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    何為血行播散性肺結(jié)核
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-05-17 08:36:25
        
    

        
    
           
    何為血行播散性肺結(jié)核
    血行播散性肺結(jié)核為結(jié)核血行播散的結(jié)果
    。在小兒最多見(jiàn)者為急性粟粒型肺結(jié)核。
    （一）急性粟粒型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核（a cutemiliarytuberculosis）為大量結(jié)核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起
    ，因此急性粟粒型肺結(jié)核不過(guò)是全身粟粒結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)
    。主要是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結(jié)核借血循環(huán)可達(dá)到全身主要臟器如肺
    、腦、腦膜
    、肝
    、脾、腎
    、腸等引起粟粒樣結(jié)節(jié)病變
    ，在病因上除結(jié)核菌血癥外
    ，患兒的高度過(guò)敏狀態(tài)是重要因素
    。麻疹、百日咳和營(yíng)養(yǎng)不良等常為發(fā)病誘因
    ，最多見(jiàn)于嬰幼兒初染后6個(gè)月特別是3個(gè)月內(nèi)
    。根據(jù)1966年對(duì)235例急性粟粒型肺結(jié)核患兒分析
    ，3歲以下者占59.1％
    ，而1歲以下者占30.6％。
    起病可急可緩
    。緩者只有低熱和結(jié)核中毒癥狀。但多數(shù)起病較急
    ，癥狀以高熱和嚴(yán)重中毒癥狀為主，很像傷寒
    ，是為"傷寒型"
    ；有些患兒除高熱外有咳嗽、呼吸急促
    、紫紺，即"肺型"
    ；有的患兒從開(kāi)始即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀
    ，即"腦膜型"
    ；此外還有"敗血癥型"，除弛張型高熱和中毒癥狀外
    ，有全身紫癜和出血現(xiàn)象；少數(shù)嬰幼兒表現(xiàn)為消化道障礙
    、營(yíng)養(yǎng)不良和明顯消瘦
    。根據(jù)235例患兒的分析，"腦膜型"最多
    ，占53.9％；其次為"肺型"
    ，占31.5％
    ；"傷寒型"占5.5％；"敗血癥型"占3.6％
    ；不定型5.5％
    。"傷寒型"多見(jiàn)于3歲以上兒童
    ；"肺型"多見(jiàn)于嬰幼兒
    ；"腦膜型"可見(jiàn)于二者，但以嬰幼兒為多
    。
    體格檢查往往缺少明顯體征
    。少數(shù)患兒晚期在肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音
    。約半數(shù)小兒可有全身淋巴結(jié)
    、肝、脾腫大
      。急性粟粒型肺結(jié)核特點(diǎn)為呼吸道癥狀
      、肺部體征和X線檢查的不一致性
      ，即呼吸道癥狀多不明顯
      ，肺部缺乏陽(yáng)性體征，但X線檢查變化明顯
      。肺X線片可見(jiàn)在濃密的網(wǎng)狀陰影上密布均勻一致的粟粒結(jié)節(jié)
      。嬰幼兒由于病灶周?chē)磻?yīng)顯著和易于融合
      ，點(diǎn)狀陰影邊緣模糊
      、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進(jìn)展時(shí)可形成空洞
      ，有時(shí)可見(jiàn)蜂窩性肺氣腫
      、肺大皰、自發(fā)性氣胸
    、縱隔氣腫和皮下氣腫等
    。臨床上一般須在癥狀出現(xiàn)1～3周后才能見(jiàn)到典型X線改變。眼底檢查34％患兒發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)
    。少數(shù)患兒可見(jiàn)皮膚粟粒疹
    ，均可協(xié)助診斷
    ?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；?yàn)檢查白細(xì)胞可減低或升高，約40％患兒白細(xì)胞升高
    ，有時(shí)可達(dá)20×109/L（20000/mm3）以上
    ，伴有粒性白細(xì)胞增多及核左移
    ，少數(shù)患兒有類(lèi)白血病反應(yīng)
    。我們?cè)?jiàn)到有呈再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜以及反應(yīng)性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病表現(xiàn)者。血沉多加快
    ，胃洗出液中容易找到結(jié)核
    。
    鑒別診斷方面
    ，在X線典型變化出現(xiàn)前應(yīng)與流感
    、肺炎、傷寒等相鑒別
    ；"敗血癥型"應(yīng)與其他敗血癥及血小板減少性紫癜相區(qū)別
    。在X線片已顯示粟粒樣陰影后
    ，尚需與急性支氣管肺炎
    、嗜酸細(xì)胞性肺炎、霉菌性肺炎
    、結(jié)節(jié)病
    、朗罕組織細(xì)胞增生癥
      、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等鑒別
      。
    病程多屬急重
      ，但若能及時(shí)治療
      ，預(yù)后良好。合并癥有氣胸
      、縱隔氣腫
      ，偶見(jiàn)心力衰竭、呼吸窘迫綜合征及彌漫性血管內(nèi)凝血
      。235例小兒粟粒型肺結(jié)核的治愈率為85％
      。根據(jù)其中96例治愈患兒遠(yuǎn)期隨訪觀察，80％患兒粟粒陰影完全吸收
      ，12％粟粒病灶廣泛鈣化，8％遺留纖維性變
      。死亡患兒少數(shù)死于結(jié)核性腦膜炎
      。
    抗結(jié)核藥物治療，并用激素治療可促使發(fā)熱和中毒癥狀消失
      ，加速病灶吸收和減少肺纖維性變。
    （二）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（subacuteorchronichematogenousdisseminated pul-monarytuberculosis）
      ，乃結(jié)核菌少量多次地進(jìn)入血循環(huán)
      ，同時(shí)患者有相當(dāng)?shù)拿庖吡Γ拾l(fā)病比較緩慢
    ，過(guò)程比較遷延
    。多見(jiàn)于10～12歲以上年長(zhǎng)兒童。發(fā)病時(shí)原發(fā)病灶多已硬結(jié)鈣化
    ，因此是屬于繼發(fā)性肺結(jié)核的內(nèi)源性復(fù)發(fā)類(lèi)型
    。臨床上可有慢性結(jié)核中毒表現(xiàn)，多有長(zhǎng)期低熱
    ，有些病人有咳嗽
    、痰中帶血、胸痛等
    。痰中容易找到結(jié)核
    。X線顯示兩肺有大小不一、密度不等
    、分布不均的結(jié)節(jié)狀陰影
    ，多數(shù)散在兩肺上中部，有的病灶屬增殖性
    ，較陳舊，有的病灶屬浸潤(rùn)性
    ，較新鮮
    ，可發(fā)生病灶周?chē)咨踔寥诤先芙猓霈F(xiàn)空洞
    。此外可見(jiàn)纖維索條狀陰影和代償性肺氣腫
    。本型預(yù)后較好。治療后多數(shù)病灶可吸收
    、硬結(jié)或鈣化
    ，但如有廣泛纖維硬化現(xiàn)象，則對(duì)兒童心肺功能有影響
    。不及時(shí)治療或病程反復(fù)惡化時(shí)，可逐漸演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核
    。此外本型容易合并肺外結(jié)核如周?chē)馨徒Y(jié)結(jié)核
      、骨結(jié)核、腸結(jié)核和腎結(jié)核等
      ，故應(yīng)積極治療
      。治療基本同急性粟粒型肺結(jié)核
    ，但劑量應(yīng)相對(duì)地減少
    。
    肺結(jié)核病有哪些種類(lèi)
    ？
    肺結(jié)核可分為原發(fā)性肺結(jié)核
    、血行播散性肺結(jié)核及繼發(fā)性肺結(jié)核等。
    一
    、原發(fā)性肺結(jié)核
    人體初次感染結(jié)核菌即發(fā)病的肺結(jié)核類(lèi)型。結(jié)核菌進(jìn)入肺泡在巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖
    ，引起肺部原發(fā)病灶
    ，此時(shí)機(jī)體尚未形成特異性免疫，結(jié)核菌沿著淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)
    ，造成局部的肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核
    ，這就形成典型的原發(fā)綜合征
    ，即肺部原發(fā)病灶加上引流淋巴管和肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核
    。4~6周后機(jī)體免疫力形成，感染被控制
    ，90％患者的原發(fā)灶和肺門(mén)淋巴結(jié)炎癥消退
    ，僅遺留鈣化灶
    。若機(jī)體免疫力低下
    ，則感染播散、惡化。本型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童
    。
    二、血行播散性肺結(jié)核
    結(jié)核病灶破潰結(jié)核菌進(jìn)入血道
    ，或偶爾活動(dòng)性結(jié)核病灶侵蝕淋巴發(fā)生播散，主要發(fā)生在免疫功能低下的患者
    ，兒童多見(jiàn)
    ，成人見(jiàn)于糖尿病、免疫抑制患者和分娩后
    。若短時(shí)間內(nèi)大量高毒力結(jié)核菌進(jìn)入血道
    ，形成急性血行播散性肺結(jié)核，常伴有全身播散而引起其他臟器的結(jié)核
    ，如結(jié)核性腦膜炎、腹腔結(jié)核
    、骨結(jié)核等
    。如為少量結(jié)核菌間歇進(jìn)入血道，患者免疫功能相對(duì)較好時(shí)
    ，形成亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核，病變可局限于肺或一部分肺組織
    。
    三
    、繼發(fā)性肺結(jié)核
    是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類(lèi)型，主要是由于初次感染后的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病
    ，少數(shù)可為外源性再感染
    。臨床上由于機(jī)體免疫狀態(tài)的不同而在病理上變化多樣，表現(xiàn)為滲出性浸潤(rùn)性病灶
    、增殖性病灶、干酪性肺炎
    ，纖維空洞性病變
    ，結(jié)核球等等，常是多種病灶并存
    ，以某種表現(xiàn)為主
    。繼發(fā)性肺結(jié)核常有干酪壞死和空洞形成
    ，排菌量大
    ，是主要的傳染源，在流行病學(xué)上具有重要的意義。
    血行播散性肺結(jié)核
    病情分析：
    您好
    ，根據(jù)您提供的情況看
    ，您是患了血行播散型肺結(jié)核
    ，這是屬于二型肺結(jié)核
    ，是有傳染性的，應(yīng)注意隔離并系統(tǒng)的治療的
    。
    指導(dǎo)意見(jiàn)：
    建議您最好到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所或結(jié)核病院住院系統(tǒng)的治療肺結(jié)核
    。肺結(jié)核的療程較長(zhǎng)，一般在6個(gè)月以上
    。肺結(jié)核的治療必須系統(tǒng)、嚴(yán)格
    ，否則容易導(dǎo)致耐藥的發(fā)生
    ，會(huì)留下后遺癥的。
    

          
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    小兒腎炎
    
                        
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      ，是一種雙側(cè)腎臟的彌漫性
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