喻嘉言《尚論篇》對(duì)傷寒學(xué)術(shù)的貢獻(xiàn)
關(guān)鍵詞:喻嘉言《尚論篇》《傷寒論》
摘要:喻嘉言對(duì)傷寒學(xué)術(shù)的貢獻(xiàn)
,集中反映在《尚論篇》中
。喻氏認(rèn)為《傷寒論》歷遭劫火
,其篇先后差錯(cuò)不全,故在條文編序方面
,倡三綱之說:對(duì)仲景原文的闡釋,明辨詳盡
,類證匯聚
,深透仲景之旨
,且富有創(chuàng)見
。喻氏在臨床用藥方面亦得心應(yīng)手,遵循“法隨證立
,方隨法出”。
傷寒學(xué)術(shù)的貢獻(xiàn).png)
喻昌
,字嘉言,其著書傳于世者
,有《尚論張仲景傷寒論》(簡(jiǎn)稱《尚論篇》)
、《醫(yī)門法律》
、《寓意草》等
。喻氏研究《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想,主要反映在《尚論篇》中
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!渡姓撈贩譃閮刹糠?div id="4qifd00" class="flower right">
,即《尚論張仲景傷寒論三百九十七法》四卷(附卷首一卷)
,詳論六經(jīng)證治
,以盡傷寒之意;《傷寒尚論后篇》四卷
,以推廣春月溫病
,夏秋暑濕熱病以及脈法諸方等
。喻氏的《尚論篇》無疑對(duì)后世研究《傷寒論》產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響
。
持錯(cuò)簡(jiǎn)論 倡三綱說
喻昌研究《傷寒論》,力斥叔和之非
,譏諷林、成之失
,獨(dú)承有執(zhí)之說。他認(rèn)為《傷寒論》一書
,至?xí)x時(shí)已歷遭劫火
,僅得之以讀者口授而流傳,故其篇目先后差錯(cuò)而不全
,經(jīng)“太醫(yī)令王叔和附以己意,編集成書”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)
,繼之林億、成無己兩家
,過于尊信叔和
,往往先傳后經(jīng)
,將叔和緯翼仲景之辭
,混編為仲景之書,“則其所為校正
、所謂詮注者,乃仲景之不幸
,斯道之大厄也”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》),雖后代有賢者
,然能得仲景之心者
,乏其人也。至“萬歷間
,方有執(zhí)著《傷寒條辨》
,始先即剝?nèi)ナ搴托蚶蟮米鸾?jīng)之旨”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)
。故《尚論篇》依有執(zhí)錯(cuò)簡(jiǎn)之說,于條文次序多加改動(dòng)
。但于盛贊方氏之余,喻氏亦有獨(dú)特見解
,謂有執(zhí)徑削《序例》
,“未免失之過激
,不若愛禮存羊
,取而駁正之”(《尚論篇卷首·尚論張仲景傷寒論大意》)。
喻氏素以主張規(guī)范化著稱
,其在條文編序方面,亦大倡綱目之說
。他認(rèn)為,有執(zhí)以風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)來分證
,卓識(shí)超越前人
,故于外感病中
,以冬傷于寒
、春傷于溫、夏秋傷于暑熱為主病之大綱
;四時(shí)外感又以冬月傷寒為大綱,他解釋說:“夫足太陽膀胱病
,主表也。而表有營(yíng)衛(wèi)之不同
,病有風(fēng)寒之各異
。風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷營(yíng)
,風(fēng)寒兼受,則營(yíng)衛(wèi)兩傷
,三者之病,各分疆界
。仲景立桂枝湯
、麻黃湯、大青龍湯
,鼎足大綱三法?div id="d48novz" class="flower left">
!?《尚論篇卷一·論太陽經(jīng)傷寒證治大意》),三綱鼎立之說
,至此宗備
。大綱既定
,還須詳求其節(jié)目
,才可成為至當(dāng)不易之規(guī),故他將傷寒六經(jīng)各自為篇
,每一經(jīng)之前,都敘述證治大意
,次則以法為目
,法下分列條文
,加以注釋
,并將合病
、并病
、壞病、痰病四類附于三經(jīng)末
,以過經(jīng)不解、差后勞復(fù)
、陰陽易病等附于三陰末
,這樣綱舉目張
、條理清晰
,求理法方藥于一統(tǒng)
。
類證匯聚 知常達(dá)變
喻氏在《尚論篇·自序》中反復(fù)申明其治傷寒的目的是適用
,而不是簡(jiǎn)單地闡釋仲景《傷寒論》的大意
。在條文編排次序上
,喻氏雖采取整移改削之法
,但這僅僅為了研究方便,而不是尚論的本意
。喻氏認(rèn)為“仲景《傷寒論》一書,天苞地苻
,為眾法之宗,群方之祖
。雜以后人知見
,反為塵飯土羹
,莫適于用
。”慨嘆“能神悟于靈蘭之先
,獨(dú)探夫鴻濛之秘……未易覯見”,遂深思數(shù)載
,以自然之理
,引申觸類
,闡發(fā)神明
,使仲景傷寒重開生面
、后學(xué)者讀之快然
。
對(duì)仲景原文的闡釋,喻氏常結(jié)合自己的臨床實(shí)際
,明辨詳盡,以透仲景之旨
。如“太陽病
,發(fā)汗
,汗出不解
,其人仍發(fā)熱,心下悸
,頭眩
,身瞤動(dòng)
,振振欲擗地者
,真武湯主之”一條,喻氏認(rèn)為“此本為誤服大青龍湯
,因而致變者立法
。然陽虛之人
,才發(fā)其汗
,便出不止
,即用麻黃、火劫等法
,多有見此證者。所以仲景于桂枝湯垂戒不可令如水流漓
,益見解肌中亦有逼汗亡陽之事矣”
,況仲景在大青龍湯下有“若脈微弱
,汗出惡風(fēng)者
,不可服,服之則厥逆
,筋惕肉瞤”與此相呼應(yīng)
。至此,仲景之義已明
。而喻氏意猶未盡
,以“仲景論中,心下悸
,欲得人按
,與夫叉手自冒心間,且與拊心之義不協(xié)
,何得妄指擗地為拊心耶?”將仲景之所舉類癥一一鑒別,令人耳目一新
,再由此引申開來“……試觀嬰孩出汗過多
,神虛畏怯,嘗合面偎人母懷者
,豈非振振欲擗地之一驗(yàn)乎?從來皆以為驚風(fēng)
,誤治實(shí)繇未透?jìng)C中之大關(guān)耳?div id="4qifd00" class="flower right">
!泵芮薪Y(jié)合臨床,擴(kuò)大了真武湯的應(yīng)用
。《尚論篇》中
,這樣的例子不勝枚舉
,使后學(xué)者對(duì)仲景湯證立法、應(yīng)用
,自能了然于心,并且起到了拋磚引玉之作用
。
經(jīng)文注釋 富于創(chuàng)見
喻氏在注釋條文方面,不拘泥于前人之說
,往往于眾人忽略之處
,有獨(dú)到之見解
,于后學(xué)者頗有啟發(fā)
。如脾約證,成無己謂之“胃強(qiáng)脾弱”
,后人也多所附和而未加深究,嘉言獨(dú)謂其不然
。他在《尚論篇卷二》的“附答門人奇問”中曰:“蓋約者
,省約也
。脾氣過強(qiáng)
,將三五日胃中所受之谷
,省約為一二彈丸而出
,全是脾土過燥,致令腸胃中津液日漸干枯
,所以大便為難也;設(shè)脾氣弱,即當(dāng)便泄矣
,豈有反難之理乎?相傳謂脾弱不能約束胃中之水,何以反能約束胃中之谷耶?”此不囿于前人之說
,單以燥土津枯而立論
,確有新意。
對(duì)桂枝湯服法的理解
,后人但知溫覆、啜熱粥
,而對(duì)桂枝湯何以能有解肌之功、啜熱稀粥如何助藥力的問題
,頗有疑惑
。喻氏則以為
,桂枝湯之所以能有解肌之功,妙用全在啜熱稀粥
。因谷氣內(nèi)充則邪不能入
,而啜熱粥在服藥之后
,則邪不能留
,故稱此為仲景“法中之法”。在按言中又進(jìn)一步闡明仲景深意
。首先,解肌之妙意在散外邪
,不取發(fā)汗以內(nèi)動(dòng)血脈,更不取攻下以內(nèi)動(dòng)臟腑
,目的使周身(執(zhí)+水)(執(zhí)+水)然
,似乎有汗,無非欲其皮間毛竅暫開而邪散
;其次,桂枝氣味具薄
,服過片頃
,其力即盡,恐藥力易過
,藉熱稀粥以助其緩
,這樣
,肌竅不致速閉
,外受之邪,盡從外解
,頗為合法。再者汗法又有不及
、太過之變,太過則邪未解而先擾其營(yíng)
,甚則汗不止而亡陽
;不及則邪欲出而早閉其門,必致病不除而生變
。詳發(fā)仲景不傳之秘,從而對(duì)桂枝湯服法之妙
,一覽無余
。
法隨證立 方隨法出
喻嘉言研究《傷寒論》
,理論上承襲《內(nèi)經(jīng)》
、《難經(jīng)》
,尤推崇仲景之論
。《尚論篇·卷首》中
,喻氏先辨王叔和編次之失,繼辨林億
、成無己校注之失
,并詳引《內(nèi)》
、《難》原文
,駁正王叔和《傷寒例》之失
;再論春溫大意,辨叔和四變之妄
,細(xì)述瘟疫,承《內(nèi)》
、《難》
、仲景之旨,破中有立
。非熟讀醫(yī)經(jīng)者,豈能有此高見?
臨證過程中
,喻氏治傷寒更是“會(huì)《內(nèi)經(jīng)》之旨,以暢仲景不宣之奧”
,但尊古而不泥古
,主張“用藥之道,先議病后用藥”
、“有是病,即有是藥
。病千變而藥亦千變”
,實(shí)仲景未有之論
,但與“隨癥治之”卻有異曲同工之妙。如治傷寒壞病兩腰僂廢一案:張令施乃弟
,傷寒壞癥,兩腰僂廢
,臥床徹痛
,百治不效
,其脈平順無恙
,其痛則比前大減。喻氏認(rèn)為:病非死癥
,但恐成廢人,……以桃仁承氣湯多加肉桂
、附子
,二大劑與服,以其邪氣既久
,正氣全無
,惟有攻散一法
。服后即能強(qiáng)起
,再仿前意為丸,服至旬余而安
。仲景于結(jié)胸證有附子瀉心湯一法,原是大黃
、附子同用
,但在上之證氣多
,故以此法瀉心
;然在下之證血多,獨(dú)不可仿其意
,而合桃仁、肉桂以散腰間血結(jié)
。可見
,喻氏變附子瀉心湯之法而為桃仁承氣湯加附子
、肉桂
,以溫通腎陽
,攻散腰間血結(jié),通則不痛
。諸如此案,反映了喻氏不僅學(xué)有淵源
,且于仲景會(huì)心處多有發(fā)揮
,引申其義
,化裁新方
。沒有較高的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),這一點(diǎn)是很難做到的
。
廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣東
,510405)袁冬生 楊立紅
喻嘉言和張仲景和李時(shí)珍的關(guān)系
喻嘉言、張仲景和李時(shí)珍都是中國(guó)歷史上著名的醫(yī)學(xué)家
,他們之間的關(guān)系可以從不同的角度來看
。
首先,他們都是醫(yī)學(xué)史上杰出的代表人物
,對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了重要的作用
,為后人留下了寶貴的醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)。
其次
,他們都在不同的歷史時(shí)期有所貢獻(xiàn)
。張仲景是東漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)家,主要著作是《傷寒雜病論》
,對(duì)于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的影響
。李時(shí)珍則是明朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)家,主要著作是《本草綱目》
,成為了中國(guó)藥學(xué)史上的經(jīng)典之作。喻嘉言則是近代的醫(yī)學(xué)家
,主要致力于現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)學(xué)研究。
另外
,他們的醫(yī)學(xué)思想和理論也有一定的聯(lián)系
。張仲景主張“傷寒論”,認(rèn)為疾病的產(chǎn)生和治療要從氣血津液等方面入手
;李時(shí)珍則主張“以本補(bǔ)本”,強(qiáng)調(diào)藥物本身的屬性和作用
,提出了許多新的藥物
;喻嘉言則強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合
,將中醫(yī)的理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,提出了許多新的診療方法
。
總之,喻嘉言
、張仲景和李時(shí)珍都是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上的重要人物
,他們的思想和貢獻(xiàn)對(duì)于中國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和繁榮產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響
。
六經(jīng)辨證 ,小柴胡湯
少陽病之小柴胡湯
小柴胡湯醫(yī)案:《傷寒論》第263條曰:“少陽之為病,口苦
、咽干
、目眩?div id="m50uktp" class="box-center"> !币钡?6條云:“傷寒五六日,中風(fēng)
,往來寒熱
,胸脅苦滿
,嘿嘿不欲飲食
,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔
,或渴,或腹中痛
,或脅下痞硬
,或心下悸
,小便不利
,或不渴,身有微熱
,或咳者,小柴胡湯主之
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!?br>綜上兩條
,第一
,提出了少陽病的提綱癥;第二
,提出了小柴胡湯的主癥。那么少陽病與小柴胡湯之間有什么聯(lián)系呢
?根據(jù)《傷寒論》第266條云:“本太陽病不解
,傳入少陽者
,脅下硬滿
,干嘔不能食
,往來寒熱
,尚未吐下
,脈沉緊者,與小柴胡湯
。”可以看出
,張仲景認(rèn)為小柴胡湯是治療少陽病的主方
。此外
,喻嘉言《尚論篇》又將《傷寒論》太陽病篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論
,以至于后世醫(yī)家乃至現(xiàn)行《傷寒論》教材亦照效仿,從而擴(kuò)充了少陽病篇的內(nèi)容
,因此歷代醫(yī)家多認(rèn)為小柴胡湯主癥為“口苦、咽干
、目眩
、往來寒熱
、胸脅苦滿
、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”七大癥,正是綜合了《傷寒論》第263條和第96條的內(nèi)容
。視其主癥盡管涉及頗廣、癥情紛繁
,但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨
,只要證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)
,便可但見一癥
,不必悉具。這就是張仲景辨證論治的精髓
。
小柴胡湯由柴胡半斤,黃芩
、人參、炙甘草
、生姜各三兩
,大棗十二枚,半夏半升組成
。究其組方思路有三:第一,柴胡配黃芩
。柴胡味苦微寒
,氣質(zhì)輕清
,以疏少陽經(jīng)中之邪熱
;黃芩苦寒,氣味較重
,可清少陽膽腑之郁火,如《
黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“熱淫于內(nèi)
,以苦發(fā)之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">!毙霸诎氡戆肜?div id="jfovm50" class="index-wrap">,熱氣內(nèi)傳,攻之不可
,則迎而奪之,必先散熱
,是以苦寒為主
,故以柴胡為君
,黃芩為臣
,二藥相合,經(jīng)腑同治
,清疏并行,使氣郁得達(dá)
,火郁得發(fā)
,樞機(jī)通利
,膽腑清和
。第二,半夏配生姜。一則以辛散之性佐柴胡
、黃芩疏郁逐邪;二則調(diào)理胃氣
,降逆止嘔
;三則化痰消飲以利三焦暢達(dá)
。第三
,人參、甘草
、大棗相伍。一則以其味甘性溫以扶其正
,因病入少陽
,正氣受傷
,故益少陽正氣
,助正抗邪;二則防邪內(nèi)入
,因少陽為陽氣之樞
,正虛之時(shí),外邪易入三陰
,故遵“見肝之病,知肝傳脾
,當(dāng)先實(shí)脾”之旨
,健脾以顧后天之本,其中以生姜之辛配人參
、大棗、甘草之甘
,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“辛甘發(fā)散為陽
?div id="jfovm50" class="index-wrap">!北硇拔匆?div id="jfovm50" class="index-wrap">,迤邐內(nèi)傳,即未作實(shí)
,宜當(dāng)兩解,其在外者,必以辛甘之物發(fā)散
,故輔助柴胡以和表
;三則抑柴胡
、黃芩之苦寒,以防傷脾胃之氣
,正如陳修園云:“少陽為樞,而所以運(yùn)此樞者,胃也
。小柴胡湯之參棗
,是補(bǔ)胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">!敝T藥合之寒熱并用,攻補(bǔ)兼施
,相輔相成
。既能疏利少陽樞機(jī)
,又能調(diào)暢氣機(jī)升降
,更使表里內(nèi)外宣通,營(yíng)衛(wèi)氣血通達(dá)
,七物相合而成和解之良方?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?梢娦〔窈鷾幬峨m少
,但組方縝密
,絲絲入扣
,依據(jù)充分
,寓意深遠(yuǎn)
。
關(guān)于柴胡的用量,《傷寒論》中有大
、中、小三種
,不同的組方中用量不同
,體現(xiàn)了中醫(yī)因證施方、遣藥靈活的特點(diǎn)
。如小柴胡湯
、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤
,柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩
,柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖
?div id="m50uktp" class="box-center"> ?梢姟秱摗诽崾拘〔窈鷾咀C即少陽證
,柴胡宜大量;其次是太陽病已傳少陽
,但太陽證未罷,而又較輕微
,柴胡用中量
;兼有太陽表證或陽明里證
,而少陽病已解
,僅有少陽余波未平者柴胡用小量。目前臨床常規(guī)用量多在10~30g
,符合張仲景的本意。
自東漢以來
,歷代醫(yī)家思古不泥
,充分繼承和弘揚(yáng)了張仲景的診療思路,把握病機(jī)
,靈活變通,在臨床上廣泛運(yùn)用小柴胡湯診治各種疑難雜癥
,取得滿意的療效?div id="4qifd00" class="flower right">
,F(xiàn)就小柴胡湯治疑難病驗(yàn)案舉例如下
。
【驗(yàn)案1】舌頭灼熱
李某
,女
,51歲
,干部,2010年3月20日初診
。
自覺舌頭灼熱20余天,伴牙齦寒冷感
,兩頰酸楚不適
,白天明顯
。自訴緣于近期突然工作壓力增大,不堪重負(fù)而誘發(fā)
。曾到某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院求治
,全身體檢未見異常指標(biāo)
,診斷為神經(jīng)官能癥
、更年期綜合征,服更年康、谷維素等均無效
。刻下癥:伴心煩
,寐欠佳
,納可
,大便正常
,舌紅襯紫邊齒痕,苔薄
,脈細(xì)弦,絕經(jīng)1年
。
西醫(yī)診斷:神經(jīng)官能癥
、更年期綜合征。
中醫(yī)診斷:少陽病
,證屬肝郁化火,肝脾不和
。
治 法:燮理少陽
,瀉肝健脾。
處 方:小柴胡湯加味
。藥用:柴胡20g
、黃芩15g、法半夏10g
、干姜10g、黨參15g
、大棗6g
、炙甘草6g
、夜交藤30g
、蓮子6g、燈心草10g
。7劑,日1劑
,水煎服
,早晚溫服
。
二 診:藥后舌尖灼熱感明顯改善
,寐增進(jìn),兩頰酸楚減輕?div id="4qifd00" class="flower right">
,F(xiàn)左脅下疼痛不適,納可
,大便不成形
,日行2次,舌邊齒痕
,苔薄膩,脈細(xì)弦
。守上方加制香附10g
。7劑
,日1劑
,水煎服,早晚溫服
。
三 診:藥后左脅下疼痛不適已愈
,大便較成形,余癥均進(jìn)一步減輕
,舌邊齒痕,苔薄膩
,脈細(xì)弦
。守初診方加減出入半個(gè)月后,自覺諸癥悉除
,神清氣爽而病愈。
按 語:綜觀患者脈癥以自覺癥狀為主
,無任何客觀指標(biāo)異常,西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥和更年期綜合征
,但治之未效
。根據(jù)中醫(yī)理論
,患者緣于情緒壓抑,情志不暢
,肝氣郁結(jié)
,雖出現(xiàn)母病及子
、肝病傳心、肝木克土
、肝脾不和等系列之癥
,但其病始終在少陽經(jīng),屬于寒熱錯(cuò)雜
、虛實(shí)并存的少陽證
。方用小柴胡湯加味治療。方中柴胡清解少陽之邪
,疏暢氣機(jī)之郁滯,使少陽半表之邪得以疏散
;黃芩協(xié)助柴胡清少陽之邪熱
,清泄少陽半里之熱
;半夏燥濕化痰
,正所謂中醫(yī)有“怪病多痰”之說
;黨參益氣和陽
,扶助正氣以祛邪
。因少陽為小陽,抗邪之力不強(qiáng)
,又因太陰位居少陽之后,少陽之邪若再內(nèi)傳
,太陰則首當(dāng)其沖
,故予干姜、大棗
、炙甘草健脾以防傳變,補(bǔ)胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)
,扶正以逼邪外出
。方中七味有寒有溫
,有升有降
,有補(bǔ)有散,具有宣通內(nèi)外
、和暢氣機(jī)之功。另心開竅于舌
,故加燈心草
、蓮子既清心瀉火以治舌頭灼熱之主癥,又有引經(jīng)之作用
。全方切中病機(jī),故可得效
。
【驗(yàn)案2】面癱
王某
,女
,65歲
,2010年4月30日初診。
神經(jīng)性面癱病史10余年
,中西醫(yī)內(nèi)科及針灸等治療均未痊愈,每于疲勞時(shí)面部不適感加重
?div id="jfovm50" class="index-wrap">?滔掳Y:自覺左眼瞼刺痛明顯10余天,雙目流淚,視物模糊,目澀,進(jìn)食時(shí)牙齦夾物。伴背部刺痛