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經(jīng)典之用更在于熏陶

醫(yī)案日記 2023-05-03 07:56:48

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

要成為“上工”,學(xué)習(xí)經(jīng)典的臨證思維更重要。

《傷寒論》幾乎每一段條文

,都會(huì)出現(xiàn)“仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智”的不同注解
。這些注解往往都是從臨床實(shí)踐中來(lái)
,并能經(jīng)得起實(shí)踐的檢驗(yàn)

讀經(jīng)典

,兼讀各家對(duì)經(jīng)典的注解,有助于培養(yǎng)
、豐富我們的臨床思維

中醫(yī)經(jīng)典,具有很強(qiáng)的實(shí)用性

,這是毋庸置疑的
。一部《傷寒論》,成就了一代又一代許許多多的臨床大家
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">!秱摗分兴d經(jīng)方,是歷代醫(yī)家手中起死回生的常用方
。很多后學(xué)者對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)
,以《傷寒論》為例,很多是從實(shí)用性的角度學(xué)習(xí)的
。于是
,在對(duì)《傷寒論》的研究中就出現(xiàn)了“以方類(lèi)證”、“以法類(lèi)證”等研究方式

筆者認(rèn)為

,從實(shí)用性的角度學(xué)習(xí)經(jīng)典沒(méi)有錯(cuò),但要成為“上工”
,學(xué)習(xí)經(jīng)典的臨證思維更重要
。所以,經(jīng)典更重要的作用在于對(duì)學(xué)習(xí)者臨床思維的培養(yǎng)和熏陶

不同的注解

一部《傷寒論》,吸引了歷代眾多的研究者

?div id="jfovm50" class="index-wrap">!搬尩洹保蔀槎嗌俅筢t(yī)傾注畢生心血的事業(yè)
。幾乎每一段條文
,都會(huì)出現(xiàn)“仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智”的不同注解
。近讀《傷寒論》第279條
,見(jiàn)當(dāng)代兩位“傷寒大家”對(duì)其有不同認(rèn)識(shí),頗覺(jué)有趣
,錄之于下

《傷寒論》第279條:“本太陽(yáng)病

,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者
,屬太陰也
,桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者
,桂枝加大黃湯主之
。”

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》中是這樣解讀的:“他這個(gè)本來(lái)是太陽(yáng)病

,誤下引邪入里
,這個(gè)腹?jié)M是實(shí)滿(mǎn),不是虛滿(mǎn)
,這個(gè)痛也是實(shí)痛
,也不是虛痛……”“他不是太陰病,要是太陰病還能用大黃嗎
?……真遇到太陰病
,一擱芍藥、大黃
,一治一個(gè)死
。”“這正是叫人鑒別真正的太陰這種腹?jié)M時(shí)痛與這個(gè)本方證
,就是桂枝加芍藥
,桂枝加芍藥大黃這種鑒別法?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">!薄叭绻麑?shí)滿(mǎn)實(shí)痛輕微者
,用芍藥就行,表不解得配合桂枝湯
,所以桂枝湯加重芍藥就可以了
。要是大實(shí)大滿(mǎn),那非通大便不可
,還得加大黃
。”

劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中是這樣解讀的:“誤下太陽(yáng)

,虛其里氣
,邪氣因入,而見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛
,故曰‘屬太陰也’
。若屬太陰虛寒,寒濕內(nèi)阻
,升降失常的癥候
,則應(yīng)見(jiàn)吐利
。而今不見(jiàn)吐利,只見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛
,說(shuō)明非為陽(yáng)虛寒濕之證
,而是太陰脾臟氣血陰陽(yáng)不和,肝木乘土之證
?div id="m50uktp" class="box-center"> !我怨鹬由炙帨{(diào)和氣血陰陽(yáng)
,緩急止痛為法
。”“脾本身氣血不和所致之腹?jié)M時(shí)痛
,非寒非熱
,故理中、四逆
、承氣等方均非所宜
,應(yīng)以調(diào)和氣血陰陽(yáng)的桂枝加芍藥湯最為貼切?div id="m50uktp" class="box-center"> !薄胺街泄鹬H用三兩
,而芍藥用了六兩,芍藥為血分藥
,其量倍于桂枝
,必然制約桂枝的解表作用,可見(jiàn)本方并不為解表而設(shè)
?div id="d48novz" class="flower left">
!薄瓣?yáng)明與太陰相表里,太陰脾臟受邪
,邪氣外薄陽(yáng)明
,使陽(yáng)明腑氣不利,所以脾部大實(shí)痛
。治以桂枝加大黃湯調(diào)和太陰氣血兼瀉陽(yáng)明瘀滯
。”

在兩位老先生的學(xué)術(shù)體系中

,都認(rèn)為太陽(yáng)病是表證,太陰病是里虛寒證
,這是解讀這一條文的共同基礎(chǔ)
。在解讀中,我們能發(fā)現(xiàn)
,至少有兩個(gè)問(wèn)題需要討論:一是本條文所述是不是太陰?div id="4qifd00" class="flower right">
?div id="4qifd00" class="flower right">
?二是本條文所述有沒(méi)有太陽(yáng)病

胡希恕認(rèn)為

,本條文所述不是太陰病,是太陽(yáng)病見(jiàn)“實(shí)滿(mǎn)”
、“實(shí)痛”
。桂枝湯仍為治療太陽(yáng)病,加芍藥
、加大黃治療實(shí)滿(mǎn)
、實(shí)痛。而劉渡舟認(rèn)為
,本條文所述是太陰病
,是太陰氣血陰陽(yáng)失和之證,大實(shí)痛是太陰病兼見(jiàn)陽(yáng)明瘀滯
。桂枝湯治里
,非為太陽(yáng)病而設(shè)。

驗(yàn)之臨床皆效

兩位老先生的解讀看似截然不同

,水火不容
,從真理的“一元性”認(rèn)識(shí),必然有一對(duì)一錯(cuò)之分
。但兩位老先生的解讀都是從臨床實(shí)踐中來(lái)
,都符合臨床實(shí)踐,從實(shí)踐檢驗(yàn)真理的角度來(lái)認(rèn)識(shí)
,又都是正確的
。如臨床中經(jīng)常見(jiàn)到肝脾不和之腹?jié)M、腹痛
,桂枝加芍藥湯
、桂枝加大黃湯往往應(yīng)手而愈,這類(lèi)病變確屬太陰病
,而不見(jiàn)太陽(yáng)病
。而臨床中也常見(jiàn)到太陽(yáng)病見(jiàn)腹?jié)M、腹痛
,用桂枝加芍藥湯
、桂枝加大黃湯屢用屢效者。

曾治一老者

,體弱多病
,腹痛、腹脹滿(mǎn)、大便不通近2日
,經(jīng)外科檢查除外急腹證
,伴見(jiàn)惡風(fēng)、汗出
,脈偏浮
。考慮為太陽(yáng)
、陽(yáng)明合病
,投以桂枝加大黃湯1劑,當(dāng)晚大便2次
,次日諸癥悉愈

經(jīng)典的魅力

由此可見(jiàn),解讀經(jīng)文可以從不同層次

、不同角度解讀
,正所謂“橫看成嶺側(cè)成峰,遠(yuǎn)近高低各不同
?div id="jfovm50" class="index-wrap">!边@也是經(jīng)典之所以成為經(jīng)典的原因。所有經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)的解讀
,都有其存在的必然性
。讀經(jīng)典,兼讀各家對(duì)經(jīng)典的解讀
,有助于培養(yǎng)我們的臨床思維
,豐富我們的臨床思維,讓我們的臨床思維在潛移默化中形成和豐富

記得上大學(xué)時(shí)

,聽(tīng)過(guò)兩位老師講《傷寒論》。一位老師分類(lèi)嚴(yán)謹(jǐn)
,板書(shū)認(rèn)真
,聽(tīng)課時(shí)能記下很規(guī)范的筆記。而另一位老師旁征博引
,信馬由韁
,聽(tīng)得饒有興趣,筆記本上卻只能記下幾個(gè)零星的字眼
。臨證多年
,回過(guò)頭來(lái)思考,前一位老師的課重在實(shí)用
,記住就能用
;后一位老師的課重在熏陶
,影響學(xué)生的思維。也許
,經(jīng)典最大的魅力即在于此。

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