膿毒癥需采用綜合治療策略

醫(yī)案日記 2023-05-06 01:10:29

膿毒癥需采用綜合治療策略

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單一的治療方法難以奏效

李春盛

膿毒癥的本質(zhì)含義為機(jī)體受到病原微生物侵入而引起發(fā)熱

、呼吸加快

、脈搏加快

、白細(xì)胞升高或降低的炎癥反應(yīng)現(xiàn)象

。從這層意義上講

，其實(shí)自從有人類社會(huì)以來

，膿毒癥這一疾病或綜合征就已存在

。作為一種疾病

，它一直伴隨人類社會(huì)從遠(yuǎn)古走到現(xiàn)在

，相信也會(huì)一直持續(xù)到將來。

目前

，膿毒癥的治療已陷入困境

，如何尋找新的治療思路是擺在我們面前的迫切任務(wù)

。

困境：發(fā)病率居高不下

人類生息繁衍

，與疾病作斗爭的歷史其實(shí)也是一部研究和治療膿毒癥的歷史。但使其真正為臨床醫(yī)學(xué)重視的是在1991年美國胸科協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)議定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/膿毒癥之后

。在此之前

，此類綜合征或疾病一直存在，只是不叫膿毒癥而已

。在有明確的感染灶

，或感染部位時(shí)多將其稱為某部位的炎癥，如肺炎或膽囊炎

；當(dāng)感染灶不明

，或找不到明確病原微生物存在，但確實(shí)證明有感染灶時(shí)

，常常稱之為敗血癥

，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是一樣的。

毋庸置疑的是

，感染或膿毒癥一直是戰(zhàn)傷和平時(shí)影響人類存活的主要疾病

。后來，隨著磺胺藥問世

，青霉素能工業(yè)化生產(chǎn)并廣泛地應(yīng)用于臨床抗感染治療以來

，對感染性疾病——膿毒癥的治療產(chǎn)生了革命性的甚至是里程碑式的影響。當(dāng)時(shí)1000單位青霉素就能治愈一例肺炎

，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)史上的奇跡

。此后有各種類型抗生素，抗結(jié)核藥

、抗病毒藥

、抗真菌藥和抗寄生蟲病藥相繼問世，很多人因此樂觀地認(rèn)為

，人類與膿毒癥的斗爭暫可歇一口氣

，戰(zhàn)勝膿毒癥之時(shí)指日可待。

但是

，在進(jìn)入21世紀(jì)時(shí)

，膿毒癥并不是被戰(zhàn)勝或消滅了

，而是發(fā)病率仍然居高不下，患者越治越多

。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心報(bào)告

，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病數(shù)在最近10年中增加了139%；美國每年至少有75萬例新發(fā)病例

；膿毒癥在疾病死亡原因中占第11位

，有人甚至認(rèn)為僅次于心血管疾病。

這一現(xiàn)象引起世界醫(yī)學(xué)界的重視

，使全世界急危重病醫(yī)學(xué)專家于2001年聚集華盛頓召開了“國際膿毒癥定義會(huì)議”

，對膿毒癥概念定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新規(guī)定；2002年又發(fā)布了巴塞羅那宣言

，發(fā)誓要在未來5年內(nèi)將膿毒癥死亡率下降25%

。為達(dá)此目的，2004年又起草了《拯救膿毒癥/膿毒性休克治療指南》在世界范圍內(nèi)公告

。但令人遺憾的是

，截至2007年底，對于膿毒癥的治療仍然收效甚微

。2008年新年伊始又公布了第二版《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)

，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療2008國際指南》。

這一切足可以證明膿毒癥治療的困難和醫(yī)學(xué)界給予的重視

。

究因：影響因素多種多樣

為什么膿毒癥治療如此困難

，而致使死亡率居高不下？究其原因是復(fù)雜的

，影響因素是多方面的

，大致包括以下幾點(diǎn)。

由于醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步

，使人的預(yù)期壽命越來越長

，老年特有的生理免疫功能低下造成易發(fā)生膿毒癥；

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使原本致死的慢性病得以延續(xù)

，如血液凈化技術(shù)使慢性腎功能不全

、肝功能不全者生命得以延長；化療

、放療使晚期腫瘤者生命延長

；新的治療方法可使某些惡性腫瘤患者帶瘤生存，這樣就使得感染機(jī)會(huì)增加

；

多種慢性病重疊交織在一起

，造成免疫功能低下；

有效的治療技術(shù)手段已使一些難治疾病得到治療

，使一些過去的次要問題逐漸凸顯上升為主要問題

，如冠心病介入治療或搭橋治療技術(shù)

，雖使心臟缺血問題得以解決，但心功能問題逐漸凸顯

，最后易形成心衰合并肺感染

；器官移植之后長期使用免疫抑制劑使易感染、難治性感染問題上升為主要矛盾

；

環(huán)境

、人與自然和諧遭到破壞，病原微生物產(chǎn)生耐藥性

；

在救治危重病或做各種有創(chuàng)檢查時(shí)需要身體內(nèi)插入各種導(dǎo)管

，由此容易造成感染；

靜脈內(nèi)營養(yǎng)使胃腸道空置造成細(xì)菌毒素易位

，發(fā)生“自體中毒”

，即內(nèi)源性的膿毒癥。

如此種種不一而足

，均是造成膿毒癥發(fā)病率有增無減的主要原因。

困惑：單一治療方法收效甚微

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜

。從目前的基礎(chǔ)研究可知

，膿毒癥發(fā)病絕不僅僅是病原微生物侵入人體引起的炎癥防御性反應(yīng)，還涉及到一系列全身整體反應(yīng)

。從基因?qū)用嫔峡?div id="jfovm50" class="index-wrap">，同樣接觸同一種病原微生物，為什么有人易感染而有人則不發(fā)?div id="jfovm50" class="index-wrap">?div id="jfovm50" class="index-wrap">；有人發(fā)病易治，有人則在得病后很短時(shí)間內(nèi)陷入多個(gè)臟器受累導(dǎo)致不治

？這就是基因易感性

。其次還有致病微生物作用的超強(qiáng)效應(yīng)和機(jī)體反應(yīng)：炎性因子細(xì)胞介質(zhì)瀑布性釋放，即形成所謂的炎性介質(zhì)級聯(lián)效應(yīng)

；凝血機(jī)制

，微循環(huán)狀態(tài)和缺血再灌注損傷等等。

理論上這些機(jī)制均參與膿毒癥的發(fā)病過程

，但在這一系列過程中哪一階段

、哪些因素處于主要矛盾，哪些因素處于從屬地位

；他們之間如何相互影響

，如此等等還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有搞清楚。

正因?yàn)闆]有搞清楚

，才給治療帶來一系列困惑

。如用抗菌藥物治療革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌感染的膿毒癥

，用抗病毒藥治療病毒感染，抗真菌藥治療真菌感染均未取得預(yù)期效果

；應(yīng)用內(nèi)毒素

、外毒素抗體治療也宣告失敗，由此考慮到是細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵性作用

。但令人遺憾的是

，針對腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體，白介素族的抗體的治療也未取得明確效果

。其他如應(yīng)用免疫治療

、擴(kuò)張微循環(huán)、抗凝治療

、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療也收效甚微

。

反思：應(yīng)采用綜合治療策略

是什么原因?qū)е履摱景Y治療陷入如些尷尬的境地？在與膿毒癥斗爭的漫長歲月中

，我們能有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得反思或總結(jié)

？

從上所述我們可以看出，膿毒癥的治療絕不是單純的抗感染

、清除病原微生物或針對某種物質(zhì)進(jìn)行抗體治療所能解決的

。這種“單純的軍事觀點(diǎn)”或“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的臨床治療思路已給我們深刻的教訓(xùn)

。

就某一靶點(diǎn)針對某一病因

，應(yīng)用針對性強(qiáng)的拮抗劑或殺滅劑并未從根本上解決問題，像這樣的問題在醫(yī)學(xué)上已屢見不鮮

。讓我們回顧糖尿病的治療歷程就很能說明問題

。糖尿病主要問題是胰島素分泌相對不足或絕對不足所致，似乎補(bǔ)充胰島素就可以完全解決問題

，一勞永逸了

，但事實(shí)并非如此。截至目前

，幾十年過去了

，糖尿病仍是威脅人類健康的一個(gè)重要問題。

與糖尿病類似的是膿毒癥的治療

，盡管有抗菌藥

、抗病毒、抗原蟲

、抗真菌的藥物

，且加上病灶清除，拮抗內(nèi)毒素

，TNF-α

、白介素族類抗體加上激素

、抗凝治療、呼吸機(jī)

、人工腎等多種方法和多種措施治療

，膿毒癥死亡率仍居高不下。

任何治療手段都是雙刃劍

，既有有利的一面又有它的副作用

。例如，膿毒癥應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療可以消除炎性因子或有毒的物質(zhì)

，但這種治療也易使炎癥擴(kuò)散

，促使病情更進(jìn)一步加劇

；在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）應(yīng)用人工機(jī)械通氣時(shí)

，可以改善氧合，但也可使炎性介質(zhì)向遠(yuǎn)端擴(kuò)散

，造成遠(yuǎn)處器官損傷

；應(yīng)用廣譜抗菌藥廣覆蓋殺滅致病菌是最有效的治療手段，但在抗菌治療的同時(shí)

，患者抵抗力也會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸下降

，殺滅了敏感菌而選擇出劣勢菌的生長，使原本是條件致病菌的微生物逐漸成為主要致病菌

，如單純皰疹病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染

、真菌感染

、卡氏肺囊蟲病……致使感染此起彼伏，接連不斷

，造成患者病程拖延甚至死亡

。

從這個(gè)角度上講，抗感染藥物

、病原微生物與機(jī)體免疫力三者彼此消長是此類疾病能否治愈的關(guān)鍵

。由此可以認(rèn)為，膿毒癥的治療不是單純的一藥

、一種方法所能解決的問題

，而是需要進(jìn)行綜合評估，分層

、分時(shí)

，因時(shí)、因地

、因人采用綜合治療

，也就是近期提出的“捆綁式治療”或“集束治療”的觀點(diǎn)

。

最為啟發(fā)人深思的，就是要采用中醫(yī)中藥整體觀的治療觀點(diǎn)

，把膿毒癥當(dāng)作一個(gè)整體

，正確處理好局部（感染灶）與整體關(guān)系、致病因子與機(jī)體抵抗力的關(guān)系

，采用審時(shí)度勢

、因勢利導(dǎo)，達(dá)到戰(zhàn)而勝之目的

。只有致病因素和抗病因素達(dá)到平衡

，臟器功能間達(dá)到和諧才能使患者逐漸康復(fù)。

膿毒癥治療是一個(gè)很復(fù)雜的問題

，如果想在膿毒癥治療方面有所作為或突破

，就需要新思維：借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法和新藥物

，結(jié)合我國傳統(tǒng)文化中獨(dú)有的辨證論治

、整體觀、同病異治

、異病同治

、扶正祛邪、個(gè)體化治療等哲學(xué)思維方法

，兩者相輔相成相得益彰

，可能是將來膿毒癥治療的一個(gè)新路子。

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科主任）

湖南男子被蚊子叮咬患膿毒癥進(jìn)ICU
，膿毒癥是什么
？病得嚴(yán)重嗎？

湖南省常德市張先生釣魚時(shí)

，腿上被十幾只蚊子叮咬

。我被診斷出患有敗血癥后被送進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，因?yàn)槲业耐韧蝗荒[痛

，并且發(fā)高燒

。膿毒癥是由細(xì)菌和其他病原微生物侵入體內(nèi)引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率和死亡率都很高

。據(jù)醫(yī)生分析

，張先生患有糖尿病，免疫力低下，刺傷他的蚊子有毒

，反應(yīng)強(qiáng)烈

。張先生已經(jīng)康復(fù)。被蚊子咬了真是瘋了

！如果感覺不適

，請及時(shí)就醫(yī)。那么這個(gè)膿毒癥是什么呢

？病得到底有多嚴(yán)重

？我們就一起來了解一下。
膿毒癥是由細(xì)菌和其他病原微生物侵入體內(nèi)引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征

。除了全身炎癥反應(yīng)綜合征和原發(fā)感染性病變的癥狀外

，重癥患者常出現(xiàn)器官灌注不足的癥狀。這通常包括以前的敗血癥和敗血癥

。膿毒癥的發(fā)病率很高

，全世界每年有超過 1800 萬例嚴(yán)重膿毒癥。
膿毒癥是一種危險(xiǎn)的疾病

，病死率很高

。全世界每天約有 14,000 人死于并發(fā)癥，美國每年約有 215,000 人死亡

。根據(jù)國外流行病學(xué)研究

，膿毒癥病死率超過心肌梗死病死率，是重癥監(jiān)護(hù)室非心臟病患者死亡的主要原因

。盡管近年來在抗感染治療和器官功能輔助技術(shù)方面取得了突破

，但膿毒癥的病死率仍高達(dá) 30% 至 70%。膿毒癥治療費(fèi)用高昂

，醫(yī)療資源消耗大

，嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量，對人類健康構(gòu)成重大威脅

。
根據(jù)國外流行病學(xué)研究，膿毒癥病死率超過心肌梗死病死率

，是重癥監(jiān)護(hù)室非心臟病患者死亡的主要原因

。總的來說

，一旦患了膿毒癥就一定要及時(shí)就醫(yī)

，不要以為是一個(gè)小小問題就不重視，一旦錯(cuò)過了救治時(shí)間很有可能造成非常嚴(yán)重的后果

。

重癥肺炎,膿毒癥,多臟器官衰竭怎么辦？

建議：重癥肺炎是屬于膿毒癥的一種疾病,所有患者都存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),絕大多數(shù)存在重度膿毒癥或膿毒性休克,是一類進(jìn)展快,死亡率高的疾病.在救治過程中,所有病例都存在不同程度的全身水腫,其機(jī)制可能與感染導(dǎo)致的SIRS和毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）有關(guān).
意見建議:抗感染,機(jī)械通氣,液體負(fù)平衡等等,這種多臟衰的治療是相當(dāng)復(fù)雜的.隨時(shí)可能危及生命,導(dǎo)致死亡.建議至綜合性大醫(yī)院的呼吸科ICU救治