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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      寒熱有常和虛實(shí)無常
      
        
      
            荊十三
            2024-03-01 10:59:21
        
      

        
      
           
      　寒熱有常
      ，而虛實(shí)無常”是經(jīng)方醫(yī)學(xué)用語
        。近有同道發(fā)表有關(guān)論述，深受啟發(fā)
      ，今略做表述
      ，與通道共同討論
      。
      　　術(shù)語來源 
      　　“寒熱有常
      ，而虛實(shí)無常”
      ，是著名經(jīng)方大家胡希恕先生率先提出
      ，原是用于論述陰陽寒熱虛實(shí)的關(guān)系，重點(diǎn)是概述臨床反應(yīng)癥狀的屬性
      ，是陰證還是陽證
      。 
      微信圖片_20240120113805.png
      　　有關(guān)論述記載多見于《中醫(yī)辨證施治概論》一書中，該論著部分內(nèi)容發(fā)表于1980年第4期的《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》
      ，題名為《基于仲景著作的研究試談辨證施治》
      。“寒熱有常
      ，而虛實(shí)無?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！币徽Z出現(xiàn)于“論六經(jīng)與八綱”一節(jié)，胡希恕筆記有關(guān)原文節(jié)錄如下：
      　　寒和熱：寒指寒性證
      ，熱指熱性證
      ，若患病機(jī)體反映為寒性的證候者，即稱之為寒證
      。若患病機(jī)體反映為熱性證候者
      ，即稱之為熱證?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；谝陨详庩柕恼f明
      ，則寒為不及
      ，當(dāng)亦陰之屬
      ，故寒者亦必陰
      ，則熱為太過
      ，當(dāng)亦陽之屬，故熱者亦必陽
      。不過寒與熱
        ，是一具有特性的陰陽
        ，若泛言陰
        ，則不定必寒
        ，若泛言陽，則不定必?zé)?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，故病有不寒不熱者
        ，但絕無不陰不陽者。
      　　虛和實(shí)：虛指人虛
        ，實(shí)指病實(shí)
        。病還未解而人的精力已有所不支
        ，人體的反應(yīng)顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證
      。病勢在進(jìn)而人的精力并亦不虛
      ，人體的反應(yīng)顯示出一派充實(shí)的病癥者，即稱之為實(shí)證
      。
      　　根據(jù)以上說明，可見虛實(shí)亦和寒熱一樣
      ，同屬陰陽中的一種特性
      ，不過寒熱有常，而虛實(shí)無常
      。寒熱有常者
      ，即如上述，寒者必陰
      ，熱者必陽
      ，在任何情況下永無變異。但虛實(shí)則不然
      ，當(dāng)其與寒熱交錯互見時
      ，反其陰陽，故謂無常
      ，即如虛而寒者
      ，當(dāng)然為陰，但虛而熱者
      ，反而為陽
      。實(shí)而熱者，當(dāng)然為陽
      ，但實(shí)而寒者
      ，反而為陰。以是則所謂陽證
      ，可有或熱
      、或?qū)崱⒒蛞酂嵋鄬?shí)
        、或不熱不實(shí)或熱而虛者
        ；則所謂陰證，可有或寒
        、或虛
        、或亦虛亦寒、或不寒不虛或寒而實(shí)者
        。理解胡希恕這段理論的前提條件是要用經(jīng)方理論來解讀
        ，因胡希恕這里所講陰陽
        ，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講陰陽有顯著不同。
      　　字義解讀 
      　　“寒熱有常
        ，而虛實(shí)無?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！保饕甘怯砂Y狀的寒熱虛實(shí)辨別陰陽的規(guī)律
        。胡希恕說“寒者必陰
        ，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂
        。但虛實(shí)則不然
        ，當(dāng)其與寒熱交錯互見時，而競反其陰陽”
        。即是說臨床見到寒證判定為陰
        ，見到熱證判定為陽，什么時候亦不會錯
        。但臨床遇到虛證和實(shí)證
        ，則虛者不一定是為陰證，實(shí)者亦不一定是陽證
        。此用于認(rèn)識《傷寒論》的六經(jīng)與方證非常重要
        ，試從之三個病位未來分析： 
      　　       表證：表證分陰陽，概而述之
      ，陽實(shí)熱者為表陽證即太陽?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      。魂幪摵邽楸黻幾C即少陰?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ；注意這里的陽實(shí)熱和陰虛寒是大致的常規(guī)，臨床還常見陽虛熱和陰實(shí)寒的表證
      。具體來說
      ，太陽病是表陽證，但其中又因有汗與無汗
      ，分為表實(shí)
      、表虛，有汗稱為表虛
      ，無汗稱表實(shí)
      ，兩者都屬表陽證，即虛者不一定屬陰
      ，不能稱謂為少陰
      。而出現(xiàn)于太陽病的方證，有表實(shí)和表虛之分
      ，有無汗的麻黃湯證和有汗的桂枝湯證的不同
      ，這些方證都屬表陽證
      。同理少陰病是表陰證，但其中又因有汗與無汗
      ，分為表實(shí)
      、表虛，有汗稱為表虛
      ，無汗稱為表實(shí)
      ，兩者都屬表陰證，即實(shí)者不一定屬陽
        ，不能稱謂為太陽病
        。出現(xiàn)于少陰病的方證，亦有表實(shí)和表虛之分
        ，即無汗表實(shí)的麻黃附子甘草湯證、白通湯證
        ，和有汗表虛的桂枝加附子湯證
        、烏頭桂枝湯證，表實(shí)無汗者仍屬表陰證
        ，不因表實(shí)而稱表陽證
      。是說判定表陽還是表陰證，寒和熱是固定的因素
      ，故《傷寒論》第7條曰：“病有發(fā)熱惡寒者
      ，發(fā)于陽也；無熱惡寒者
      ，發(fā)于陰也”
      ，此即胡希恕所說寒熱有常。而虛實(shí)的變化
      ，有時為陰
      ，有時為陽，此即胡希恕所說虛實(shí)無常
      。
      　　里證：里證分陰陽
      ，概而述之，陽實(shí)熱者為里陽證即陽明?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ；陰虛寒者為里陰證即太陰病。注意
      ，這里的陽實(shí)熱和陰虛寒是一般常規(guī)所見
      ，而臨床還常見陽虛熱的陽明病，亦常見陰實(shí)寒的太陰病
      。例如
      ，《傷寒論》第76條的梔子豉湯證的“虛煩不得眠”
      、第397條的竹葉石膏湯證的“虛羸少氣”等證，都是里虛
      、津虛而有熱
      ，而皆屬陽明病里陽證。又如
      ，《傷寒論》第141條桔梗白散證的“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者”
      、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方：《外臺走馬湯》證的“腹脹大便不通”等證，都是里實(shí)而寒
      ，而皆屬太陰病里陰證
      ，不能因里實(shí)而稱里陽證。這里特別注意
      ，陽明病的提綱是：“陽明之為病
      ，胃家實(shí)是也”，有人理解為
      ，凡里實(shí)者即為陽明病
      。這是錯誤的，因?yàn)椴徽撌菑摹秱摗返挠涊d
      ，還是從臨床所見
      ，里虛而熱的陽明病是多見的，如《傷寒論》第221條的梔子豉湯證“胃中空虛
      ，客氣動膈
      ，心中懊惱”、第154條大黃黃連瀉心湯證“心下痞
      ，按之濡”
      、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》白頭翁加甘草阿膠湯證“產(chǎn)后下利虛極”。還應(yīng)該特別注意
      ，有人記住了太陰病提綱“太陰之為病
      ，腹?jié)M而吐，食不下
      ，自利益甚
      ，時腹自痛。若下之
      ，必胸下結(jié)硬
      。”誤認(rèn)為凡下利屬太陰
      ，凡大便硬屬陽明
      ，這明顯不符合張仲景書中記載，如《傷寒論》第174條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏
      ，身體疼煩
      、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔
      、不渴
      、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
      ；若其人大便硬
      、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”
      。這里的大便硬與走馬湯證的大便不通一樣
      ，屬太陰而不屬陽明。亦是說
      ，判定里陽證還是里陰證的主要看寒熱
      ，是因寒熱有常。
      　　半表半里證：半表半里分陰陽
      ，概而述之
      ，應(yīng)是半表半里陽實(shí)熱者為少陽病
      ；半表半里陰虛寒者為厥陰病。這里要特別注意
      ，半表半里證病因病機(jī)的特殊性
      。胡希恕先生指出“由于半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此體部則往往影響某一臟器或某些臟器出現(xiàn)癥狀反應(yīng)
      ，以是證情復(fù)雜多變
      ，不似表里的為證單純，較易提出簡明的概括特征
      ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！奔窗氡戆肜镒C是胸腹兩大腔間之證，邪無直接出路
      ，很易寒郁化熱
      ，熱走于上，呈現(xiàn)上熱下寒
      ，故少陽病亦具上熱下寒
      ，厥陰病亦呈上熱下寒，不過厥陰病的下寒更明顯是主要區(qū)別
      。這樣少陽
      ，雖有下寒，但大致符合半表半里陽實(shí)熱。而厥陰病
      ，上熱下寒明顯
      ，很顯然不符合半表半里陰虛寒的規(guī)律，即仲景書所載
      ，厥陰病有明顯上熱
      。按八綱規(guī)律，陰不得有熱
      ，少陰
      、太陰不見熱，而厥陰是半表半里陰證亦不應(yīng)有熱
      ，但從仲景書記載看
      ，不論是厥陰病提綱，還是有關(guān)條文
      ，厥陰病呈上熱下寒多見
      。又從厥陰病的諸多方證來看，如烏梅丸證
      、柴胡桂枝干姜湯證
      、干姜黃芩黃連人參湯證、半夏瀉心湯證等
      ，都見上熱下寒
      ，不符合陰虛寒的規(guī)律，但仲景書判定厥陰病為半表半里陰證
      ，這里提示我們
      ，出現(xiàn)了寒熱亦無常了？因此
      ，寒熱有常
      ，而虛實(shí)無常，這一辨證規(guī)律
      ，適用于仲景書的表證和里證之辨
      ，而不適用于半表半里之辨，半表半里之辨證規(guī)律
      ，應(yīng)是虛實(shí)無常
      ，寒熱亦無常。是否如此
      ，望同道商討
      。
      　　學(xué)術(shù)意義 
      　　胡希恕先生提出“寒熱有常，而虛實(shí)無?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！闭f
      ，是讀《傷寒論》全文時總結(jié)出的學(xué)術(shù)用語
      ，是臨證辨證的規(guī)律總結(jié)。適用于解讀《傷寒論》全文
      、分辨六經(jīng)及方證
      ，亦適用于臨床。
      　　有一同道提出“虛實(shí)是分辨太陽少陰的唯一標(biāo)準(zhǔn)”“從虛實(shí)著眼是劃分太陽病與少陰病的可靠路徑”
        。其理由是“表證系寒邪侵襲肌表
        ，衛(wèi)陽被束，氣血津液郁滯所致
        ，性質(zhì)屬寒
        ，無表熱存在，所以判斷表陽表陰的標(biāo)準(zhǔn)也就只有虛實(shí)
        ，或者說虛實(shí)是分辨太陽少陰的唯一標(biāo)準(zhǔn)
        。”經(jīng)方
        、仲景書辨證論治主要依據(jù)癥狀反應(yīng)
        ，是論其證候?qū)傩裕皇钦撈洳∫驅(qū)傩?div   id="m50uktp"   class="box-center">  。不論感受是寒邪還是熱邪
        ，不論感受六淫之中哪一邪，正邪相爭
        ，癥狀反應(yīng)是陽實(shí)熱者
        ，為太陽；癥狀反應(yīng)是陰虛寒者
        ，為少陰
      。以上觀點(diǎn)，一是混淆了病因和證候的屬性
      ，即用醫(yī)經(jīng)的病因辨證，誤認(rèn)為太陽病是表受寒邪則為寒證
      。而經(jīng)方是據(jù)癥狀反應(yīng)
      ，太陽病辨證為表實(shí)熱證。二是未理解“寒熱有常
      ，虛實(shí)無?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！薄＜刺柌”黻栕C
      ，是表陽實(shí)熱
      ，少陰病是表陰證，是表陰虛寒證
      。
      　　太陽病又有無汗的表實(shí)證和有汗的表虛證
      。少陰病亦有無汗的表實(shí)陰證和有汗的表虛陰證，即太陽病和少陰病都有虛實(shí)之證，故不能用虛實(shí)分辨太陽和少陰
      。而辨別太陽和少陰的屬性
      ，決定于寒和熱，即《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者
      ，發(fā)于陽也
      ；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”
      。即表證見發(fā)熱者屬太陽
      ，無熱惡寒者屬少陰。
      　　總之
      ，理解“寒熱有常
      ，而虛實(shí)無常”
        ，對讀《傷寒論》
        ，認(rèn)識辨六經(jīng)及方證有指導(dǎo)意義。
      

          
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