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首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談

在衛(wèi)汗之可也探析

醫(yī)案日記 2023-05-05 21:27:52

在衛(wèi)汗之可也探析

顧偉民　浙江省湖州市中醫(yī)院

“在衛(wèi)汗之可也”一句

，出自《溫?zé)嵴摗返?條
。《溫?zé)嵴摗酚扇~天士口述
，其門人顧景文整理
，原文為“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣
，營(yíng)之后方言血
。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣
，人營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀駝t前后不循緩急之法
，慮其動(dòng)手便錯(cuò)
，反致慌張矣”。長(zhǎng)期以來
，該條文對(duì)溫病不同階段的治療發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。然而
，對(duì)“在衛(wèi)汗之可也”
，溫病學(xué)派爭(zhēng)議卻頗多
，筆者通過對(duì)該條文的解讀后發(fā)現(xiàn)
，其中蘊(yùn)涵著深刻的內(nèi)容，反映了葉氏對(duì)研究溫病之透徹
、立法之精當(dāng)
、用心之良苦
。

“衛(wèi)”非等同表證

《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦皠t熱變最速

，未傳心包
，邪尚在肺，肺主氣
，其合皮毛
，故云在表
，在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷
、牛蒡之屬；挾濕加蘆根
、滑石之流
，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下
，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”
。其中所論“在表初用辛涼輕劑”的“在表”
，也是后世普遍認(rèn)為就是“溫病表證”(衛(wèi)分證)，其實(shí)是有誤的
。從其上下文來看，此處所說的“在表”
，是指溫邪熱變?cè)诒?div id="m50uktp" class="box-center"> ，只有出現(xiàn)“挾風(fēng)”或“挾濕”兼證時(shí)
，才是“表證”
，故而“加入薄荷、牛蒡之屬”或“加蘆根
、滑石之流”予辛涼散風(fēng)解表
。

葉氏“肺主氣

，其合皮毛
，故云在表”的論述，反映出來的病位是在“肺”
，而不是在“表”?div id="4qifd00" class="flower right">
！霸谛l(wèi)汗之可也”之“在衛(wèi)”的意義
，當(dāng)是指溫?zé)岵≈校l(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段中的1個(gè)階段而已
。為此，葉氏只有“在衛(wèi)”和“在表”之說
，而從未有“表證”之言
，所謂“溫病表證”的提法
，在當(dāng)時(shí)是不存在的。

后世溫病學(xué)派把感受溫?zé)嶂岸霈F(xiàn)的以發(fā)熱

、微惡風(fēng)寒、頭痛
、無汗或少汗
、口微渴、舌邊尖紅
、苔薄白、脈浮數(shù)等一系列肺衛(wèi)郁熱病變稱為“衛(wèi)分證”
，即所謂“溫?zé)岜碜C”
，與葉氏所說的“在表”、“在衛(wèi)”仍是有區(qū)別的
。葉氏所謂的“在衛(wèi)”，除此之外還應(yīng)包括“濕與溫合
，蒸郁而蒙蔽于上
，清竅為之壅塞”的發(fā)熱、惡寒
、頭痛沉重、無汗等“濕熱表證”及外感暑濕之邪
，復(fù)為寒涼郁閉的身熱頭暈
、惡寒、無汗
、惡心欲吐、胸脘滿悶
、舌白膩
、脈濡滑之“暑濕表證”。

汗之非等同發(fā)汗

葉氏認(rèn)為

，“衛(wèi)氣營(yíng)血”是反映溫?zé)岵≈校瑴\深輕重的4個(gè)不同階段
。溫?zé)嵝皻狻霸谛l(wèi)”
，正氣尚強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)于“衛(wèi)”
，病勢(shì)輕，病位淺
，“汗之可也”
；此處的“汗之”
，并非等同于表證發(fā)汗
。眾所周知，明清以前
，表證發(fā)汗都遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的宗旨
，代表人物張仲景
，其做法為辛溫藥加溫覆
，代表方如麻黃湯、桂枝湯
。至劉河間善用辛涼
，其著《素問玄機(jī)原病式》，所提出“辛涼”主要還是針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)者濫用辛甘熱藥治療熱性病而設(shè)
，并非用于表證階段
，更非用于溫?zé)岵≈霸谛l(wèi)”階段
。葉氏根據(jù)溫邪的致病特點(diǎn)
，故在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸氨嫘l(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”
。

溫邪犯人

，由口鼻而人
，始于手太陰
，病位在肺。由于“肺主氣屬衛(wèi)”
，肺、衛(wèi)氣
、皮毛之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系
，奠定了其互為影響的基礎(chǔ)。在生理情況下
，肺主宣發(fā)，衛(wèi)氣布散于體表
，以發(fā)揮溫分肉
、肥腠理
、充皮膚、司開合
、衛(wèi)體表、御外邪之功能
；《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者
，所以溫分肉，肥腠理
，充皮膚，司開闔者也”
。其中司開闔
，強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)氣對(duì)皮膚、汗孔
、毫毛的調(diào)控作用，即衛(wèi)氣具有調(diào)節(jié)體溫
，控制汗液排泄的作用
。

汗為津液所化生，《素問·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”

，可見汗是衛(wèi)陽(yáng)蒸發(fā)津液的結(jié)果，出汗是津液排泄的途徑之—
，也是機(jī)體散熱的一種方式
；在病理情況下，溫?zé)嶂胺阜?div id="jfovm50" class="index-wrap">，由肺及衛(wèi)，肺衛(wèi)氣郁
，不能向上
、向表宣發(fā)，從而出現(xiàn)肺失宣發(fā)
，衛(wèi)氣開闔不得，體表調(diào)節(jié)功能失常
，體溫
、汗出失調(diào)等病理反應(yīng)。

因此，葉氏提出“在表初用辛涼輕劑

，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬”的“汗之”方法
，以解溫?zé)帷霸谛l(wèi)”之證
。“辛涼輕劑”
，并非是直接發(fā)汗劑
，其實(shí)質(zhì)是通過辛能宣郁
，涼可清熱，以清解肺衛(wèi)熱邪
。另從古漢語(yǔ)語(yǔ)法上分析
，“汗之”之“汗”
，為名詞使動(dòng)用法
，即“使之自然微微汗出”的意思。葉氏又用“可也”2字
，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了，只要通過“辛涼輕劑”對(duì)“在衛(wèi)”階段的溫?zé)嶂暗闹委?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，“使之自然微微汗出”就可以了
。葉氏為了避免后者對(duì)其論點(diǎn)的誤解，用古漢語(yǔ)語(yǔ)法進(jìn)行修飾
，真可謂是用心良苦。

“汗之”具體運(yùn)用

對(duì)于“在衛(wèi)”的治療

，葉氏認(rèn)為：“在表初用辛涼輕劑
，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬
；挾濕加蘆根
、滑石之流
，或透風(fēng)于熱外
，或滲濕于熱下，不與熱相搏
，勢(shì)必孤矣”。又說：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津
，猶可清熱透表”
。可以看出
，“汗之”即辛涼開肺、宣透郁熱
，以達(dá)到肺衛(wèi)開達(dá)
，氣機(jī)暢通，郁熱透散
，溫?zé)嶂半S汗而解的“清熱透表”法
。

具體運(yùn)用如下：溫?zé)帷霸谛l(wèi)”表證，癥見：發(fā)熱

、微惡風(fēng)寒，頭痛
，無汗或少汗
，口微渴，舌邊尖紅
，苔薄白，脈浮數(shù)
。方用銀翹散加減
，取其辛散、宣肺退熱
，“透風(fēng)于熱外”。濕熱“在衛(wèi)”表證
，癥見：身熱不揚(yáng)
，午后熱甚，惡寒身重肢倦
，頭痛沉重
，少汗
，口不渴
，耳聾，鼻塞
，舌苔白膩或苔薄黃而滑
，脈濡。方用三仁湯
，藿香正氣散加減
，宣化上焦，苦泄中焦
，通利下焦，“滲濕于熱下”
。暑濕“在衛(wèi)”表證
，身熱頭暈，惡寒
，無汗，惡心欲吐
，胸脘滿悶
，舌白膩
，脈濡滑
。方用新加香薷飲加減
；辛香宣透
，“不與熱相搏”。若遇初秋
，天氣偏熱或久晴無雨
，天氣偏燥而感受溫?zé)嶂皶r(shí)
，尚需用清燥救肺湯加減
，潤(rùn)燥疏化。

“在衛(wèi)汗之可也”給臨床的啟示

葉氏勤奮好學(xué)

，虛心求師
，10年之內(nèi)先后從師17位老師學(xué)醫(yī)
，一生從事臨床實(shí)踐
。從其流傳下來的名句可以看出，葉氏對(duì)溫病研究相當(dāng)深刻
，才有精練的口授語(yǔ)言
，僅僅只用了“可也”
、“才可”
、“尤可”
、“直須”4個(gè)詞匯，就把衛(wèi)氣營(yíng)血不同的4個(gè)階段的治療法度
，刻畫的淋漓盡致。

葉氏留傳下來的5598個(gè)病案

，其用仲景方化裁者達(dá)70％左右
。近代名醫(yī)程門雪評(píng)價(jià)說：“天士用藥，遍采諸家之長(zhǎng)
，不偏不倚，而于仲景之法
，用之尤熟”
。顯然，仲景是運(yùn)用辛溫解表之典范
，但觀《傷寒雜病論》在使用麻黃湯
、桂枝湯等辛溫解表方藥時(shí)
，仲景也表現(xiàn)出了極為謹(jǐn)慎的思想
。用辛溫解表方藥治療表證時(shí)，只提到“當(dāng)解表”
、“當(dāng)發(fā)汗”
，從不提“當(dāng)散寒”
、“當(dāng)辛溫”
；還嚴(yán)立禁忌證和適應(yīng)癥，法度森嚴(yán)
；如治陰虛血傷
、酒客陽(yáng)虛諸證
，在忌用發(fā)汗之外
，還囑以少量多次服用；服藥后要溫覆取汗
，啜熱稀粥以助藥力
，而不肯多用熱藥，并示意“取微似汗出”
，中病即止，不必盡劑
，恐傷陽(yáng)耗陰變生它證等等
。葉氏學(xué)習(xí)仲景謹(jǐn)慎的治學(xué)態(tài)度
，但不拘泥于仲景對(duì)“表證”的治療方法
。

可以看出

，葉氏用“可也”
、“才可”
、“尤可”、“直須”4個(gè)詞匯對(duì)溫病不同的4個(gè)階段的運(yùn)用
，有其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)
，非對(duì)溫病研究之深刻，非遍采諸家之長(zhǎng)
，非通過大量的臨床實(shí)踐
，是不可能提得出來的
。

通過對(duì)“在衛(wèi)汗之可也”的解讀，我們能否再換個(gè)角度思考一下

。①當(dāng)溫邪“在衛(wèi)”時(shí)
，應(yīng)該采取辛涼開肺
、宣透郁熱的治療方法
，以達(dá)到肺衛(wèi)開達(dá)
，氣機(jī)暢通
，郁熱透散
，但未必一定要見“大汗”
。若見“微汗”或未見“汗出”而郁熱已解，也是符合葉氏“可也”之宗旨的
。②溫病在衛(wèi)
，應(yīng)正確使用“汗之”的方法
，當(dāng)機(jī)立斷
，避免出現(xiàn)誤治，延誤病情
。

鏈接

葉天士

，名桂(1666-1746年)，字香巖
，晚號(hào)上津老人
，出生于江蘇吳縣。懸壺濟(jì)世50載
，名揚(yáng)大江南北
。葉天士的著作
，均由其門人顧景文手錄成章?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)所傳本大多出于華岫云、唐大烈等人之手
，有《溫?zé)嵴摗?div id="d48novz" class="flower left">
、《臨證指南》、《溫證論治》等
。

怎么理解“治上焦如羽
，非輕重之舉？”

吳鞠通在《溫病條辨》“治病法論”節(jié)中云:“治上焦如羽,(非輕不舉)”,指出了上焦病的治療原則

。因上焦其位居高,用藥多取輕清上浮,如羽毛之輕揚(yáng),才能上達(dá)上焦,且病屬初起,藥不宜苦重,只要用輕清發(fā)散之品即可。此法實(shí)為遵《內(nèi)經(jīng)》“因其輕而揚(yáng)之”及葉天士“在衛(wèi)汗之可也”精神而發(fā)揮,吳氏所研制的銀翹散
、桑菊飲
、桑杏湯等治上焦溫病的名方皆按此法組方選藥。吳氏認(rèn)為,病在上焦,不宜用治中焦之藥,更不能投治下焦的藥物,“豈有上焦溫病,首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品,先劫少陰津液之理!知母
、黃芩,亦皆中焦苦燥里藥,豈可用乎”?反對(duì)在治上焦的銀翹散中加黃芩之類苦寒里藥,認(rèn)為“用普濟(jì)消毒飲于溫病初起,必去芩、連,畏其入里而犯中下焦也”
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！爸紊辖谷缬稹敝衫斫鉃?(1)治上焦宜輕清表散,不宜苦重。(2)藥物主要用其葉如桑葉
、枇杷葉、荷葉
、蘇葉
、薄荷葉、竹葉等;花如菊花
、金銀花
、辛夷花等;有升浮之性藥如升麻
、浮萍
、桔梗
、蟬蛻、柴胡等;質(zhì)地輕浮如桂枝
、麻黃
、荊芥
、牛蒡子
、木賊等。(3)忌用苦寒的黃芩
、黃連,辛寒的石膏等品
。(4)在煎藥方法上注意勿過煎,如銀翹散是“肺藥取輕清,過煎則味厚而入中焦矣”
。 后人依據(jù)《溫病條辨》所論三焦辨證以及結(jié)合上焦所屬臟腑部位,認(rèn)為上焦病證主要有風(fēng)熱邪襲肺衛(wèi)的銀翹散證和桑菊飲證,燥熱邪犯肺衛(wèi)的桑杏湯證,濕熱邪遏衛(wèi)氣的藿樸夏苓湯證,風(fēng)熱時(shí)毒邪壅上焦的普濟(jì)消毒飲證即大頭瘟,溫?zé)釙r(shí)毒侵襲肺衛(wèi)的清咽梔豉湯證即爛喉痧,這些證型的病變特點(diǎn)均為邪在肺衛(wèi)肌表
。此外,上焦病變中還有氣分邪熱偏重者,如邪熱壅肺的麻杏石甘湯證,痰熱結(jié)胸的小陷胸加枳實(shí)湯證,肺熱發(fā)疹的銀翹散去豆豉加生地、丹皮
、大青葉
、倍玄參方證,熱灼胸膈的涼膈散證,燥熱傷肺的清燥救肺湯證,爛喉痧毒壅氣分的余氏清心涼膈散證等,以及熱閉心包的安宮牛黃丸證和濕熱釀痰蒙蔽心包的菖蒲郁金湯證等心營(yíng)病變?div id="jfovm50" class="index-wrap">？梢?上焦病變除邪襲肺衛(wèi)在表外,另有氣分邪熱壅盛和營(yíng)(血)分病變,證型較多且輕重不同
。 吳鞠通“治上焦如羽”說主以輕清疏散解表的治法,只適用于風(fēng)熱、燥熱
、濕熱等邪襲肺衛(wèi)表證,而對(duì)邪入氣分的邪熱壅肺、燥熱傷肺
、肺熱發(fā)疹等證,以及邪入心包之證,“如羽”的祛熱邪
、養(yǎng)陰液力量完全不夠,即便是邪在衛(wèi)表,單憑“如羽”的輕清疏透之法,在祛熱邪、養(yǎng)陰液
、補(bǔ)氣
、化瘀及開竅
、化痰等方面力量亦均不足。吳氏治上焦如羽說是承葉天士“在衛(wèi)汗之可也”的學(xué)術(shù)思想
。筆者認(rèn)為“在衛(wèi)汗之”其力欠足,“治上焦如羽”則力量更為單薄
。應(yīng)當(dāng)依據(jù)上焦不同病證特點(diǎn)施以相應(yīng)治法和藥物,不宜拘于“治上焦如羽”之說,當(dāng)加以補(bǔ)充和發(fā)展

治上焦如羽,非輕莫舉是什么意思？
？

治上焦如羽”是清·吳鞠通治療溫病而病在上焦階段立法用藥之原則,但驗(yàn)之臨床,此法不能完全符合上焦病的治療,有其不足之處,應(yīng)正確加以理解并補(bǔ)充之

。 吳鞠通在《溫病條辨》“治病法論”節(jié)中云:“治上焦如羽,(非輕不舉)”,指出了上焦病的治療原則
。因上焦其位居高,用藥多取輕清上浮,如羽毛之輕揚(yáng),才能上達(dá)上焦,且病屬初起,藥不宜苦重,只要用輕清發(fā)散之品即可
。此法實(shí)為遵《內(nèi)經(jīng)》“因其輕而揚(yáng)之”及葉天士“在衛(wèi)汗之可也”精神而發(fā)揮,吳氏所研制的銀翹散
、桑菊飲、桑杏湯等治上焦溫病的名方皆按此法組方選藥
。吳氏認(rèn)為,病在上焦,不宜用治中焦之藥,更不能投治下焦的藥物,“豈有上焦溫病,首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品,先劫少陰津液之理!知母
、黃芩,亦皆中焦苦燥里藥,豈可用乎”?反對(duì)在治上焦的銀翹散中加黃芩之類苦寒里藥,認(rèn)為“用普濟(jì)消毒飲于溫病初起,必去芩
、連,畏其入里而犯中下焦也”
。“治上焦如羽”之法可理解為:(1)治上焦宜輕清表散,不宜苦重
。(2)藥物主要用其葉如桑葉
、枇杷葉
、荷葉
、蘇葉、薄荷葉
、竹葉等;花如菊花
、金銀花、辛夷花等;有升浮之性藥如升麻
、浮萍、桔梗
、蟬蛻
、柴胡等;質(zhì)地輕浮如桂枝、麻黃
、荊芥
、牛蒡子
、木賊等
。(3)忌用苦寒的黃芩、黃連,辛寒的石膏等品
。(4)在煎藥方法上注意勿過煎,如銀翹散是“肺藥取輕清,過煎則味厚而入中焦矣”
。 后人依據(jù)《溫病條辨》所論三焦辨證以及結(jié)合上焦所屬臟腑部位,認(rèn)為上焦病證主要有風(fēng)熱邪襲肺衛(wèi)的銀翹散證和桑菊飲證,燥熱邪犯肺衛(wèi)的桑杏湯證,濕熱邪遏衛(wèi)氣的藿樸夏苓湯證,風(fēng)熱時(shí)毒邪壅上焦的普濟(jì)消毒飲證即大頭瘟,溫?zé)釙r(shí)毒侵襲肺衛(wèi)的清咽梔豉湯證即爛喉痧,這些證型的病變特點(diǎn)均為邪在肺衛(wèi)肌表
。此外,上焦病變中還有氣分邪熱偏重者,如邪熱壅肺的麻杏石甘湯證,痰熱結(jié)胸的小陷胸加枳實(shí)湯證,肺熱發(fā)疹的銀翹散去豆豉加生地
、丹皮、大青葉、倍玄參方證,熱灼胸膈的涼膈散證,燥熱傷肺的清燥救肺湯證,爛喉痧毒壅氣分的余氏清心涼膈散證等,以及熱閉心包的安宮牛黃丸證和濕熱釀痰蒙蔽心包的菖蒲郁金湯證等心營(yíng)病變
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢?上焦病變除邪襲肺衛(wèi)在表外,另有氣分邪熱壅盛和營(yíng)(血)分病變,證型較多且輕重不同
。 吳鞠通“治上焦如羽”說主以輕清疏散解表的治法,只適用于風(fēng)熱
、燥熱、濕熱等邪襲肺衛(wèi)表證,而對(duì)邪入氣分的邪熱壅肺
、燥熱傷肺
、肺熱發(fā)疹等證,以及邪入心包之證,“如羽”的祛熱邪、養(yǎng)陰液力量完全不夠,即便是邪在衛(wèi)表,單憑“如羽”的輕清疏透之法,在祛熱邪
、養(yǎng)陰液、補(bǔ)氣
、化瘀及開竅
、化痰等方面力量亦均不足。吳氏治上焦如羽說是承葉天士“在衛(wèi)汗之可也”的學(xué)術(shù)思想
。筆者認(rèn)為“在衛(wèi)汗之”其力欠足,“治上焦如羽”則力量更為單薄
。應(yīng)當(dāng)依據(jù)上焦不同病證特點(diǎn)施以相應(yīng)治法和藥物,不宜拘于“治上焦如羽”之說,當(dāng)加以補(bǔ)充和發(fā)展

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