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    溫病解誤：溫病初期不是表證
    
        
    
            荊十三
            2024-02-18 17:30:12
        
    

        
    
           
    一
    、表證的定義
    表證是寒邪襲表
    ，束縛衛(wèi)氣所產(chǎn)生的證候
    。其特征性的表現(xiàn)是“惡寒”
    。所以中醫(yī)認為“有一分惡寒，必有一分表證”
    。判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無
    。《傷寒論》中的太陽病是典型的表證
    。太陽病的提綱條文是“太陽之為病，脈浮
    ，頭項強痛而惡寒”
    。雖然脈浮，頭項強痛等也常見于表證
    ，但不屬于表證的特異性表現(xiàn)，也就是說
      ，雖然這些表現(xiàn)常見于表證
      ，但不是僅見于表證。
    微信圖片_20240120113737.png
    二
      、溫病初期不是表證
    因為溫病的病因是熱邪
      ，熱邪沒有收引
      、凝滯之性
      ，不會束縛衛(wèi)氣，不會導致“惡寒”
      ，所以不會導致表證
      。同時其感邪途徑是從口鼻而入的，不經(jīng)過肌表
    ，所以無表證的可能。葉天士說“溫邪上受
    ，首先犯肺”
    。《溫病條辨》上焦篇第2條“凡病溫者
    ，始于上焦，在手太陰”
    。說明溫病初起
    ，病位在肺，是熱邪犯肺
    ，不是表證
    ，這與《傷寒論》第6條“太陽病發(fā)熱而渴
    ，不惡寒者為溫病”相符
    。
    1.《溫熱論》中的“衛(wèi)”不是表證
    溫病的衛(wèi)、氣
    、營
    、血，實為氣分和血分兩個層次
    ，其中衛(wèi)為氣分的初期輕證，營為血分的初期輕證
    。衛(wèi)
    ，并不是表證。
    如《溫熱論》中有“肺主氣屬衛(wèi)
    ，心主血屬營”，“蓋傷寒之邪留戀在表
      ，然后化熱入里
      ；溫邪則熱變最速，未傳心包
      ，邪尚在肺
      。肺主氣
      ，其合皮毛
      ，故云在表。在表初用辛涼輕劑
      ，挾風則加入薄荷
      、牛蒡之屬；挾濕加蘆根
      、滑石之流
      。或透風于熱外
      ，或滲濕于熱下
      ，不與熱相搏，勢必孤矣
      。”所謂衛(wèi)分證和表證
      ，其實是肺熱證
      。因為肺有主表、外合皮毛的功能
      ，所以也可以稱為表證
      。表證
    ，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑
    ，現(xiàn)在一般認為辛涼輕劑指的是桑菊飲，從組方來看
    ，桑菊飲實為清熱宣肺之劑
    。
    葉天士接著又說“營分受熱，則血液受劫
    ，心神不安，夜甚無寐
    ，或斑點隱隱
    ，即撤去氣藥?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ！泵鞔_指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”
    ，而不是解表藥
    。這一點從后面還可找到證據(jù)
    。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳
    。絳
    ，深紅色也
    。初傳
    ，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也
    ，泄衛(wèi)透營
    ，兩和可也
    ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！奔热弧皻夥帧敝拔幢M
      ，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？足見在葉天士的心目中
      ，“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念
      。我們現(xiàn)在把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意
    。
    2.常見溫病的初期沒有表證
    再從現(xiàn)在的《溫病學》（孟澍江主編
    ，上海科學技術(shù)出版社1985年3月出版）教材中的幾種溫病來分析
    ，也不難看出溫病初期不是表證
    ，下面我們分述之
    。
    風溫：邪襲肺衛(wèi)證
    。癥狀：發(fā)熱，微惡風寒
    ，無汗或少汗
    ，頭痛，咳嗽
    ，口微渴，苔薄白
    ，舌邊尖紅
    ，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表
    ，宣肺泄熱
    。方藥：銀翹散
    ，桑菊飲（第43頁）
    。如果根據(jù)《溫病條辨》上焦篇第4條“太陰風溫、溫熱
    、溫疫
    、冬溫，初起惡風寒者
    ，桂枝湯主之
    。但惡熱、不惡寒而渴者
    ，辛涼平劑銀翹散主之”
    ，去掉癥狀中的“微惡風寒”，則更加通順
    ，然后相應去掉方中的解表藥荊芥、豆豉
    ，那么銀翹散證就是邪熱在肺的輕證
    。比銀翹散證再輕一點就是桑菊飲證，比銀翹散重的就是白虎湯證
    。所以風溫初期的證候應該是邪熱在肺證
    ，不是表證，不是我們現(xiàn)在所說的“衛(wèi)分證”
    。
    春溫：屬于伏氣溫病
    ，為里熱外發(fā)，所以更無表證可言
    ，春溫沒有解表的道理
    。有些病人可感受風寒之邪而引發(fā)伏熱，可以有表證
    ，但這種表證不春溫的表證
    ，而是兼挾的表證。
    暑溫：葉天士說“夏暑發(fā)自陽明”
    。暑溫初起即見陽明氣分熱盛證
    ，沒有表證
    。
    濕溫：濕重于熱之邪遏衛(wèi)氣證
    。癥狀：惡寒少汗，身熱不揚
    ，午后熱象較顯
    ，頭重如裹，身重肢倦
    ，胸悶脘痞，苔白膩
    ，脈濡緩
    。治法：芳香辛散，宣化表里濕邪。方藥：藿樸夏苓湯
    ，三仁湯（第78頁）
    。濕溫初期可以有 “惡寒”
    ，但“惡寒”是濕不是溫
    ，因為濕性重濁粘滯，可以束縛衛(wèi)氣
    ，導致“惡寒”
    ，而深層次的理論根據(jù)是“濕性類水，水性本寒”
    。所以治濕的方藥和治寒類同，可用藿樸夏苓湯
    ，因為本方辛溫芳香化濕，寒濕并治
    。
    伏暑：屬于伏氣溫病
    ，本身不會有表證。出現(xiàn)惡寒是兼有表證
    。
    秋燥：邪在肺衛(wèi)證治。癥狀：發(fā)熱
    ，微惡寒風
    ，頭痛，少汗
    ，咳嗽少痰
    ，咽干鼻燥
    ，口渴
    ，苔白舌紅，右脈數(shù)大
    。治法：辛涼甘潤
    ，輕透肺衛(wèi)。方藥：桑杏湯（第96頁）
    。因為燥邪的特性是干燥，并無收引
    、凝滯之性
    ，不會束縛衛(wèi)氣，所以不會導致“惡寒”，應該去掉癥狀中的“微惡寒風”
    。則是肺熱津傷證
    ，治療用清宣肺熱
    ，養(yǎng)陰潤燥即可
    ，方如桑菊飲加沙參、麥冬
    、花粉
    、梨皮之類。出現(xiàn)惡寒是兼有表證
    ，可加荊芥、豆豉兼以解表
    ；或用桑杏湯加荊芥
    。
    大頭瘟、爛喉痧更加不會有表證
    。
    三
    、溫病初起的治法不是解表
    如上所述，因為溫病初起不是表證
    ，而是邪熱犯肺證，所以溫病初起的治法不是解表
    ，而是清解肺熱
    ，方用銀翹散、桑菊飲
    。趙紹琴教授認為
    ，溫病初起治法不可言辛涼解表
    ，只能是辛涼清解
    。《溫病條辨》上焦篇第2條“凡病溫者
    ，始于上焦
    ，在手太陰”。第4條“太陰風溫
    、溫熱、溫疫
      、冬溫
      ，初起惡風寒者，桂枝湯主之。但惡熱
      、不惡寒而渴者
      ，辛涼平劑銀翹散主之”
      。這2條關(guān)于溫病初起的病位在肺是正確的
      ，但“初起惡風寒者，桂枝湯主之”
      ，顯然就不是溫病了
      。銀翹散所主沒有惡寒，應去荊芥
      、豆豉。這樣也更符合桑菊飲
      、銀翹散
      、白虎湯三方為辛涼輕劑、平劑
      、重劑的程度的區(qū)分
    。
    在孟澍江教授主編，上?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">？茖W技術(shù)出版社1985年3月出版的《溫病學》教材中我們也可以找到有關(guān)證據(jù)
    。
    在“風溫”病的“肺熱發(fā)疹”時
    ，治法是“宣肺泄熱，涼營透疹”
    ，方是銀翹散去豆豉
    ，加細生地、丹皮
    、大青葉、倍玄參方
    。后面的方解說“本證邪不在表
    ，所以去豆豉之解表，因肺熱及營發(fā)紅疹
    ，故加生地
    、丹皮
    、大青葉
    、玄參等涼營泄熱解毒，以共奏宣肺泄熱、涼營透疹之效
    。臨床運用時若無表郁見證
    ，荊芥亦可去之”（見第45頁）?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ？梢娿y翹散本來是清泄肺熱的方劑，吳鞠通也認為其主證是“但惡熱
      、不惡寒而渴”
      。因其不惡寒，方中的荊芥
      、豆豉應該去掉
      。如果兼有“惡寒”，是兼有表證
      ，可加荊芥、豆豉兼以解表
      。
    在“暑溫”的“暑傷肺絡”證
      ，治法是“涼血解毒，清絡宣肺”
      ，方是犀角地黃湯合銀翹散
      。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡之熱
      ，且以宣降肺氣
      。因無表證，故方中荊芥
      、豆豉
      、薄荷等透表之品應予減去”（見第68頁）。
    在“爛喉痧”的涼營清氣湯的方解中說“方用梔子
    、薄荷、連翹殼
    、川連
    、生石膏清透氣分邪熱”（見第109頁）?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ？梢娢覀儸F(xiàn)在最常用的“辛涼解表藥”薄荷
    、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主
    。
    辛涼解表面面觀
    金代劉河間
    ，不滿于醫(yī)人墨守仲景成規(guī)成法
    ，倡用“辛涼
    、甘寒解表”之法以治熱病。但劉氏之所謂“辛涼之劑”
    ，不同于后來溫熱學家的桑菊
    、銀翹之類處方，而是苦寒
    、甘寒藥與辛溫藥配合
    ，寒以勝熱，辛以達表
    ，俾陽熱之拂郁既除，而表自解
    、熱自潔
    。例如他常用的防風通圣散，就既有苦寒的梔子
    、黃芩
    、連翹
    、大黃
    ，又有甘寒的石膏、滑石
    ，辛溫的防風
    、麻黃、荊芥
    、川芎等
    。
    此方的源頭
    ，可以追溯到晉唐方書。如冉雪峰先生在《八法效方舉隅》中論及萎蕤湯一方時指出：“萎蕤湯一方
    ，……乃麻杏石甘湯之變相
    ，加白薇以清上，獨活以啟下
    ，皆所以助麻黃解表；玉竹合石膏能清能潤
    ，川芎伍青木香則疏而能清
    ，……芳香則化濁
    ，柔潤則益陰。故寒溫夾雜
    、熱壅氣郁
    、熱中伏寒、寒中包火
    ，悉可治之。其清涼已開后人銀翹
    、桑菊之漸
    ，其芳香已開后人香蘇、神芎之漸
    ，其方一寒一熱已開后人啟毒
    、雙解之漸
    ?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ！辈贿^晉唐時不以“辛涼”名之罷了。
    明初王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有溫暑當用辛涼
    ，不當用辛溫之論
    ，論者以為至他始能“脫卻傷寒”?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ！懊搮s傷寒”
    ，也就是后來吳鞠通說的“跳出傷寒圈子”
    。陶華《傷寒六書》之說與王氏相近
    ，謂傷寒為殺厲之氣，其性凜烈
    ，故初起者治宜辛溫
    ；溫病則邪熱自里發(fā)外，故首起便當用辛涼
    。惜乎仲景書非全書，溫暑必另有方
    ，他補了一首“辛涼解表法”的方
    ，即張潔古的“九味羌活湯”。此方亦以羌活
    、防風
    、白芷、蒼術(shù)
    、川芎等辛溫藥與苦寒的黃芩
    、甘寒的生地相伍，而名之為“辛涼”者
    。大率清代葉天士之前的所謂“辛涼解表”者
    ，皆此類也。
    葉氏治風溫初起
    ，主張用“辛涼清上”“微苦以清降
    ，微辛以宣通”
    ，即《外感溫熱篇》所謂“在衛(wèi)汗之可也”
    ，但他反對“醫(yī)謂六經(jīng)，輒投羌防
    ，泄陽氣
    ，劫胃汁”?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ！杜R證指南醫(yī)案》風溫、溫熱諸案
    ，輕清靈動
    ，足以為后世法。無怪與之同時而稍晚的俞震贊譽他“真足超越前賢
    ，且不蹈用重藥者
    ，一匙偶誤，覆水難收之弊也
    。此翁聰明誠不可及?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
    至吳鞠通《溫病條辨》乃大倡辛涼解表之說
    ，力辟“以溫治溫”之非，他大聲疾呼“世人悉以羌
    、防
    、柴、葛治四時外感
    ，竟謂天地有冬而無夏
    ，不亦冤哉
    ！”影響所及，醫(yī)人皆以為溫病不可用溫藥
    ，如《溫病四字訣》說：“病以瘟稱
    ，顧名思義
    ，熱邪傷陰
    ，與熱迥異
    ，要之溫病，忌用溫藥
    ，”就連一代名醫(yī)張錫純也以為麻杏石甘湯的麻黃
    、杏仁皆溫，犯了以溫治溫之忌
    ，竟以薄荷換麻黃
    ，牛蒡子換杏仁
    。
    我們現(xiàn)在來看吳氏自創(chuàng)的銀翹散
    ，其用藥顯然是師法葉氏《臨證指南》風溫、溫熱醫(yī)案
      ，但也有他自己的經(jīng)驗
      ，例如葉天士治風溫初起，用連翹
      ，卻絕不用銀花。此方對表證明顯而見身痛
    、惡寒
    、無汗者，解表之力不足
    ，何廉臣《通俗傷寒論》按語及今人孫純一《溫病一得》于此都主張加少許麻黃
    ，蒲輔周則常用蔥白，認為蔥白辛溫而不燥烈
    ，加之原方有豆豉合蔥白則為蔥豉湯，正是“溫病開手必用之劑”（王孟英語）
    。
    其實
    ，吳鞠通也看到了此方存在解表之力不足的問題，但他惑于喻嘉言“微發(fā)于不發(fā)”之論
    ，用了桂枝湯
    ，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好
    ，其論則無中生有
    ，所以頗遭物議。如里熱明顯而見口渴
    、壯熱
    、心煩、咽痛者
    ，銀翹散清熱之力也嫌不足
    。溫病初起即見里熱，便須早用涼劑直折其熱
    ，不必等到熱邪深入才用苦寒
    ，等到“舌黃、渴甚
      、大汗、面赤
      、惡熱”悉具才用白虎湯
      。張菊人《菊人醫(yī)話》是有見于此，才主張去荊芥
      、桔梗早加黃芩
      、瓜蔞。
    近20年來
      ，又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與前述金代
      、明代的辛涼方相近
      。如羌活板藍根湯（羌活、板藍根）
      、羌活黃芩湯（羌活
      、黃芩）、羌蒡蒲薄湯（羌活
      、牛蒡子、蒲公英
      、薄荷）等
      。這些方，無論解表
      、清熱
      ，兩方面作用都很強，也不拘于傷寒
      、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”
    ，如羌活一般用9?15g，板藍根用15?30g
    。
    

          
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    ！用這個千古名方-瀉白···    
                                            
      
    
      
    
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