第一節(jié)肺癌
醫(yī)案日記
2023-05-16 09:30:56
第一節(jié)肺癌
第一節(jié) 肺癌
肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌
，是由于正氣內(nèi)虛
、邪毒外侵引起的，以痰濁內(nèi)聚
，氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)于肺
，以致肺失宣發(fā)與肅降為基本病機(jī)
，以咳嗽、咯血
、胸痛、發(fā)熱
、氣急為主要臨床表現(xiàn)的一種惡性疾病。
肺癌.png)
肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一
，發(fā)病率居全部腫瘤的第1或第2位
，且有逐年增高的趨勢(shì)
，發(fā)病年齡多在40歲以上
，男女之比約為5：1。
早期肺癌采用手術(shù)治療是獲得治愈和遠(yuǎn)期療效的可靠手段
，但療效仍不夠滿意。放療和化療對(duì)部分患者近期有效
，但毒副反應(yīng)大
，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高
，多數(shù)僅有姑息效果。中西醫(yī)結(jié)合治療
，可以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各種治療方法在疾病各階段中的作用
。做到在提高機(jī)體免疫力的前提下
，最大限度抑制或消滅癌細(xì)胞
。中西醫(yī)結(jié)合治療可起到提高療效或減毒增效的作用
，以改善癥狀，提高生存質(zhì)量
，延長(zhǎng)生存期。
本病類屬于中醫(yī)學(xué)的“肺積”
、“痞癖”、“咳嗽”
、“咯血”
、“胸痛”等范疇。如《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)：“病脅下滿氣上逆
，……病名曰息積，此不妨于食
。”《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“肺脈……微急為肺寒熱
，怠惰，咳唾血
，引腰背胸
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！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)：“大骨枯槁，大肉陷下
，胸中氣滿，喘息不便
，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉破胭
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！薄峨y經(jīng)·論五臟積病》說(shuō)：“肺之積曰息賁
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！貌灰眩钊藶⒄愫疅?div id="4qifd00" class="flower right">
，喘熱
，發(fā)肺壅?div id="4qifd00" class="flower right">
！币陨线@些描述與肺癌的主要臨床表現(xiàn)有類似之處。宋代一些方書(shū)載有治療咳嗽見(jiàn)血
，胸悶胸痛
，面黃體瘦等肺癌常見(jiàn)證候的方藥
。金元·李東垣治療肺積的息賁丸
，所治之證頗似肺癌癥狀。明·張景岳《景岳全書(shū)·虛損》說(shuō)：“勞嗽，聲啞
，聲不能出或喘息氣促者
，此肺臟敗也
，必死
。”這同晚期肺癌的臨床表現(xiàn)相同
，并明確指出預(yù)后不良?div id="d48novz" class="flower left">
！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所提到的“邪積胸中
，阻塞氣道
，氣不宣通
，為痰，為食
，為血，皆得與正相搏
，邪既勝，正不得而制之
，遂結(jié)成形而有塊”
，則說(shuō)明了肺中積塊的產(chǎn)生與正虛邪侵
，氣機(jī)不通
，痰血搏結(jié)有關(guān)，對(duì)于后世研究肺癌的發(fā)病和治療
，均具有重要的啟迪意義。
肺癌是中西醫(yī)學(xué)共同的疾病名稱
，西醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌按組織學(xué)分類
，分為鱗狀上皮細(xì)胞癌
、小細(xì)胞癌、腺癌
、大細(xì)胞癌等，其中以鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)
。由于腫瘤部位的不同
，臨床常分為中央型肺癌和周圍型肺癌
，以中央型肺癌常見(jiàn)
。
原發(fā)性支氣管肺癌、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤
、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤等，可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治
。
【病因病機(jī)】
迄今為止
，肺癌的病因尚未完全明了
。但根據(jù)患者的起病經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)
，可知本病的發(fā)生與正氣盛衰和邪毒人侵有比較密切的關(guān)系
。
1．正氣內(nèi)虛“正氣存內(nèi)，邪不可干”
，“邪之所湊，其氣必虛”
。正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)
，是罹患肺癌的主要基礎(chǔ)。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所說(shuō)：“積之成者
，正氣不足，而后邪氣踞之”
。年老體衰，慢性肺部疾患
，肺氣耗損而成不足；或七情所傷
，氣逆氣滯，升降失調(diào)
；或勞累過(guò)度
，肺氣
、肺陰虧損
，外邪乘虛而人，客邪留滯不去
，氣機(jī)不暢，終致肺部血行瘀滯
，結(jié)而成塊
。
2．煙毒內(nèi)侵清代顧松園認(rèn)為：“煙為辛熱之魁
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！遍L(zhǎng)期吸煙，熱灼津液
，陰液內(nèi)耗
，致肺陰不足
，久則氣陰虧虛，加之煙毒之氣內(nèi)蘊(yùn)
，羈留肺竅，阻塞氣道
，而致痰濕瘀血凝結(jié)，形成瘤塊
。
3．邪毒侵肺肺為嬌臟
，易受邪毒侵襲
，如工業(yè)廢氣
、石棉、礦石粉塵
、煤焦煙炱和放射性物質(zhì)等，致使肺氣肅降失司
，肺氣郁滯不宣
，進(jìn)而血瘀不行
，毒瘀互結(jié)
，久而形成腫塊
。
4．痰濕聚肺脾為生痰之源
，肺為貯痰之器。脾主運(yùn)化
，脾虛運(yùn)化失調(diào)
，水谷精微不能生化輸布
，致濕聚生痰
，留于臟腑；或飲食不節(jié)
，水濕痰濁內(nèi)聚，痰貯肺絡(luò)
，肺氣宣降失常，痰凝氣滯
；或腎陽(yáng)不足，失于蒸化水飲
，水飲上犯于肺
，釀濕生痰
，進(jìn)而導(dǎo)致氣血瘀阻
，毒聚邪留，郁結(jié)胸中
，腫塊逐漸形成。
總之
，肺癌是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)
，邪毒乘虛人肺
，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)
，肺氣臉郁，宜降失司
，氣機(jī)不利
，血行瘀滯
，津液失于輸布，津聚為痰
，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈
，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊
。因此，肺癌是因虛而得病
，因虛而致實(shí)
，是一種全身屬虛
，局部屬實(shí)的疾病
。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)
，實(shí)則不外乎氣滯
、血瘀
、痰凝、毒聚之病理變化
。其病位在肺，但因肝主疏泄
，脾主運(yùn)化水濕，腎主水之蒸化
，故與肝
、脾
、腎關(guān)系密切。
【臨床表現(xiàn)】
肺癌的證候復(fù)雜
，常因癌腫發(fā)生的部位
、大小、種類
、發(fā)展階段及有無(wú)轉(zhuǎn)移或并發(fā)癥而有所不同
。中心型肺癌出現(xiàn)癥狀早而明顯，周圍型肺癌早期無(wú)癥狀
。通常認(rèn)為，咳嗽
、咯血、胸痛
、發(fā)熱、氣急等
，多見(jiàn)于肺癌的各種證型
。
1．咳嗽是最為常見(jiàn)的早期癥狀
，患者常是陣發(fā)性嗆咳
，或呈高音調(diào)金屬音的阻塞性咳嗽，無(wú)痰或僅有少量白色粘液痰
。如痰郁化熱，則咳嗽加劇
，且見(jiàn)痰黃稠而粘
，久則肺陰與肺氣俱傷
。肺陰傷則可見(jiàn)于咳、咯血
；肺氣傷則可見(jiàn)咳聲低弱、短氣等癥
。病至晚期則見(jiàn)咳聲低怯
、端坐喘息、聲音嘶啞
、唇紺、面浮肢腫等氣血陰陽(yáng)俱衰的見(jiàn)證
。
2．咯血時(shí)作時(shí)止，量可多可少
，色或鮮紅
，或深暗
，多兼泡沫，或痰中帶血互不相混
，伴腐肉而出
；大絡(luò)破損或癌巢破潰空洞形成可致出血不止
，或阻塞氣道窒息，或氣隨血脫均可卒死
。虛證咯血，多不能自止，痰血相混
，久而不止
。但多為先實(shí)而后虛，虛實(shí)夾雜
。
3．胸痛患者多有程度不同的胸痛。肺癌早期胸痛不著
，胸悶滿脹
，疼痛而不固定，多以氣滯為主
；晚期邪毒浸漬，瘀血不行則疼痛夜甚
，固定不移
，如錐如刺
，甚至終日不休
，痛不可耐，甚則破骨壞肉
，痛不可按，不得轉(zhuǎn)側(cè)
。
4．發(fā)熱為肺癌常見(jiàn)之證
，一般多屬陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)午后或夜間發(fā)熱
，或手足心熱，伴有心煩、盜汗
、口干
、咽燥等癥
，發(fā)熱亦可由痰瘀內(nèi)阻
、毒熱內(nèi)蘊(yùn)引起，熱勢(shì)壯盛
，久稽不退。
5．氣急初期正氣未大衰
，表現(xiàn)為息高聲粗
，胸憋氣急
，多見(jiàn)實(shí)證
。晚期邪毒盤(pán)踞日甚，肺之氣陰俱損
，則氣短喘息而聲息低怯，胸悶而不甚急
，因少氣不足以息故動(dòng)則尤甚
，靜而喜臥不耐勞作，氣息低微
，此為邪實(shí)而正虛。
肺癌晚期
，癌腫邪毒可導(dǎo)致消瘦和虛損證候。不同部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢鹣鄳?yīng)癥狀的發(fā)生
。
【診斷】
1．近期發(fā)生的嗆咳
、頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰
，或不明原因的頑固性胸痛
、氣急
、發(fā)熱
，或伴消瘦、疲乏等
。
2．年齡在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史的男性
。
3．痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是早期診斷肺癌的簡(jiǎn)單而有效的方法
，陽(yáng)性率在80％左右
，多次檢查陽(yáng)性率可提高
。
4．胸部X線檢查
、CT、支氣管碘油造影
，有助于肺癌的早期診斷。
5．纖維支氣管鏡檢查
，可確定病變性質(zhì)
，病理檢查是確診肺癌的重要方法
。
此外
，對(duì)臨床上高度懷疑為肺癌的病例，經(jīng)上述檢查未能確診
，且有切除條件者
，可及時(shí)剖胸探查
。
肺癌的細(xì)胞學(xué)分類診斷屬西醫(yī)學(xué)范疇，但它對(duì)估計(jì)病情
、判斷預(yù)后、選擇治療方案等有重要意義
，所以也盡可能了解肺癌細(xì)胞學(xué)性質(zhì)
，結(jié)合患者的全身情況、腫瘤發(fā)展情況等
，以合理安排綜合治療方案。
【鑒別診斷】
1．肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽
、咯血、胸痛
、發(fā)熱、消瘦等癥狀
，兩者很容易混淆
，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年
，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟?div id="d48novz" class="flower left">
。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療則病情無(wú)好轉(zhuǎn)
。此外
，借助現(xiàn)代診斷方法
，如肺部X線檢查、痰結(jié)核菌檢查
、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等
，有助于兩者的鑒別
。
2．肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽
、咯痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別
。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱
，寒戰(zhàn)
，咳嗽
，咳吐大量膿臭痰，痰中可?div id="jfovm50" class="index-wrap">，可伴有汹I矗環(huán)偉┓⒉〗匣?div id="jfovm50" class="index-wrap">，热势以掋不笖]嚎齲┨擋凰蛺抵寫(xiě)榧衿７α?div id="jfovm50" class="index-wrap">、消适~熱碇⒆礎(chǔ)７偉┗頰咴諭飧瀉笆?div id="jfovm50" class="index-wrap">，也可臭溨高热
、咳思s泳緄戎?div id="jfovm50" class="index-wrap">，绰杺潼应详隙挴问病柿P惱錆喜?div id="jfovm50" class="index-wrap">，并借助肺部X線檢查
、痰和血的病原體檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別
。
3．肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作、遷延不愈所致的慢性肺部疾病
。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，反復(fù)發(fā)作
，多發(fā)生于40歲以上人群
，以咳嗽、咯痰
、喘息、胸部膨滿為主癥
；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽
、咯血
、胸痛
、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)
，伴見(jiàn)消瘦乏力等全身癥狀，借助肺部X線檢查
、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等不難鑒別
。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．辨證候虛實(shí)肺癌的發(fā)生多與肺氣不足，
；痰濕瘀血阻滯有關(guān)
。肺癌早期
，多見(jiàn)氣滯血瘀，痰濕毒蘊(yùn)之證
，以邪實(shí)為主；肺癌晚期
，多見(jiàn)陰虛毒熱，氣陰兩虛之證
，以正虛為主
。臨床上
，多病情復(fù)雜
，虛實(shí)互見(jiàn)。
2．辨邪正盛衰肺癌是高度惡性的腫瘤
，發(fā)展快，變化速
。辨明邪正盛衰
，是把握扶正祛邪治則和合理遣方用藥的關(guān)鍵。一般說(shuō)來(lái)
，肺部癌瘤及癥狀明顯，但患者形體尚豐
，生活
、活動(dòng)、飲食等尚未受阻
，此時(shí)多為邪氣盛而正氣尚充
，正邪交爭(zhēng)之時(shí)
；如病邪在肺部廣泛侵犯或多處轉(zhuǎn)移，全身情況較差
，消瘦、乏力
、衰弱
、食少，生活行動(dòng)困難
，癥狀復(fù)雜多變者，多為邪毒內(nèi)盛而正氣明顯不支的正虛邪實(shí)者
。
治療原則
扶正祛邪、標(biāo)本兼治是治療肺癌的基本原則
。本病整體屬虛
，局部屬實(shí)
，正虛為本
，邪實(shí)為標(biāo)
。肺癌早期
，以邪實(shí)為主，治當(dāng)行氣活血
、化瘀軟堅(jiān)和清熱化痰、利濕解毒
；肺癌晚期，以正虛為主
，治宜扶正祛邪
，分別采用養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)及益氣養(yǎng)陰
、清化痰熱等法
。臨床還應(yīng)根據(jù)虛實(shí)的不同，每個(gè)患者的具體情況
，按標(biāo)本緩急恰當(dāng)處理。由于肺癌患者正氣內(nèi)虛
，抗癌能力低下，虛損情況突出
，因此
，在治療中要始終顧護(hù)正氣
，保護(hù)胃氣
，把扶正抗癌的原則，貫穿肺癌治療的全過(guò)程
。應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上選加具有一定抗肺癌作用的中草藥
。
分證論治
·氣血瘀滯
癥狀：咳嗽不暢
，胸悶氣憋
，胸痛有定處，如錐如刺
，或痰血暗紅，口唇紫暗
，舌質(zhì)暗或有瘀斑
，苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)澀
。
治法：活血散瘀，行氣化滯
。
方藥：血府逐瘀湯。
方用桃紅四物湯活血化瘀
；柴胡
、枳殼疏肝理氣
；牛膝活血化瘀
，引血下行；桔梗載藥上行
，直達(dá)病所；甘草調(diào)和諸藥
。胸痛明顯者可配伍香附
、延胡索、郁金以等理氣通絡(luò)
，活血定痛。若反復(fù)咯血
，血色暗紅者，可減少桃仁
、紅花的用量
，加蒲黃
、三七、藕節(jié)
、仙鶴草
、茜草根祛瘀止血
；瘀滯化熱
，暗傷氣津見(jiàn)口干、舌燥者
，加沙參
、天花粉
、生地
、玄參、知母等清熱養(yǎng)陰生津
；食少、乏力
、氣短者
，加黃芪、黨參
、白術(shù)益氣健脾。
·痰濕蘊(yùn)肺
癥狀：咳嗽
，咯痰，氣憋
，痰質(zhì)稠粘
，痰白或黃白相兼
，胸悶胸痛，納呆便溏
，神疲乏力
，舌質(zhì)淡，苔白膩
，脈滑
。
治法：行氣祛痰，健脾燥濕
。
方藥：二陳湯合瓜蔞薤白半夏湯。
二陳湯理氣燥濕化痰
，合瓜蔞薤白半夏湯以助行氣祛痰、寬胸散結(jié)之功
。若見(jiàn)胸脘脹悶
、喘咳較甚者，可加用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺行水
；痰郁化熱，痰黃稠粘難出者
，加海蛤殼、魚(yú)腥草
、金蕎麥根
、黃芩、梔子清化痰熱
；胸痛甚
，且瘀象明顯者
，加川芎、郁金
、延胡索行瘀止痛；神疲
、納呆者，加黨參
、白術(shù)
、雞內(nèi)金健運(yùn)脾氣。
·陰虛毒熱
癥狀：咳嗽無(wú)痰或少痰
，或痰中帶血，甚則咯血不止
，胸痛，心煩寐差
，低熱盜汗
，或
熱勢(shì)壯盛，久稽不退
，口渴，大便干結(jié)
，舌質(zhì)紅，舌苔黃
，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大
。
治法：養(yǎng)陰清熱
，解毒散結(jié)
。
方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲
。
方中用沙參
、玉竹、麥冬
、甘草
、桑葉
、天花粉
、生扁豆養(yǎng)陰清熱；金銀花
、野菊花、蒲公英
、紫花地丁
、紫背天葵清熱解毒散結(jié)。若見(jiàn)咯血不止
，可選加白及、白茅根
、仙鶴草、茜草根
、三七涼血止血
；低熱盜汗加地骨皮、白薇
、五味子育陰清熱斂汗
；大便干結(jié)加全瓜蔞
、火麻仁潤(rùn)燥通便。
·氣陰兩虛
癥狀：咳嗽痰少
，或痰稀而粘，咳聲低弱
，氣短喘促
，神疲乏力，面色觥白
，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗
，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡
，脈細(xì)弱
。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：生脈飲合百合固金湯
。
生脈飲中人參大補(bǔ)元?dú)猓湺B(yǎng)陰生津
，五味子斂補(bǔ)肺津，三藥合用
，共奏益氣養(yǎng)陰生津之功。百合固金湯用生地
、熟地、玄參滋陰補(bǔ)腎
；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血平肝
；百合、麥冬
、甘草潤(rùn)肺止咳；桔梗止咳祛痰
。氣虛征象明顯者加生黃芪
、太子參、白術(shù)等益氣補(bǔ)肺健脾
；咯痰不利，痰少而粘者加貝母
、瓜蔞
、杏仁等利肺化痰。
若肺腎同病
，由陰損陽(yáng)
，出現(xiàn)以陽(yáng)氣虛衰為突出的臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)
。
上述證候中，如合并有上腔靜脈壓迫綜合征
，出現(xiàn)顏面
、胸上部青紫水腫
，聲音嘶啞
，頭痛暈眩
，呼吸困難
，甚至昏迷的嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡
。中醫(yī)治療從瘀血、水腫論治
，活血化瘀
，利水消腫可使部分病人緩解。常用方劑如通竅活血湯
、五苓散
、五皮飲、真武湯等
。壓迫癥狀較輕者
，可在辨證施治方藥中，酌加葶藶子
、豬苓、生麻黃
、益母草等瀉肺除壅，活血利水
。
在肺癌長(zhǎng)期臨床研究過(guò)程中，已篩選出一此較常用的抗肺癌的中草藥
，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半邊蓮
、半枝蓮
、拳參、龍葵
、蛇莓、馬鞭草
、風(fēng)尾草、蚤休
、山豆根
、蒲公英、野菊花
、金蕎麥、蟬蛻、黃芩
、苦參、馬勃
、射干等；化痰散結(jié)類的瓜蔞
、貝母、南星
、半夏、杏仁
、百部
、馬兜鈴、海蛤殼
、牡蠣、海藻等
；活血化瘀類的桃仁、大黃
、穿山甲
、三棱、莪術(shù)
、鬼箭羽、威靈仙
、紫草
、延胡索、郁金
、三七、虎杖
、丹參等
；攻逐水飲類的豬苓
、澤瀉、防己
、大戟
、芫花等。上述這些具有一定抗肺癌作用的藥物
，可在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合肺癌的具體情況
，酌情選用
