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評王孟英編《三時伏氣外感篇》

醫(yī)案日記 2023-05-12 17:29:05

《三時伏氣外感》是王孟英葉氏《幼科要略》中有關(guān)溫病的一些內(nèi)容編輯而成。這些內(nèi)容

，在王氏之前醫(yī)家不甚重視
，原因是“大方家視為幼科治法，不過附庸于此集
，皆不甚留意；而習(xí)幼科者
，謂此書為大方之指南
，更不過問也”，王氏有鑒于此
，故在編著《溫?zé)峤?jīng)緯》時，“于溫?zé)嵴摵?div id="4qifd00" class="flower right">
，附載春溫夏暑秋燥諸條”
，目的在彰葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)
，嗣后也確實引起了醫(yī)界對它的注重
。因此，王氏此舉
，是確有成績，值得肯定的
。但也有一些欠當(dāng)之處
，應(yīng)當(dāng)提出商榷。

一

、刪冬時伏氣外感之欠當(dāng)

《幼科要略》著重論兩個方面的內(nèi)容，一論四時伏氣外感病

，一論疹痘驚疳等兒科病
。誠如近人所說：“葉氏在這篇著作中
，詳細(xì)地論述了四時溫病的辨證論治法
，充分反映了他豐富的實踐經(jīng)驗，這是十分可貴的
。”徐靈胎
、王孟英諸家
，對《幼科要略》評價甚高，徐氏說它“和平精切
，字字金玉，可法可傳
?div id="d48novz" class="flower left">
！蓖跏险f它“為先生手定”，雖為小兒說法
，大人亦可借鑒。既然如此
，將詳細(xì)論述四時溫病之作
，刪去冬時伏氣外感的內(nèi)容
，編后定名為《三時伏氣外感》
，是顯然欠當(dāng)?shù)摹
！队卓埔浴分校胺虼簻叵臒?div id="jfovm50" class="index-wrap">，秋涼冬寒
，四時之序也”至“茲以四氣常法列左?div id="jfovm50" class="index-wrap">！币欢挝淖?div id="jfovm50" class="index-wrap">，是論四時伏氣外感病之概論，王氏為了符合把“四時”改成為“三時”的編法
，這段概論自然只好一并刪去。這樣做
，誤使后人以為《幼科要略〗原只論三時伏氣外感病而不及于冬時
，是極不妥當(dāng)?shù)摹：笕寺识嘌赜闷淦?div id="jfovm50" class="index-wrap">，置冬時伏氣外感之文而不論，使葉氏論冬溫之文泯滅而不彰
，王氏難辭作俑之咎
。但近人竟曲為辯飾，說“改名為《三時伏氣外感》這是有原因的
。其一，王氏曾說：‘奈大方家視為幼科治法
，不過附庸于此集
，皆不甚留意
；而習(xí)幼科者
，謂此書為大方之指南，更不過問焉
。將闡發(fā)葉氏之東扶、鞠通
、虛谷者
，亦皆忽略而未之及也。予謂雖為小兒說法
，大人豈有他殊，故于溫?zé)嵴摵?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，附載春溫
、夏暑、秋燥諸條
，舉一反三，不僅為活幼之慈航矣?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！@是王氏改名的理由之一
。其二
，華岫云注《溫?zé)嵴摗氛f：‘邪從口鼻而入
，故曰上受
，但春溫冬時伏寒，藏于少陰
，遇春時溫氣而發(fā)
，非必上受上邪也；
。王孟英引沈堯封云：‘溫亦火之氣也，蓋火之微者曰溫
，火之甚者日熱
，三時皆有，惟暑為天上之火
，獨甚于夏令耳?div id="jfovm50" class="index-wrap">！J(rèn)為這就是王孟英稱三時伏氣而不稱四時的理由
。”筆者以為
，醫(yī)界不重視《幼科要略》，根本不成為改四時為三時的理由
，此實無須多辯
，華氏注亦然
。至于沈氏所云
，原意為溫?zé)岵〈呵锒龝r皆有，惟暑病獨甚于夏令
，引此作為改四時為三時之理由，尤見荒謬
。

二

、辨冬時外感伏氣文之不當(dāng)刪

由于王氏改四時為三時的做法醫(yī)多不辯其失，咸為承襲

，甚加曲釋
。加上葉氏論四時伏氣外感，以春溫
、夏熱
、秋燥
、冬寒標(biāo)目
，而冬寒(即正傷寒)不屬于溫病。致人莫知王氏改四時為三時之非
，故冬時外感伏氣文不當(dāng)刪之理由，尚須加以申說
。葉氏論四時外感以新感伏氣為大綱
，《幼科要略》亦然，葉氏論春季外感
，于伏氣則有春溫之論，于新感則有風(fēng)溫之說
；論夏季外感
，于伏氣則有“發(fā)自陽明”、“伏熱煩渴”諸論
，于新感則有“夏季溫?zé)嵘鲜埽紫热敕巍?div id="m50uktp" class="box-center"> ，“穢暑吸入
，內(nèi)結(jié)募原”等說(唯《溫?zé)嵴摗穼Ｕ撔赂?div id="m50uktp" class="box-center"> ?div id="m50uktp" class="box-center"> ！队卓埔浴分卣摲鼩猓谛赂惺畈∥穆?div id="m50uktp" class="box-center"> ，須取有關(guān)案互參)；論秋季外感
，于伏氣則有伏暑諸案
，于新感則有秋燥之條；其論冬季外感亦然
。冬季新感病若系“暴冷折陽，外感發(fā)熱，頭痛身痛
，嘔惡
，必從太陽”，此即正傷寒
，此固不屬于溫病。但“若冬令應(yīng)寒
，氣候溫暖
，當(dāng)藏反泄
，即能致病
，名曰冬溫
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！倍瑴貫椴?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，亦有新感
、伏氣兩種，新感冬溫
，邪自外入，首先犯肺
，與風(fēng)溫不殊
；若伏氣冬溫，即系新感引發(fā)
，亦以里熱為主，故葉氏云：“若涉表邪一二
，里熱必兼七八
。”此種冬溫
，因“里熱熾烈”，故葉氏明文指出：“其治法按癥
，必以里癥為主
。”然因孟英獨舍棄有關(guān)論冬溫文
，后人誤會冬季無伏氣溫病，遂使葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)殘缺而不全，故欲為葉氏溫?zé)釋W(xué)說存真
，尚須就有關(guān)冬溫之文結(jié)合其醫(yī)案探究之
。

三

、葉氏伏氣冬溫案析評

《幼科要略》有議論

，有醫(yī)案，但以議論為主
，且論亦不全，故欲研究葉氏四時伏氣外感治法
，尚須結(jié)合有關(guān)醫(yī)案參考之
。今為明葉氏治冬溫之法以證孟英刪冬時伏氣外感文之欠當(dāng)，特舉有代表性之冬溫醫(yī)案數(shù)則析評之
。

(一)、冬溫火化

，熱毒內(nèi)陷案某
，溫邪發(fā)痧不透，熱毒內(nèi)陷深藏
，上薰肺為喘，下攻腸則利
，皆冬溫化火之癥
，《經(jīng)》云：火淫于內(nèi)，治以苦寒
。幼科不究病本，不明藥中氣味
，愈治愈危
，至此兇危。川連
、黃芩、飛滑石
、炒銀花
、連翹、甘草
、丹皮
、地骨皮(《幼科要略-痧疹門》)。按：麻疹為過去幼科中最為常見的伏氣溫病
，故占兒科四大癥之首。此病是伏溫?zé)岫緩难职l(fā)出氣分
，故即由外感風(fēng)寒引發(fā)
，亦切忌只治外不治里，故葉氏說：“癮疹丹痧
，非徒風(fēng)寒”，“……即有腹痛下利諸癥
，其治法按癥
，必以里癥為主，稍兼清散為主
，設(shè)用辛溫，禍不旋踵矣
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！鄙习阜鼩獠荒茼樌馔浮⒒饍?nèi)陷故病變兇危
，但病癥屬實
，故治療從清熱解毒
、透邪涼血入手。孟英編改“要略”
，于兒科四大證無取乎痧、驚
、痘
，唯取疳、脹
、瘧、痢諸癥
，就溫病角度言
，亦是取舍失當(dāng)。

(二)

、冬溫下虛
，伏熱內(nèi)發(fā)案積勞伏熱，值初冬溫暖
，天地氣不收降
，伏邪因之而發(fā)，是為冬溫
，實非暴感，表散無謂
，其痰喘氣促
，左脅刺痛，系身中左升不已
，右降失職，高年五液已衰
，炎上之威莫制
，脈現(xiàn)左細(xì)右博，尤屬陰氣先傷
，煩勞兼以嗔怒，亦主七情動陽
，從來內(nèi)傷兼癥
，不與外感同法，苦辛劫燥胃津
，陰液日就枯杭，故仲景凡于老人虛體
，必以甘藥調(diào)之
，夫喘咳之來
，固是肺熱
，以診脈面色論之，為下虛
，正氣不主攝納
，腎病何疑
，即初起熱利
，亦是陰不固，擬用復(fù)脈湯
。炙甘草
、細(xì)生地、炒麥冬
、生白芍
、麻仁，蔗漿(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)
。按：葉氏治冬溫，有實熱證
、虛熱證
、外寒內(nèi)熱癥、虛實兼夾癥之辨
，上某案為實熱癥，故立法苦寒以瀉火
，本案為虛熱癥
，故立法甘寒以養(yǎng)陰，此可對勘
。

(三)、陰虛感邪

，虛實挾雜案胡
，脈數(shù)舌赤，耳聾胸悶
，素有痰火，近日冬溫引動復(fù)病
，加以勞復(fù)，小溲不利
，議治胞絡(luò)之熱。鮮生地五錢
，竹葉心一錢
，丹參錢半、元參錢半
，石菖蒲根六分、陳膽星六分(《臨癥指南醫(yī)案-溫?zé)衢T》)
。按：冬溫的虛實兼挾癥
，有體虛感邪者
，亦有熱灼陰傷者。后者可撤熱保陰
、苦寒堅陰，或清熱養(yǎng)陰
、相機(jī)并用
。前者則須一面養(yǎng)陰斂陽，一面清透溫邪
，本案治法，正是如此
，故方以生地
、玄參、竹葉滋陰清透為主
，此與黑膏方藥雖異而法實同；其用丹參
、菖蒲
、膽星，旨在通血分之瘀
，疏氣分之滯，以利邪機(jī)之透達(dá)
，且可防痰火之蒙閉
。

(四)、冬溫咳嗽

，外寒內(nèi)熱案冬溫咳嗽，忽值暴冷
，外寒內(nèi)熱
，引動宿痰伏飲
，夜臥氣沖欲坐
，喉咽氣息有聲
，宜暖護(hù)安居，從痰飲門越婢法
。麻黃
、甘草、石膏
、生姜
、大棗(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)。按：《臨癥指南醫(yī)案-咳嗽門》吳四一案
、某二八案、某三十案
，失音門吳三六案
、宋三十案等有關(guān)醫(yī)案來看，葉氏治外寒內(nèi)熱之感癥
，習(xí)用麻杏甘石湯、越婢湯諸方
，鞠通著《溫病條辨》
，雖旨在發(fā)揚葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)，但忽視了葉氏這一藥法
，致有桂枝(倍桂)湯治溫病之謬。

結(jié)語

《幼科要略》是論幼科常見病之作

，不是論溫之專著
。從溫病學(xué)角度看，此著含有不少有關(guān)溫病的內(nèi)容
，但因為非專著，故不可能完善無缺
。孟英為了揚葉氏伏溫之學(xué)
，特從溫病這角度進(jìn)行重編注釋，其成績和貢獻(xiàn)
，應(yīng)予肯定。但取舍欠當(dāng)
，編排亦亂，特別是刪去有關(guān)冬溫的內(nèi)容
，使一本四時伏氣外感并論之書變成了《三時伏氣外感篇》
，殊覺失當(dāng)
，筆者有鑒于此
，已重訂《幼科要略》
，詳為注釋，但書甫成而尚未售
，現(xiàn)述緣起為本文，獻(xiàn)呈醫(yī)界
，期與賢達(dá)共研討
。

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