。檢查宮頸往往有裂傷或?qū)m頸前唇有缺損
，看到尿液由頸管處流出而 *** 前壁確無瘺孔。如有疑問
，也可從尿道注入有色液體來證實(shí)
。
如為膀胱尿道 *** 瘺，應(yīng)用探針檢查尿道是否通暢
，及有無閉鎖
、狹窄或斷裂，注意剩余尿道的長度
。
6治療措施 一般以外科修補(bǔ)手術(shù)治療為主[2]
，即使是因癌腫或結(jié)核所致者，也應(yīng)先行病因治療
，待病情好轉(zhuǎn)后于適當(dāng)時間行手術(shù)修補(bǔ)
。結(jié)合補(bǔ)益氣血，固腎健脾方藥
，幫助患者康復(fù)[2]
。
6.1一
、非手術(shù)治療 分娩或手術(shù)后不久出現(xiàn)的膀胱 *** 瘺
，且瘺孔較小，可安置導(dǎo)尿管
，持續(xù)開放
；形成不久的輸尿管 *** 瘺，可試行膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管
。如為輸尿管腹腔瘺
，則宜經(jīng) *** 開放引流尿液。在這些情況下
，還應(yīng)給予有效抗生素控制感染
，則瘺孔有自然愈合的可能。結(jié)核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺
，應(yīng)針對病因治療
，小瘺孔也可能攣縮自愈；不能自然愈合者
，可在3～6個月或更長時間后行修補(bǔ)術(shù)
。
6.2二
、手術(shù)治療 絕大多數(shù)瘺管需手術(shù)治療。手術(shù)治療時應(yīng)注意以下幾個問題：
6.2.1（一）手術(shù)的時間要適當(dāng) 時間的選擇則依形成瘺的原因而定
。新鮮的創(chuàng)傷性瘺（如外傷
、產(chǎn)科手術(shù)損傷、婦科手術(shù)損傷）均應(yīng)爭取立即進(jìn)行
。至于因滯產(chǎn)或化學(xué)性損傷致瘺
，應(yīng)自瘺發(fā)生之日起，等待3～6個月進(jìn)行
，這時炎癥消退
，組織愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦
，故不少醫(yī)務(wù)工作者尋求更快的處理方法
。如瘺發(fā)生后即給予抗生素及強(qiáng)的松（5mg，每日3次）10～20天
，然后行瘺修補(bǔ)獲得滿意效果
。所以，可根據(jù)具體情況
，不必一律等待3～6個月
。手術(shù)必須在月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行。第一次瘺修補(bǔ)失敗
，二次進(jìn)行時
，時間選擇的原則同第一次。
尿瘺合并膀胱結(jié)石
，是否與膀胱切開取石同時修補(bǔ)
，應(yīng)視膀胱粘膜有無水腫、感染而定
。無炎癥者可同時進(jìn)行修補(bǔ)
。否則，應(yīng)等待炎癥
、水腫消退后再進(jìn)行
。
尿瘺合并妊娠者，宜產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后修補(bǔ)
。
6.2.2（二）術(shù)前準(zhǔn)備要充分 除對患者全身和瘺的局部詳細(xì)檢查及思想準(zhǔn)備外
，還需：
1.患者多有外 *** 大腿內(nèi)側(cè)皮炎，應(yīng)提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴
，坐浴后患部涂擦氧化鋅油膏
。無炎癥者也宜常規(guī)坐浴3天。
2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結(jié)石者
，術(shù)前應(yīng)注射青霉素
、鏈霉素控制感染
，待炎癥消退后1～2周進(jìn)行手術(shù)
。
3.老年或閉經(jīng)患者宜給乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d
，共1周
，使 *** 上皮增厚以利分離縫合
。
4.可的松的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕局部炎癥反應(yīng)
、縮小瘺孔并軟化瘢痕
，同時應(yīng)用抗生不經(jīng)控制感染
，可提早修補(bǔ)瘺孔
。
5.術(shù)前兩天進(jìn)少渣飲食
，術(shù)前晚及當(dāng)日清晨，給予 ***
。
6.2.3（三）手術(shù)途徑選擇要得當(dāng) 手術(shù)途徑選擇
，宜根據(jù)瘺孔性質(zhì)、部位
、大小及技術(shù)熟練程度
、輔助手術(shù)的選用及婦科或泌尿外科醫(yī)生的習(xí)慣途徑而定。就婦科醫(yī)生而言
，絕大多數(shù)膀胱瘺以經(jīng) *** 途徑為宜
，輸尿管瘺宜經(jīng)腹途徑。
1.經(jīng) *** 手術(shù)：早在100多年前
，美國Sims第一位用手術(shù)治愈膀胱 *** 瘺
。當(dāng)時他采用膝胸臥位（kneechest），牽拉后 *** 壁暴露手術(shù)野
，并用銀線縫合
。以后的實(shí)踐證明，多數(shù)尿瘺經(jīng) *** 手術(shù)是最適宜的
、簡單容易的手術(shù)途徑
。尤其是膝胸臥位
，不僅暴露手術(shù)野容易
、清楚，而且有利于手術(shù)者操作
；因經(jīng) *** 手術(shù)
，在膀胱外操作，出血少
，相對時間短
，對全身干擾小，術(shù)后發(fā)病率低，反應(yīng)亦少等
。尤其是尿道 *** 瘺
、膀胱尿道 *** 瘺等低位瘺，非經(jīng) *** 修補(bǔ)不可
；有些困難尿瘺
，如局部疤痕嚴(yán)重或巨大瘺孔，需經(jīng) *** 行輔助手術(shù)者
，如利用健康 *** 壁
、小或大 *** 皮瓣等移植填充者以提高成功率。經(jīng) *** 手術(shù)失敗
，仍可反復(fù)多次進(jìn)行
。
對高位瘺孔，如膀胱宮頸（子宮）瘺
，經(jīng) *** 暴露困難
，不如經(jīng)腹途徑理想；巨大瘺孔
，對輸尿管開口位置不清
，經(jīng) *** 修補(bǔ)有可能縫閉其開口，而不如經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)
；輸尿管 *** 瘺
，則一般不適經(jīng) *** 手術(shù)； *** 疤痕嚴(yán)重或反復(fù)多次修補(bǔ)
，瘺孔經(jīng) *** 途徑難以辨清或暴露者
，也宜經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)。經(jīng)放療后尿瘺也適宜經(jīng)腹手術(shù)
。
2.經(jīng)腹手術(shù)：有經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱外
、腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)、腹腔外膀胱外與腹腔外膀胱內(nèi)之分
。究竟選擇哪種
，也要根據(jù)瘺孔情況而定。如瘺孔周圍疤痕多
，瘺孔周緣有輸尿管開口
，或膀胱有廣泛粘連不易分離，以及較困難復(fù)雜尿瘺
，或子宮需要切除者及子宮已切除者
，宜經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)；有膀胱結(jié)石者應(yīng)經(jīng)膀胱內(nèi)
；需要利用大網(wǎng)膜
、腹膜、子宮漿膜肌瓣等填充修補(bǔ)者，應(yīng)經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱外
。
3.經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合途徑：適合巨大膀胱 *** 瘺
，伴嚴(yán)重疤痕需切除者；先天性無 *** 手術(shù)失敗所致尿瘺等
。
6.2.4（四）術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng) 1.麻醉選擇：可根據(jù)瘺的復(fù)雜程度
、手術(shù)的難易和手術(shù)時間的長短選用持續(xù)硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？傊箷?*** 充分松弛、維持時間夠長
。
2.適當(dāng) *** 可充分暴露手術(shù)野
，便于操作，故極重要
，應(yīng)在術(shù)前檢查時
，決定術(shù)時的 *** 。經(jīng) *** 修補(bǔ)時
，常用者有兩種
，一為俯臥蛙泳式位，對瘺孔暴露好
，但患者較為不適
，需用恥骨上膀胱造瘺者，則需在術(shù)中改變一次 ***
；一為膀胱截石術(shù)位抬高臀部
，術(shù)中患者較舒適，手術(shù)野暴露也清楚
，需做恥骨上造瘺時
，也不必更換 *** ，瘺孔不大
，瘢痕不嚴(yán)重者適用
。但也可根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣選用。如有的 *** 較寬松
，瘺孔較小
，不需恥上造瘺者，亦可采取屈腿側(cè)臥位（多取右側(cè)臥位）
。經(jīng)腹者取平臥位
，經(jīng)腹與經(jīng) *** 聯(lián)合進(jìn)行者
，則可取膀胱截石臥位
。
3.照明要好：術(shù)時保證手術(shù)野明亮，以利于正確掌握組織的分離。
4.手術(shù)器械柄要細(xì)長
，鉗
、鑷子要精細(xì)，刀剪要銳利
，以便對薄而脆弱的瘺孔進(jìn)行分離
。縫合選無損傷縫針
。還應(yīng)備有吸引器
，以便助手及時吸凈手術(shù)野的尿和血。
5.縫合材料：絲線
、腸線均可
，但必須是細(xì)號，如鉻制腸線0/3
，0/4
。一般膀胱粘膜用腸線，膀胱肌層及 *** 粘膜用腸線或絲線
。絲線的優(yōu)點(diǎn)是 *** 性少
，張力好，缺點(diǎn)是在 *** 內(nèi)縫合尚需拆除
。
6.瘺孔周圍組織的游離與縫合：充分游離瘺孔周圍組織
，縫合時無張力，是保證修補(bǔ)手術(shù)成功極為重要的一環(huán)
。經(jīng) *** 修補(bǔ)時有兩種分離 *** 粘膜的方法
。以往從瘺孔邊緣2～3mm向外分離 *** 粘膜2cm左右，稱離心分離法
；近10余年來
，從瘺孔緣外2cm左右作切口，向瘺孔分離至剩余2～3mm
，稱向心性分離法
。這種分離法， *** 粘膜需采取翻轉(zhuǎn)縫合
。向心性分離可大大提高修補(bǔ)成功率
，尤其復(fù)雜困難尿瘺。成功原因在于 *** 粘膜分離處組織健康無疤痕
，血運(yùn)好
，有利于切口愈合；翻轉(zhuǎn)縫合替代部分膀胱壁
，使縫合組織牽拉不緊
，利于巨大瘺孔閉合
；可完全避免瘺孔邊緣輸尿管開口損傷或縫孔；這種翻轉(zhuǎn)縫合法之外側(cè)缺損創(chuàng)面
，還需另有周圍組織填充復(fù)蓋
，如填充側(cè)、后壁健康 *** 壁
，或大
、小 *** 皮瓣等，以利加固修補(bǔ)成功
。
在游離縫合中值得注意的是
，向心分離法之瘺孔距宮頸很近，甚至不足1cm者
，宜自宮頸上做部分分離
，而后正確分離膀胱與宮頸間隙。瘺孔緊貼恥骨與骨盆者
，宜將膀胱從骨膜上分離
。膀胱尿道 *** 瘺，或尿道全裂者
，據(jù)筆者實(shí)踐證明
，取向心性與離心分離法相結(jié)合，縫合緣離開新尿道正中部分
，而位于新尿道側(cè)旁有利于成功
。這種游離縫合法成功在于，第一層利用前庭粘膜之一側(cè)做翻轉(zhuǎn)縫合（向心分離側(cè)）而變成尿道的內(nèi)壁
，縫線位于新尿道對側(cè)緣
；第二層利用對側(cè)緣的離心分離法之粘膜組織拉向?qū)?cè)遮蓋于第一層之上。這樣
，既蓋住第一層縫合口
，以不使與第二層縫合口重疊，包括與膀胱縫合處
。
膀胱瘺修補(bǔ)縫合通常為三層
，第一層用小圓針（或無損傷縫針）0/3～0/4腸線連續(xù)縫合或間斷縫合膀胱粘膜及肌層（如為向心性分離法則為 *** 粘膜），盡力避免穿透膀胱粘膜
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？p合應(yīng)從深處或難以暴露的一側(cè)開始。第一層縫畢
，用滅菌牛奶注入膀胱內(nèi)檢試有無漏出
，無漏出者可用細(xì)絲線褥式間斷縫合第二層（膀胱肌層或翻轉(zhuǎn)縫合的 *** 筋膜層），以加固第一層縫合
。第三層用0號腸線縫合 *** 粘膜
。第三層 *** 粘膜切口縫合宜與第一
、二層縫合作垂直或斜交叉狀，避免三層縫線重疊使各層組織相貼不緊
，而垂直交叉有利于修補(bǔ)處加強(qiáng)張力
，故有利于修補(bǔ)成功
。
7.輔助手術(shù)的選用：選擇輔助手術(shù)有利于提高復(fù)雜困難尿瘺的成功率
。輔助手術(shù)可分為二類，一是擴(kuò)大手術(shù)野有助于暴露瘺孔
，如會陰側(cè)斜切開
、恥骨聯(lián)合切除術(shù)、恥骨支開窗術(shù)等
。一類是自體組織或異體組織替代
、填充加固缺損的瘺孔組織。自體帶蒂組織有： *** 壁
、宮頸
；大或小 *** 皮膚、股部皮膚
；球海綿體肌脂肪墊
；股薄肌
；腹直肌前鞘
；腹直肌瓣；腹膜
；大網(wǎng)膜
；子宮漿膜肌瓣；膀胱自體移植
；乙狀結(jié)腸等
。異體組織有：胎兒膀胱、羊膜及牛心包等
。如何選用
，決定于瘺孔部位與性質(zhì)。如低位瘺
，多選 *** 壁
、大或小 *** 皮瓣；高位瘺
，多選宮頸組織
、腹膜、大網(wǎng)等
。對膀胱尿道 *** 瘺
，還應(yīng)加選球海綿體肌脂肪墊或腹直肌瓣等加固膀胱頸
； *** 全缺損或疤痕嚴(yán)重（疤痕切除后），可選子宮漿膜肌瓣或乙狀結(jié)腸為宜
。
8.恥骨上膀胱造瘺：困難尿瘺及重建尿道者
，以做造瘺為是，有利于瘺孔愈合
。
9.膀胱結(jié)石部分露于瘺孔者
，不可經(jīng) *** 取出，而宜切開膀胱取出后修補(bǔ)
。
6.2.5（五）加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 是保證手術(shù)成功的重要組成部分
。
1.膀胱引流要持續(xù)通暢，使傷口易于愈合
。膀胱充盈可將縫合處撐破
，導(dǎo)致手術(shù)失敗。如手術(shù)后早期有尿液溢出
，有可能來自尿道或有小的裂縫
，也不要放棄成功的希望，而撤除導(dǎo)尿管
，不少病例最后仍能愈合
，不可急于做 *** 檢查。
放置導(dǎo)尿管時間可根據(jù)瘺孔大小而定
。如瘺孔很小可在術(shù)后3～5天拔除
，大瘺孔則延長至12～14天。有極少數(shù)人認(rèn)為
，根本不用放置導(dǎo)尿管
，而采取術(shù)后自行排尿。理由是易引起上行感染
，導(dǎo)尿管在膀胱直接 *** 修補(bǔ)之傷口
，且時間長有尿鹽固著形成結(jié)石，影響手術(shù)成功
。
目前仍多采用引流法
，但不論采用何種膀胱引流，必須保持引流管通暢
。在留置導(dǎo)尿管期間一般不需沖洗膀胱
，如為血尿或沉淀物多，尿管不通
，可用小量（每次10～20ml）無菌生理鹽水或滅菌1∶5000呋喃西林液低壓沖洗至通暢
。有的常規(guī)給中藥車前子、雙花煎劑內(nèi)服以清熱利尿
。鼓勵病人多飲水
。術(shù)后近期內(nèi)補(bǔ)液應(yīng)足2500～3000ml/d
，以后鼓勵患者多飲水。
2.保持外陰清潔：外陰
、尿道外口每天必須用1∶2000新潔爾滅溶液擦洗2次
，以防止上行感染。
3.術(shù)后臥位：盡量取俯臥位或側(cè)臥位
，減少瘺孔處受尿液浸泡感染
。不過患者難以保持一種姿勢時，平臥也無妨
。關(guān)鍵在于導(dǎo)尿管通暢
。
4.常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3周
，老年者可加用雌激素
。
5.術(shù)后給予流質(zhì)及無渣半流質(zhì)飲食5天，第四天時可給液體石蠟或潤腸丸等
，使每日大便通暢
。
6.出院時說明3個月內(nèi)禁止性生活和 *** 檢查，否則有可能使修補(bǔ)之尿瘺破裂
。如日后懷孕
，一定強(qiáng)調(diào)提早入院，應(yīng)施行剖腹產(chǎn)術(shù)
。已有小孩者
，尤其瘺孔修補(bǔ)困難、局部組織薄弱
、骨盆狹小者
，應(yīng)采取避孕措施或在修補(bǔ)同時行絕育術(shù)。
7病因?qū)W 多因產(chǎn)傷
、婦科手術(shù)損傷
、瘡瘍等所致[2]。絕大多數(shù)尿瘺為損傷所致
。在我國
，主要是難產(chǎn)損傷，其次為手術(shù)損傷
，較少為其他損傷或感染所致
。
7.1一、產(chǎn)傷
7.1.1（一）滯產(chǎn) 由于頭盆不稱
、胎位異常
、胎兒異常、先天性 *** 畸形或 *** 疤痕等導(dǎo)致胎兒先露部在小骨盆腔下降受阻
，造成滯產(chǎn)
，尤其第二產(chǎn)程延長對尿瘺的形成
，影響最大。
滯產(chǎn)發(fā)生后
，膀胱
、 *** 前壁、尿道等軟組織受壓于恥骨和胎兒先露之間
，逐漸出現(xiàn)水腫
、缺血、壞死
、潰爛
，尤其是在第二產(chǎn)程，受壓超過4小時即有可能發(fā)生組織壞死
；產(chǎn)后5～14天壞死組織脫落
，形成瘺孔。如梗阻發(fā)生于骨盆入口處
，持續(xù)地壓迫僅部分?jǐn)U張的宮頸
、 *** 、穹窿部及膀胱
，可使膀胱
、宮頸受損成瘺。骨盆中段或出口梗阻
，尿道
、膀胱頸及膀胱三角區(qū)受壓，可致膀胱
、尿道受損成瘺
。骨盆出口梗阻有時可使 *** 前壁及全部尿道壞死、脫落
，形成 *** 瘢痕狹窄
，及尿道、 *** 瘺與尿道缺損
。
7.1.2（二）產(chǎn)科手術(shù)損傷 在產(chǎn)科手術(shù)中操作粗暴
，所用器械（產(chǎn)鉗、穿顱器
、胎頭吸引器）直接損傷 *** 壁
、膀胱及尿道。子宮破裂并發(fā)膀胱或輸尿管損傷或剖宮產(chǎn)手術(shù)切口撕裂延長損傷膀胱組織
，及/或縫扎輸尿管或縫透膀胱壁
，術(shù)中疏忽，未予處理而形成尿瘺。
7.2二、婦科手術(shù)損傷 是經(jīng)腹或經(jīng) *** 進(jìn)行盆腔的婦科手術(shù)
，如責(zé)任心不強(qiáng)，操作不細(xì)致
，對解剖不熟悉
，加以技術(shù)不熟練，或手術(shù)中盲目止血
，尤遇盆腔炎癥粘連
，或生殖器官腫瘤（子宮、卵巢或闊韌帶腫瘤）
、子宮脫垂等使盆腔鄰近器官的解剖關(guān)系變異
，則在施行全子宮切除或廣泛性子宮切除術(shù)時，有可能損傷膀胱或輸尿管
，若損傷未被發(fā)現(xiàn)
，或雖發(fā)現(xiàn)而修補(bǔ)愈合不佳，則形成膀胱 *** 瘺或輸尿管 *** 瘺等
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