié)局為骨折
      ，干預時間較短：大家知道
      ，吸煙可以引起肺癌，但吸煙一年未必可以足夠引起肺癌
      。這說明
      ，干預起作用需要一定的時間，干預的時間長度必須達到足夠產(chǎn)生效應所需的最短時間
    ，老年人骨骼鈣重新改造周期需要1-2年
    ，也就是說干預后的前1-2年產(chǎn)生的骨折，可以與補鈣和VD關(guān)系不大
    。大多數(shù)骨質(zhì)疏松藥物對骨折產(chǎn)生能觀察到有效的作用時間往往需時3年或以上（累計的骨密度差異達到5%或以上）
    ，而鈣和VD的只是營養(yǎng)素，效應遠弱于藥物
    。本文中
    ，絕大部分補充時間<5年（累計的相對骨密度差異能達到1-3%已經(jīng)是很大了），在平均約3-4年的觀察時間內(nèi)很難對骨折（尤其是以皮質(zhì)骨為主的髖骨骨折）產(chǎn)生統(tǒng)計學效應
    。如果扣除前1-2年產(chǎn)生的與補鈣/VD無關(guān)的骨折人數(shù)
    ，則有效的病例數(shù)更少。
    （3）樣本量?div   id="d48novz"   class="flower left">
    。簩τ谒蟹蠗l件的研究樣本總量有5萬人
    ，但具體到鈣與骨折，兩組總數(shù)不到7000人，這么小的樣本量
    ，采用發(fā)病率很低的髖骨骨折（50歲以上
    ，1-6例/千人年）做骨折不大可能產(chǎn)生有統(tǒng)計學差異的結(jié)果。鈣+D的樣本量總量也不到2萬人
    ，只有VD的人數(shù)略超2萬人。
    結(jié)論：目前尚不能否定長時補鈣的保護性
    綜上：個人觀點是
    ，該meta分析文獻結(jié)果可靠
    ，結(jié)論應結(jié)合在干預人群的場景，如基礎鈣攝入量約800mg/d基礎上
    ，補鈣（平均約800mg/d）和或VD
    ，在平均干預時間約3-4年的條件下，對骨折的影響無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)
    。因此
    ，目前尚不能否定長時間補鈣和或VD（尤其是在低鈣或VD暴露量人群）對骨折的保護作用。
    

          
    本文地址:http://m.mcys1996.com/laoren/201522.html.
    
          
    
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