第二節(jié)肝癌
醫(yī)案日記
2023-05-16 09:29:56
第二節(jié) 肝癌
肝癌是以臟腑氣血虧虛為本，氣
、血
、濕、熱
、瘀
、毒互結(jié)為標(biāo)
，蘊結(jié)于肝，漸成癥積
，肝失疏泄為基本病機
，以右脅腫硬疼痛，消瘦
，食欲不振，乏力
，或有黃疸或昏迷等為主要表現(xiàn)的一種惡性疾病
。
肝癌嚴(yán)重危害著人類健康，是我國常見的惡性腫瘤之一
。根據(jù)流行病學(xué)資料
，我國肝癌的發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位
，僅次于胃癌、肺癌
。肝癌可發(fā)生于任何年齡
，但以31—50歲最多，男女之比約為8：1
。早期切除的遠期療效較好
，但大多數(shù)肝癌患者在確診時已屬晚期
，手術(shù)機會多已錯過
，所能采用的現(xiàn)代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上，而放化療對本病治療的毒副反應(yīng)大
，適應(yīng)證則減少
，療效也差。目前采用中醫(yī)藥治療是本病的主要治療手段之一
。所以積極做好中醫(yī)藥對本病的預(yù)防和治療在當(dāng)今有重要意義
。
肝癌.png)
肝癌一病，早在《內(nèi)經(jīng)》就有類似記載
；歷代有肥氣
、痞氣
、積氣之稱。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》載：“肝之積名曰肥氣
，在左脅下
，如覆杯，有頭足
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！薄捌⒅e
，名曰痞氣，在胃脘
，覆大如盤
，久不愈。令人四肢不收
，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚
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！薄吨T病源候論·積聚病諸候·積聚候》：“脾之積
，名曰痞氣，在胃脘覆大如盤
，久不愈
，令人四肢不收
，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚
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！\得脾積，脈浮大而長
，饑則減
，飽則見腸
，起與谷爭
，累累如桃李，起見于外
，腹?jié)M嘔泄，腸鳴
，四肢重
，足脛腫厥，不能臥
，是主肌肉損
，……，色黃也
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！彼未妒備洝吩疲骸胺e氣在腹中
，久不差，牢固推之不移者
，……按之其狀如杯盤牢結(jié)
，久不已
，令人身瘦而腹大，至死不消
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！逼渌枋龅陌Y狀與肝癌近似
，對肝癌不易早期診斷
、臨床進展迅速
、晚期的惡病質(zhì)
、預(yù)后較差等都作了較為細致的觀察
。在治療上強調(diào)既要掌握辨證用藥原則，又須辨病選藥
，靈活掌握
。
肝癌的西醫(yī)學(xué)巨體分型分為塊狀型
、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小癌型
，以塊狀型多見
；組織學(xué)分型為肝細胞型
、膽管細胞型和混合型，絕大多數(shù)為肝細胞型
。
原發(fā)性肝癌
、肝臟其他腫瘤可參照本節(jié)進行辨證論治
。
【病因病機】
臟腑氣血虛虧
，加之七情內(nèi)傷，情志抑郁
；脾虛濕聚
，痰濕凝結(jié)
；六淫邪毒入侵，邪凝毒結(jié)等可使氣
、血
、濕
、熱、瘀
、毒互結(jié)而成肝癌
。
1．情志久郁肝主疏泄
，調(diào)暢氣機
，故一身之氣機暢達與否主要關(guān)系于肝。若情志久郁
，疏泄不及
，氣機不利
，氣滯血瘀，是肝癌形成的主要因素之一
。
2．脾虛濕聚飲食失調(diào)
，損傷脾胃，氣血化源告竭
，后天不充
，致使臟腑氣血虛虧
。脾虛則飲食不能化生精微而變?yōu)樘禎?div id="m50uktp" class="box-center"> ，痰阻氣滯，氣滯血瘀
，肝脈阻塞
，痰瘀互結(jié)
，形成肝癌
。《醫(yī)宗必讀·積聚》也說：“積之成也
，正氣不足
，而后邪氣踞之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?/p>
3．濕熱結(jié)毒情志不遂
，氣滯肝郁日久
，化熱化火
，火郁成毒
；肝郁乘脾
，運化失常
，痰濕內(nèi)生，濕熱結(jié)毒
，形成肝積
，肝之疏泄失常
，影響及膽的排泄功能亦失常
，故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽
。
4．肝陰虧虛熱毒之邪阻于肝膽，久之耗傷肝陰
，肝血暗耗
，導(dǎo)致氣陰兩虛，邪毒內(nèi)蘊
，此為本虛標(biāo)實
。
總之
，肝癌病位在肝
，但因肝與膽相表里
，肝與脾有密切的五行生克制化關(guān)系，脾與胃相表里
，肝腎同源
，故與膽
、脾胃
、腎密切相關(guān)
。其病性早期以氣滯、血瘀
、濕熱等邪實為
，主，日久則兼見氣血虧虛
，陰陽兩虛
，而成為本虛標(biāo)實
，虛實夾雜之證
。其病機演變復(fù)雜
，由肝臟本臟自病或由他臟病及于肝
，使肝失疏泄是病機演變的中心環(huán)節(jié)
。肝失疏泄則氣血運行滯澀
，可致氣滯
、血瘀
，出現(xiàn)脅痛，肝腫大
；肝失疏泄則膽汁分泌
、排泄失常
，出現(xiàn)黃疸
、納差；肝失疏泄
，氣機不暢
，若影響及脾胃之氣的升降
，則脾胃功能失常
，氣血生化乏源
，而見納差
、乏力、消瘦
，水濕失于運化而聚濕生痰
，濕郁化熱，而出現(xiàn)脅痛
、肝腫大
；肝失疏泄，氣血運行不暢
，若影響及肺
、脾、腎通調(diào)水道的功能
，則水液代謝失常
，出現(xiàn)腹脹大、水腫
。故由肝失疏泄可產(chǎn)生氣滯
、血瘀、濕熱等病理變化
，三者相互糾結(jié)
，蘊結(jié)于肝
，而表現(xiàn)出肝癌的多種臨床表現(xiàn)。日久則由月于病及脾
、腎
，肝不藏血，脾不統(tǒng)血而合并血證
；邪毒熾盛
，蒙蔽心包而合并昏迷；肝
、脾
、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為鼓脹。
【臨床表現(xiàn)】
右脅疼痛
，腹部結(jié)塊
，腹脹大，黃疸
，納差
，乏力，消瘦是主要的臨床表現(xiàn)
。
1．右脅（肝區(qū)）疼痛最常見
，間歇性或持續(xù)性，鈍痛或脹痛
，有時可痛引右側(cè)肩背、右腰
。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰
。
2．腹部結(jié)塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。月干質(zhì)地堅硬
，表面及邊緣不規(guī)則
，常呈結(jié)節(jié)狀；合并有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現(xiàn)左脅部脾腫大
。
3．腹脹大見于中晚期合并肝硬化
、門靜脈高壓等引起的腹水患者。
4．納差胃納減少
，食欲不振
，可伴見惡心、嘔吐
、腹瀉等癥
。·
5．乏力
、消瘦早期即可見乏力
，中晚期則逐漸消瘦
，晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。
肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者
，出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶的癥狀和體征
。
【診斷】
1．不明原因的右脅不適或疼痛，原有肝病癥狀加重伴全身不適
、胃納減退
、乏力、體重減輕等均應(yīng)納人檢查范圍
。
2．右脅部肝臟進行性腫大
，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起
，為有診斷價值的體征
，但已屬中晚期。
3．結(jié)合肝區(qū)B超
、Cr掃描
、Mm、肝穿刺
、血清學(xué)檢查（如甲胎球蛋白等）等
，有助于明確診斷。
盡可能了解肝癌細胞學(xué)分類情況
，以估計預(yù)后
、選擇最佳治療方案。
【鑒別診斷】
1．黃疸黃疽以目黃
、身黃
、小便黃為主癥，主要病機為濕濁阻滯
，膽液不循常道外溢而發(fā)黃
，起病有急緩，病程有長短
，黃疸色澤有明暗
，以利濕、解毒為治療原則
。而肝癌以右脅疼痛
、肝臟進行性腫大、質(zhì)地堅硬
、腹脹大
、乏力、形體逐漸消瘦為特征
，中晚期可伴有黃疽
，此時
，黃疸僅視為一個癥狀而不是獨立的病種，以扶正（補益氣血）祛邪（疏肝理氣
、活血化瘀
、清熱利濕、瀉火解毒
、消積散結(jié)等）
、標(biāo)本兼顧為治療原則，并需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療
。此外
，結(jié)合血清總胭紅素、尿膽紅素
、直接膽紅素測定
，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甲胎球蛋白
、肝區(qū)B超
，Cr掃描等以明確診斷。
2．脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)
，其病機關(guān)鍵或在氣
、或在血、或氣血同病
。肝癌雖亦有脅痛
，但只是一個癥狀，且以右脅為主
，常伴有堅硬
、增大之腫塊，納差乏力
，形體明顯消瘦，病證危重
?div id="4qifd00" class="flower right">
？山Y(jié)合實驗室檢查以鑒別。
3．鼓脹肝癌失治
，晚期伴有腹水的患者可有腹脹大
、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露的癥狀而為鼓脹
，屬于鼓脹的一種特殊類型
。肝癌所致之鼓脹，病情危重
，預(yù)后不良
，在鼓脹辨證論治的基礎(chǔ)上
，需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療?div id="4qifd00" class="flower right">
？山Y(jié)合實驗室檢查明確診斷
，協(xié)助治療。
【辨證論治】
辨證要點
肝癌發(fā)病后
，病情進展迅速
，病情重。因此要全面掌握辨證要點
。
1．辨虛實患者本虛標(biāo)實極為明顯
，本虛表現(xiàn)為乏力倦怠，形體逐漸消瘦
，面色萎黃
，氣短懶言等；而右脅部有堅硬腫塊而拒按
，甚至伴黃疸
、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標(biāo)實的表現(xiàn)
。
2．辨危候晚期可見昏迷
、吐血、便血
、胸腹水等危候
。
治療原則
針對肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)的虛實錯雜的病機特點
，扶正祛邪
，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)肝主疏泄之功能
，則氣血運行流暢
，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情
。治標(biāo)之法常用疏肝理氣
、活血化瘀、清熱利濕
、瀉火解毒
、消積散結(jié)等法，尤其重視疏肝理氣的合理運用
；治本之法常用健脾益氣
、養(yǎng)血柔肝、滋補陰液等法
。要注意結(jié)合病程
、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”
，“攻”與“補”的關(guān)系，攻補適宜
，治實勿忘其虛
，補虛勿忘其實。還當(dāng)注意攻伐之藥不宜太過
，否則雖可圖一時之快
，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛
，加重病情
。在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)選加具有一定抗肝癌作用的中草藥，以加強治療的針對性
。
分證論治
·肝氣郁結(jié)
癥狀：右脅部脹痛
，右脅下腫塊，胸悶不舒
，善太息
，納呆食少，時有腹瀉
，月經(jīng)不調(diào)
，舌苔薄膩，脈弦
。
治法：疏肝健脾
，活血化瘀。
方藥：柴胡疏肝散
。
方中柴胡
、枳殼、香附
、陳皮疏肝理氣
；川芎活血化瘀；白芍
、甘草平肝緩急
。疼痛較明顯者，可加郁金
、延胡索以活血定痛
。已出現(xiàn)脅下腫塊者
，加莪術(shù)
、桃仁、半夏
、浙貝母等破血逐瘀
，軟堅散結(jié)
。納呆食少者，加黨參
、白術(shù)
、薏苡仁
、神曲等開胃健脾
。
·氣滯血瘀
癥狀：右脅疼痛較劇，如錐如刺
，入夜更甚
，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大
，質(zhì)硬拒按
，或同時見左脅下腫塊
，面色萎黃而黯
，倦怠乏力，脘腹脹滿
，甚至腹脹大
，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露
，食欲不振
，大便溏結(jié)不調(diào)
，月經(jīng)不調(diào)
，舌質(zhì)紫暗有瘀點瘀斑，脈弦澀
。
治法：行氣活血
，化瘀消積。
方藥：復(fù)元活血湯
。
方中桃仁、紅花
、大黃活血祛瘀
；天花粉“消撲損瘀血”；當(dāng)歸活血補血
；柴胡行氣疏肝
；穿山甲疏通肝絡(luò)；甘草緩急止痛
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？勺眉尤狻⑤g(shù)
、延胡索
、郁金、水蛭
、廑蟲等以增強活血定痛，化瘀消積之力
?div id="d48novz" class="flower left">
；蚺溆明M甲煎丸或大黃廣蟲丸，以消癥化積
。
若轉(zhuǎn)為鼓脹之腹脹大
，皮色蒼黃
，脈絡(luò)暴露者
，加甘遂、大戟
、蕪花攻逐水飲
，或改用調(diào)營飲活血化瘀，行氣利水
。
·濕熱聚毒；
癥狀：右脅疼痛
，甚至痛引肩背
，右脅部結(jié)塊，身黃目黃
，口干口苦
，心煩易怒
，食少厭油
，腹脹滿，便干溲赤
，舌質(zhì)紅
，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)
。
治法：清熱利膽，瀉火解毒。
方藥：茵陳蒿湯
。
方中茵陳、梔子
、大黃清熱除濕
，利膽退黃。常加白花蛇舌草
、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒
。疼痛明顯者
，加柴胡、香附
、延胡索疏肝理氣
，活血止痛。
·肝陰虧虛
癥狀：脅肋疼痛
，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按
，五心煩熱
，潮熱盜汗，頭昏目眩
，納差食少
，腹脹大
，甚則嘔血
、便血、皮下出血
，舌紅少苔
，脈細而數(shù)。
治法：養(yǎng)血柔肝
，涼血解毒?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
方藥：一貫煎
。
方中以生地、當(dāng)歸
、枸杞滋養(yǎng)肝腎陰血
；沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰
；川棟子疏肝解郁
。出血者，加仙鶴草
、白茅根
、牡丹皮清熱涼血止血。出現(xiàn)黃疸者
，可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃
。
肝陰虛日久，累及腎陰
，而見陰虛癥狀突出者，加生鱉甲
、生龜板
、女貞子、旱蓮草滋腎陰
，清虛熱
。腎陰虛日久?div id="m50uktp" class="box-center"> ？申帗p及陽而見腎之陰陽兩虛
，臨床見形寒怯冷、腹脹大
、水腫
、腰酸膝軟等癥，可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁
。
在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)選用具有一定抗肝癌作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草
、半枝蓮
、半邊蓮、拳參
、蛇莓
、馬鞭草、鳳尾草
、紫草、苦參
、蒲公英
、重樓
、野菊花、腫節(jié)風(fēng)
、夏枯草等
；活血化瘀類的大薊
、菝葜
、鬼箭羽、地鱉蟲（廑蟲）
、虎杖、丹參
、三棱
、水紅花子
、水蛭等
；軟堅散結(jié)類的海藻、夏枯草
、牡蠣等
。
若合并血證、黃疸
、昏迷或轉(zhuǎn)為鼓脹者，可參照有關(guān)章節(jié)進行辨證論治
，病情危重者尚須中西醫(yī)結(jié)合救治
。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
初起以氣滯、血瘀
、濕熱的邪實之證為主
，日久則肝失疏泄
、脾失運化與統(tǒng)攝
、腎失溫煦與滋養(yǎng)，正虛邪盛
，正不勝邪
，而出現(xiàn)肝進行性腫大、疼痛劇烈
，并可合并黃疸、血證
、昏迷等危重證候
，也可轉(zhuǎn)為鼓脹等難治之癥
。
本病自然病程約一年，病勢兇險
，早期手術(shù)根治結(jié)合中西醫(yī)綜合治療
，部分病例尚可得到改善
，中晚期肝癌則預(yù)后差
，為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫(yī)結(jié)合療法
，對提高療效
，改善患者的預(yù)后有一定作用。
【預(yù)防與調(diào)攝】
積極防治病毒性肝炎
，對降低肝癌發(fā)病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要方法
。
調(diào)攝的目的在于提高生存率
，延長生存期，改善生存質(zhì)量
。其重點在于注意患者全身狀態(tài)的變化
，如體重、皮膚改變
、精神狀態(tài)等。飲食應(yīng)富于營養(yǎng)易消化的食物
，忌食生冷油膩及硬性食物
，忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調(diào)攝
，心情開朗
，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療
。病情危重者，加強護理
，密切觀察生命體征
。
【結(jié)語】
肝癌為臨床常見惡性腫瘤，且病情進展迅速
。究其病因
，多為臟腑氣血虧虛
，瘀毒
、濕熱凝結(jié)于肝，以肝失疏泄為基本病機
。其病位在肝，但與膽
、脾胃
、腎密切相關(guān)。其病性多見本虛標(biāo)實
，虛實夾雜
。主要辨證分型包括肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀
、濕熱聚毒、肝陰虧虛
。臨床辨證要注意其本虛
，并要顧及邪實
。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結(jié)合的方法
，緩緩圖之，最大限度地延長患者的生存期
，改善生存質(zhì)量，提高生存率
。
【文獻摘要】
《難經(jīng)·五十五難》：“然積者陰氣也
，聚者陽氣也，故積者五臟所生
，其始發(fā)有常處
，其痛不離其部，上下有所終始
，左右有所窮處也；聚者六腑所成
，其始發(fā)無根本
，上下無所留止，左右無所窮處
，其痛常移易也
。”
《樹后備急方·治卒心腹癥堅方》：“治卒暴腹中有物如石
