胃癌預(yù)后與復(fù)發(fā)性胃癌治療

醫(yī)案日記 2023-05-17 12:47:14

影響胃癌的預(yù)后的因素很多

，首先是胃癌本身的生物學(xué)特性，包括胃癌的病理類型、臨床分期

、去氧核糖酸（DNA）含量，癌基因RasPzl表達(dá)等。其次是病人的機(jī)體狀態(tài)，包括免疫防御反應(yīng)

、激素、遺傳及表面生長因子（EGF）和表面生長因子受體（EGFR）表達(dá)等

。以及各種治療方法的應(yīng)用

，包括手術(shù)

、放療、化療

、免疫治療及中藥治療等

。各種因素常常是互相聯(lián)系彼此都有影響。而且這些預(yù)后因素往往是隨著時間的推移不斷的在變化著

。

1．胃癌自然病程

關(guān)于胃癌的自然發(fā)展時間

，即由原位癌的發(fā)生到未經(jīng)有效治療于死亡的時間。由于胃癌初發(fā)的準(zhǔn)確時間很難確定

，故在關(guān)胃癌的自然病程的資料較少

，陳國熙等報(bào)道從最初出現(xiàn)癥狀至死亡的時間，在3例胃癌的統(tǒng)計(jì)：最長壽命4.3年

，最短壽命0.4年，平均1.1年

。河南報(bào)道食管癌自然發(fā)展時間

。由食管脫落細(xì)胞陽性到X線證實(shí)早期食管癌的平均時間32.5個月，晚期自吞咽困難至死亡時間平均10.5個月

。19例病人整個病程

，最長78個月，最短23個月

，平均43個月

。并認(rèn)為過去文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)食管癌由確診至死亡平均生存9個月至1年。只反映食管癌的一段過程

，不是食管癌的全過程

。胃癌自然病程，根據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)

，未經(jīng)有效治療的胃癌40例觀察：平均壽命生存中位數(shù)為4.37個月

，從住院日起至死亡日止，平均生存期為7.25個月（從發(fā)病到死亡的平均生存期為12.95個月

，為相對的病程）

。50%在一年內(nèi)死亡。這些數(shù)據(jù)都不能代表原位癌不經(jīng)治療的自然發(fā)展過程

。特別是胃癌發(fā)生的部位若不像食管癌那樣易出現(xiàn)梗阻

，影響飲食攝入，其自然病程可能比食管癌要更長

，可惜未獲得這方面的資料

。但根據(jù)國內(nèi)胃癌高發(fā)區(qū)人群胃粘膜不同病變的轉(zhuǎn)化與暴露時間關(guān)系的分析，以30歲為起點(diǎn)

，由慢性萎縮性胃炎至異型增生兩條曲線在橫座標(biāo)相交的年齡跨度為22.5年

，表示30歲時由慢性萎縮性胃炎到異型增生平均所需要的時間

，國內(nèi)有觀察125例胃粘膜異型增生的演變，初診為粘膜異型增生至發(fā)現(xiàn)胃癌的時間平均為5.7個月（2～13個月）

。亦有報(bào)道胃癌發(fā)生大部分在初診胃粘膜的癌前病變后的3年內(nèi)

，癌變時間平均為1.96年/人。以此類推

，由重度異型增生轉(zhuǎn)化成原位胃癌至死亡的自然病程估計(jì)要比食管癌更長

。日本報(bào)道一組56例早期胃癌，未手術(shù)者經(jīng)過37個月后有50%

，4～5年后有80%～90%分別發(fā)展為進(jìn)行期胃癌

；胃鏡診斷的早期胃癌病變平均患病期間為5年左右；未手術(shù)早期胃癌5年生存率64.5%

，平均生存率77個月

。

2．胃癌手術(shù)治療的結(jié)果（表1）

表1胃癌切除術(shù)后5年生存率

作者

年代

例數(shù)

5年生存率（%）

板本1963

1794

25.8

中山1964

2296

27.1

土界1965

1078

26.2

Remine1966

11817

20.0

Muto1968

2014

27.9

Gibertson1969

1983

10.2

谷1969

3168

34.0

Inberg1975

2590

5.8

Dosmond1976

1363

8.0

Dupont1978

1497

7.4

高木1978

3145

49.0

首都醫(yī) 院1978

1250

26.8

瑞金醫(yī) 院1978

1881

17.8

我國胃癌協(xié)作組1982

11734

20.8

中國醫(yī)大腫瘤所1982

1110

34.1

譚春祈1989

1487

18.9

張祥福1990

1108

30.0

瑞金醫(yī) 院1993

2722

41.1

中國醫(yī)大腫瘤所1993

1752

53.1

Masayaski1996

1128

61.4

早年胃癌治療的效果非常差。1960年國外綜合18組12000例的五年生存率為7%

。日本1960年前的報(bào)道

，胃癌切除的五年生存率20%～30%。國內(nèi)1962年北京

、天津

、上海三市綜合1686例胃癌切除病人，五年生存率為13.8%

。70年代以后由于氣鋇雙重造影以及纖維胃鏡的應(yīng)用

，使胃癌的早期診斷的病例不斷增加，如日本報(bào)道由60年代前的6%增加到35%～43.3%

。國內(nèi)早期胃癌的診斷率較低

，多數(shù)單位低于10%或更低。上海瑞金醫(yī)院1961～1987年共收治2192例

，能切除者1573例

，其中Ⅰ型胃癌106例，占切除病例的6.7%

，占全部病例的4.8%

。因此，提高早期胃癌診斷在胃癌病人中的比例是提高胃癌切除后五年生存率最為有效的首要措施

。其次是早期手術(shù)和改進(jìn)治療的方法

。由于過去手術(shù)治療效果差，故以往的病人既使診斷明確也不愿接受手術(shù)治療

，致使一部分胃癌較早期的病人也拖到晚期

。導(dǎo)致淋巴結(jié)及腹膜廣泛性的種植轉(zhuǎn)移。如延安醫(yī)學(xué)院的一組資料

，2065例胃癌

，其中288例（13.9%）因經(jīng)費(fèi)困難或認(rèn)為癌腫治療效果較差并而未施行手術(shù)出院

。本組施行手術(shù)者1777例手術(shù)率為86.05%。比中國醫(yī)科大腫瘤研究所報(bào)道的92.43%為低

。符合國內(nèi)81.8%以上的報(bào)道

。1777例施行手術(shù)病例中有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者428例（24%）；腹膜包括盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移者150例（8.44%）

。合并癌性腹水者82例（4.6%）,占腹膜種植轉(zhuǎn)移病例的54.67%

。此外，手術(shù)方法的改進(jìn)

、化療

、放療及免疫治療等的綜合治療已是目前治療癌腫公認(rèn)的方式。根據(jù)病灶情況選擇合理的手術(shù)方式

，除充分的切除原發(fā)病灶外

，施行徹底的淋巴結(jié)清除及其直接侵犯的周圍臟器的切除，是提高療效的重要因素之一

。如患者萬某某

，男性，57歲

，陜西佳縣農(nóng)民。1979年因上腹劇痛當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胃穿孔施行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)

。術(shù)后半年上腹部出現(xiàn)包塊

，鋇餐和胃鏡活檢診斷胃腺癌。1980年8月手術(shù)見胃體小彎側(cè)癌灶與肝左外側(cè)葉粘連且穿入肝實(shí)質(zhì)

，附近淋巴結(jié)腫大

。胃下半部尚無異常，故施行近端胃大部分及肝左外側(cè)葉切除

，和較徹底的淋巴結(jié)清除

。術(shù)后雖未進(jìn)行其它治療，但15年后隨訪仍健在

。國內(nèi)張文范等報(bào)道453例胃癌切除術(shù)中

，術(shù)222例，R3術(shù)142例

，R2

，R3手術(shù)占全部切除病例的80.3%,術(shù)后的5年生存率高達(dá)58.5%?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？梢娸^徹底的切除癌灶及其所屬轉(zhuǎn)移的病變是提高胃癌5年存活率的首要原則

。胃癌的綜合治療，除手術(shù)外化療幾乎成為臨床胃癌治療的常規(guī)

，化療的途徑有內(nèi)服

、靜脈給藥

、動脈及腹腔給藥等，都可收到一定的效果

，但用途的選擇需結(jié)合病人的實(shí)際

。如病例馬某某，男性

，陜西綏德縣干部

，于1976年3月6日因胃竇腺癌施行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。術(shù)中見胃竇癌已侵及胃漿膜

，淋巴結(jié)已腫大轉(zhuǎn)移

。術(shù)后患者堅(jiān)持內(nèi)服氟脲嘧啶15年，術(shù)后20年仍健在

。國內(nèi)據(jù)張祥福等的報(bào)道

，手術(shù)加化療使Ⅲ期胃癌5年生存率達(dá)38.6%,而單純手術(shù)的5年生存率僅12.8%。張卓軍1993年報(bào)道胃癌根治手術(shù)輔助術(shù)后正規(guī)化療的五年生存率為56%

，而單純手術(shù)組為33%

。術(shù)前放療一般可提高手術(shù)切除率10%左右。因此

，早期發(fā)現(xiàn)

，包括胃癌高發(fā)地區(qū)的胃癌普查，早期診斷

，早期手術(shù)的改進(jìn)手術(shù)方法以及加強(qiáng)綜合治療是改善胃癌預(yù)后的主要手段

。

（1）胃癌切除率：胃癌切除率與胃癌診斷的早晚有關(guān)。我們的病例1985年1000例胃癌外科治療病你中的616例

，占手術(shù)病例的61.6%施行根治性姑息性胃癌灶切除術(shù)

。在1990年的2065例胃癌的統(tǒng)計(jì)，由于胃癌研究點(diǎn)應(yīng)用胃鏡普查及高發(fā)區(qū)陜北各縣普遍開展了胃鏡檢查

，使胃癌二級預(yù)防水平的提高

。胃癌切除率上升至66.6%。當(dāng)然我們的病例都來自農(nóng)村基層

，比中國醫(yī)科大腫瘤研究所1026例胃癌手術(shù)病例切除率低

，尤其是他們近四年來79.6%～85.7%切除率相比更低。國內(nèi)報(bào)道手術(shù)切除率為51.4%～65.43%（見表2）

。日本報(bào)道手術(shù)切除率為71.8%～686.5%

。

表2中國胃癌治療情況比較

作者

年代

病例

手術(shù)率%

切除率%

手術(shù)死亡率%

北京天津上海1969

1986

82.7

51.4

6.4

北京首都醫(yī)院1978

1250

86.4

65.1

3.9

上海瑞金醫(yī)院1978

1881

86.2

65.9

5.2

北京市腫瘤所1980

652

92.6

63.3

5.0

全國胃癌協(xié)作組1989

11734

81.8

60.7

3.3

中國醫(yī)大腫瘤所1989

1110

92.5

65.4

2.6

延安醫(yī)學(xué)院1990

2065

86.1

66.6

1.6

上海瑞金醫(yī)院1993

2722

88.6

71.3

(2)胃癌手術(shù)死亡率:通常謂胃癌手術(shù)后1個月內(nèi)死亡者。由于病變早晚不同

，手術(shù)范圍和術(shù)式以及醫(yī)院與術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素

，胃癌手術(shù)死亡率常常不盡相同。如1881年Billroth首次行胃癌部分胃切除獲得成功，1881～1887年胃癌手術(shù)死亡率64.3%,1888～1894年為42.8%,1910～1920年為30%～15%,1932年胃癌手術(shù)死亡率為10%左右

。胃癌根治手術(shù)死亡率由1945年以前的10%降至之后的4%

，50年代降至2%，現(xiàn)在已降到1%左右

。而胃癌全胃切除術(shù)1943年文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)死亡率為40%

，1988年國外報(bào)道手術(shù)死亡率下降至5%以下。但胃癌合并臟器切除術(shù)的手術(shù)死亡率高5.9%

。中國醫(yī)科大腫瘤所1982年1110例胃癌手術(shù)死亡率為2.6%

，而于1993年報(bào)道1752例手術(shù)死亡率降至1.66%。我們的胃癌手術(shù)死亡率為1.6%

。其死亡原因

，55%死于腹腔及全身感染，1/3病例死于胃癌晚期全身衰竭

，國內(nèi)報(bào)道的手術(shù)死亡率為3.3%～6.4%

。

（3）胃癌治療效果：一般認(rèn)為胃癌病人如出現(xiàn)癥狀后不進(jìn)行手術(shù)治療，90%以上的患者均在一年內(nèi)死亡

。近年來由于早期發(fā)現(xiàn)

，早期診斷，積極手術(shù)及手術(shù)方法的改進(jìn)和綜合治療的應(yīng)用

，胃癌的治療效果有所提高

。如中國醫(yī)大腫瘤所統(tǒng)計(jì)1964年的5年生存率為19.6%;1972年為39.5%;1978年為44%;1982年為54.4%。林言箴1993年分析各分期胃癌切除病例的5年生存率

，Ⅰa期的5年生存率為98.7%;Ⅰb期為80.2%,Ⅱ?yàn)?5.7%;Ⅲa期為44.8%;Ⅲb期為23.1%;Ⅳ期為10.8%

。另外分析不同根治切除范圍（R1、R2及R3術(shù)）對于各期胃癌的療效

，胃癌Ⅰa期病例，不論R1

、R2或R3術(shù)

，5年生存率均為95%以上。Ⅰb期病例中除3例作R1術(shù)后生存5年以上

，其余施行R2或R3術(shù)才的5年生存率為80%左右

。Ⅱ期病例中除5例施行R1術(shù)后生存5年，其余施行R2或R3術(shù)者的5年生存率為63%

。Ⅲa期病例的R2術(shù)療效稍高于R3術(shù)

。Ⅲb期病例的總5年生存率為20%左右。Ⅳ期病例不論作何種根治術(shù)

，療效均不佳

，僅個別病人獲長期生存。說明影響胃癌預(yù)后的最主要因素乃是癌腫本身的進(jìn)展程度。所以

，早期發(fā)現(xiàn)

、早期診斷、早期治療是提高胃癌生存率的主要關(guān)鍵

。日本由于普遍開展了氣鋇雙重造影及纖維胃鏡檢查及胃癌普查

，在一組1019例早期胃癌的5年生存率為95%，10年生存率達(dá)90%

，其總的5年生存率也達(dá)74.6%

。而美國由于未能開展胃癌普查工作，早期胃癌的檢查率僅占3%～6%

。國內(nèi)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率未超過治療病人的10%

。故大多數(shù)報(bào)道的5年生存率仍徘徊于20%～30%。

3．影響胃癌病人生存的因素

關(guān)于影響胃癌生存的因素比較復(fù)雜

。臨床醫(yī)師經(jīng)常有這樣的印象

，即有些較晚期胃癌病人，通常都認(rèn)為預(yù)后不會好

，但手術(shù)或輔助其它治療后病人往往可以長期生存

，前已述及。而有些病例雖屬早期病變

，但常常在手術(shù)后不久即復(fù)發(fā)死亡

。這當(dāng)然不是普遍的規(guī)律，但至少說明影響癌腫生長的因素還沒有完全揭示出來

，故多年來一直是臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師研究的重要課題

。

3．1影響胃癌病人生存的一般因素分析

一般資料多以手術(shù)后或輔以其它治療。

（1）性別：一般認(rèn)為男女性別無差別

。但有的報(bào)道認(rèn)為女性較男性5年生存率高

。而中國醫(yī)科大統(tǒng)計(jì)5年以下的生存率男性略高，5年生存率兩者接近

，而10

、15年的生存率女性高于男性，但重慶三軍醫(yī)大一院病例5年生存率男性多于女性

，可能與男性胃癌病例多于女性有關(guān)

。

（2）年齡：根據(jù)全國胃癌協(xié)作組1981年對27個單位11734例五年前往院胃癌病例的總結(jié)。20歲以下青年患者無一例術(shù)后能存活3年以上

；21～30歲年齡組平均5年生存率僅7.6%;而71歲以上高年齡組,5年生存率為9.4%

。但亦有報(bào)道年齡的關(guān)系不大。

（3）臨床分期：根據(jù)TNM分期統(tǒng)計(jì)

，都認(rèn)為胃癌的分期與其5年生存率均非常顯著

。Ⅰ期5年生存率為66.3%;Ⅱ期為40.3%;Ⅲ期為22.4%;Ⅳ期為13.5%。

（4）腫瘤部位：大宗病例統(tǒng)計(jì)，胃遠(yuǎn)側(cè)者占60.2%;胃體部占17.0%;胃近側(cè)者占9.4%

。5年生存率胃遠(yuǎn)側(cè)部胃癌為31.7%;近側(cè)部胃癌27.7%

。另一組資料統(tǒng)計(jì)：胃小彎癌5年生存率20%；胃大彎癌為0%

；幽門胃癌19.3%;賁門癌4.3%,胃體癌16.6%

。胃癌多開始于胃小彎，當(dāng)延伸至胃大彎則多屬晚期

，或已侵及橫結(jié)腸

。

（5）腫瘤大小：一般認(rèn)為胃腫瘤越大

，切除后的生存率也越低

。腫瘤直徑小于2cm的5年生存率37.7%;腫瘤小于4cm的療效較好,5年生存率29.8%。而大于4cm的胃癌5年生存率隨著腫瘤直徑越大

，則療效越差

。

（6）手術(shù)方式：一組5829例胃癌切除術(shù)病例中、遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除者占75.1%;近側(cè)胃大部切除者占8.9%;全胃切除者占5.9%

。胃癌根治性切除的5年生存率為31.3%;胃癌姑息切除的生存率為11.7%

。全胃切除和聯(lián)合其它臟器切除術(shù)，因多屬更晚期病例

，故療效最差

。另外與手術(shù)切除胃癌端是否殘留癌組織有關(guān)。兩斷端均有癌組織侵犯者10你

，均在2年內(nèi)死亡

，一側(cè)斷端殘留癌組織的27例，兩年內(nèi)死亡74%

，5年生存率3.7%,兩斷端無癌組織者,5年生存率21.6%

。另一組資料報(bào)道，在946胃癌手術(shù)切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)80你胃斷端殘留癌細(xì)胞及淋巴管瘤栓

，占全組病例的8.5%

。幽門側(cè)癌是漿膜受累后癌沿漿膜下淋巴管越過幽門環(huán)至十二指腸。賁門側(cè)胃癌一般沿食管粘膜或粘膜下直接向信管擴(kuò)散

。除4例6～10年仍健在外、其余平均生存期為18.5個月

。

（7）胃癌生物學(xué)行為與外科治療綜合分析：為了使外科醫(yī)師在施行胃癌手術(shù)時便于掌握正確的原則

，應(yīng)對胃癌生物學(xué)行為有個全面的了解，國內(nèi)根據(jù)胃癌性別

、年齡

、胃癌部位、大小、胃癌大體形態(tài)

、組織學(xué)分化程度

、生長方式、浸潤深度

、淋巴轉(zhuǎn)移等

，認(rèn)為胃癌根治切除后，性別

、年齡及腫瘤大小對5年生存率無重在影響

，而胃癌大體形態(tài)、浸潤胃壁深度

、組織學(xué)分化程度

、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胃癌預(yù)后上起重要作用，且都與胃癌生長方式有密切關(guān)系

?div id="jfovm50" class="index-wrap">？勺鰹槲赴┥飳W(xué)行為指標(biāo)。

3．2胃癌預(yù)后與病理

晚近更多學(xué)者重視胃癌的病理與胃癌的預(yù)后關(guān)系

。對各種病理指標(biāo)進(jìn)行對比觀察

，如胃癌大體類型、組織學(xué)類型及分化程度

、生長方式

、癌浸潤深度、血管與淋巴管及神經(jīng)侵犯

、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

、癌旁淋巴結(jié)網(wǎng)織細(xì)胞反應(yīng)、腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤

、腫瘤間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤

、胃癌周纖維組織反應(yīng)、去氧核糖核酸（DNA）倍體數(shù)

、表皮生長因子和表皮生長因子受體及癌基因表達(dá)水平等

。

（1）胃癌的大體分型：按Bormann分型，5年生存率Bormann0型（即早期胃癌）為97.30%;Ⅰ型為59.26%;Ⅱ型為57.53%;Ⅲ型為42.86%;Ⅳ型為21.09%;Ⅴ型為12.50%

。

（2）胃癌組織學(xué)類型及分化程度：胃癌組織學(xué)形態(tài)類型反映不同的生物學(xué)特性

，并影響患者預(yù)后，如乳頭狀腺癌5年生存率為32.9%,管狀腺癌為25.4%,未分化型癌為20.5%,低分化腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%

。組織學(xué)類型與轉(zhuǎn)移也有關(guān)系

，乳頭狀腺癌肝轉(zhuǎn)移率66.7%,印戒細(xì)胞癌為17.0%。而印戒細(xì)胞癌腹膜種植者39.6%,粘液腺癌為36.4%,未分化型癌33.3%

。胃腺分化程度與預(yù)后也有明顯關(guān)系

，如一組資料的Ⅰ級胃腺癌的5年生存率80%

；Ⅱ級為35.1%;Ⅲ級與Ⅳ級的5年生存率為4.5～9.7。一般的規(guī)律早期胃癌多為高分化與中等分化腺癌

，而晚期胃癌多見于低分化與未分化管狀腺癌而浸潤粘膜肌層以外時則變?yōu)榈头只侔┗蛭捶只?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。表明隨著腫瘤的發(fā)展，腫瘤細(xì)胞的分化程度逐漸在變化

。故早期胃癌預(yù)后比晚期好也表現(xiàn) 在分化程度上

。

（3）胃癌侵犯深度：一組資料報(bào)道，原位癌5年生存率100%

，侵犯至粘膜下5年生存率50%

，侵犯肌層者22.4%,侵犯漿膜Ⅰ級者為15.7%,侵犯漿膜Ⅱ級者為3.6%,侵犯漿膜Ⅲ級者為5.7%。另一組報(bào)道胃部侵犯深度的5年生生存率,侵及Sm者5年生存率為97

。37%

，侵及Pm者為76。19%

，侵及S1者為59.38%,侵及S2者為43.50%,侵及S3者為13.64%

。

（4）胃癌生長方式：1964年張蔭昌首次報(bào)道以胃癌生長研究胃癌的生物學(xué)特性。分為團(tuán)塊狀生長型

、巢狀生長形及彌漫性生長型三種

，根據(jù)他們的316例胃癌5年生存率的分析，團(tuán)塊狀最佳

，巢狀次之

，而彌漫狀最差。

（5）血管淋巴管及神經(jīng)侵犯：根據(jù)一組148例胃癌的觀察

，有17例在血管內(nèi)查見癌栓

，常可見癌細(xì)胞在靜脈周圍或壁內(nèi)浸潤

，有時癌細(xì)胞向靜脈呈放射狀排列

，但與其并行的動脈完全不被侵犯，均于2年內(nèi)死亡

。淋巴管侵犯者39例

，神經(jīng)被侵犯者42例，淋巴管和神經(jīng)多數(shù)有平行關(guān)系

，其5年生存率亦很近似

。淋巴管內(nèi)查見癌栓者中有3例并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明淋巴管是腫瘤轉(zhuǎn)移的通道

，而淋巴結(jié)則是腫瘤住宿生長繁殖的場所

。

（6）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤侵犯深度和分化程度有關(guān)，如一組資料觀察：腫瘤侵及粘膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40%

，侵及胃肌層者為52.2%,侵及胃漿膜者為80.2%

。腺癌Ⅰ級淋巴轉(zhuǎn)移率為0%，腺癌Ⅱ級為54.2%,腺癌Ⅲ及Ⅳ級為77%及70%

。其淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者5年生存率僅7.6%,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者為41.8%

。另一組資料報(bào)道無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的2倍。胃癌的預(yù)后不僅與有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)且與手術(shù)中清掃淋巴結(jié)有關(guān)

，如全國胃癌協(xié)作組5829例手術(shù)切除病例分析

，根治切除組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為47.5%,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為24.2%。姑息切除組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為30.4%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅7.2%

。

（7）胃癌周淋巴結(jié)網(wǎng)織細(xì)胞反應(yīng)：在116例胃癌旁淋巴結(jié)網(wǎng)織細(xì)胞反應(yīng)性增生的觀察：胃癌旁淋巴結(jié)網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞增生Ⅲ級者5年生存率為44.4%,網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞增生Ⅱ級者5年生存率為4.9%,網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞增生Ⅰ級者5年生存率為0%

。提示機(jī)體對腫瘤免疫防御機(jī)能高者其預(yù)后亦好。動物實(shí)驗(yàn)證明

，胃癌周淋巴結(jié)增大

，免疫活性細(xì)胞數(shù)增高，淋巴結(jié)生發(fā)中心漿細(xì)胞大量增生

。另醫(yī)大腫瘤所研究表明

，胃癌周淋巴結(jié)中T淋巴細(xì)胞增多且活性增強(qiáng)，對癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的抑制作用

，故預(yù)后亦較好

。

（8）腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤程度：腫瘤間質(zhì)有時可見一小簇癌細(xì)胞的周圍包裹著大量的免疫活性細(xì)胞，是宿主對癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)

，聊T和B淋巴細(xì)胞外

，其它還有中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞

、均參與殺傷腫瘤細(xì)胞

，其中淋巴細(xì)胞能夠殺傷細(xì)胞已無疑義。隨著淋巴細(xì)胞浸潤增多

，5年生存率也逐步提高

，一組資料統(tǒng)計(jì)，淋巴細(xì)胞輕度浸潤的5年生存率2.5%,中度浸潤的5年生存率8.7%,而淋巴細(xì)胞重度浸潤的5年生存率高達(dá)62.9%

。

（9）腫瘤間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤程度：漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白（IgA和IgM）

，參與抗體依賴性細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷，有抑制腫瘤生長并影響宿主的預(yù)后

。腫瘤間質(zhì)漿細(xì)胞輕度浸潤的5年生存率3.4%

，中度浸潤的5年生存率30.4%,而漿細(xì)胞重度浸潤的5年生存率高達(dá)57.1%。

（10）胃癌周纖維組織反應(yīng)：胃癌間質(zhì)的纖維組織反應(yīng)程度與胃癌組織學(xué)類型及預(yù)后有關(guān)

，如團(tuán)塊狀生長的胃癌的癌周間質(zhì)

，一般包繞較致密的纖維組織，組織化學(xué)染色顯示主要是大量致密的嗜銀纖維組織和移行于膠原與嗜銀纖維之間的纖維組織

，這種組織反應(yīng)是宿主對癌細(xì)胞的一種防御性反應(yīng)

。有限制癌細(xì)胞生長擴(kuò)散作用

。

（11）腫瘤去氧核糖核酸倍體數(shù)：腫瘤去氧核糖核酸（DNA）含量與臨床病理特性和預(yù)后有明顯關(guān)系。早期癌幾乎完全為二倍體

，而進(jìn)展期胃癌異倍體占50%以上

，異倍體腫瘤的5年生存率為28%，異倍體腫瘤僅為8%

。國內(nèi)報(bào)道二倍體胃癌5年生存率為52%

，異倍體胃癌5年生存率為28.57%,年齡大于55歲的異倍體胃癌5年生存率為13.04%。

（12）其它：日本報(bào)道用免疫組化在222例胃癌標(biāo)本中

，對表皮生長因子（EGF）和表皮生長因子受體（EGFR）在胃癌中的表達(dá)進(jìn)行研究

，發(fā)現(xiàn)胃癌EGF和EGFR同時表達(dá)提示胃癌有浸潤和向胃壁更深層侵犯的趨勢，且主要見于硬癌和低分化癌

。另外日本米村豐等報(bào)告的74例BorrmannⅣ型胃癌中41%有p21表達(dá)

，p21陽性的患者預(yù)后顯著不良。

4．胃癌放療效果

5．胃癌化學(xué)效果

6．胃癌的生物治療效果

7．胃癌中藥的療效

8．影響胃癌預(yù)后多因素分析

有關(guān)胃癌預(yù)后

，以往多采用單因素分析

，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐雖有一定的作用，但這些因素并非彼此獨(dú)立起作用的

，其間存在著內(nèi)在的聯(lián)系

，因此，憑單因素分析判斷預(yù)后難免有一定的片面性

，而應(yīng)用現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的多因素分析

，有可能獲得比較全面的判斷預(yù)后資料。

8．1影響胃癌預(yù)后病理多因素分析

影響胃癌患者手術(shù)后預(yù)后的因素除治療因素外

，尚有許多與治療無關(guān)的因素

，從病理形態(tài)學(xué)上有兩方面影響預(yù)后的因素。①腫瘤的特性：包括大體及組織學(xué)類型

，分化程度

，生長方式，癌浸潤和擴(kuò)散的范圍等

；②腫瘤和宿主的相互作用：包括癌周間質(zhì)的炎性反應(yīng)

，引流淋巴結(jié)反應(yīng)的變化等。國內(nèi)王鐘秀等報(bào)道一組

，從病理形態(tài)上分出組織類型

、核分級、浸潤深度

、癌周淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)

、癌周肉芽樣組織反應(yīng)、癌細(xì)胞粘液分泌性質(zhì)

、淋巴管內(nèi)癌栓

、血管內(nèi)部栓

、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及性別、年齡等11個指標(biāo)

。其中組織類型又分為6型

、3型及2型三種分類法，故總數(shù)為13個指標(biāo)

。根據(jù)材料，選入方程的指標(biāo)共5年

，其中核分級

、浸潤深度、癌周肉芽樣組織反應(yīng)等3個指標(biāo)

，即使不斷提高顯著性水平要求機(jī)時始終出現(xiàn)

，在預(yù)后上具有更重要的意義。其次才是癌組織類型和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

。癌組織類型主要決定于癌細(xì)胞的擴(kuò)散能力

。癌細(xì)胞一定粘著力者可形成一定結(jié)構(gòu)故預(yù)后較好。王瑞年等對對長生存組（10～21年7個月）和短生存組（2個月～2年）各50例配對資料

，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)的多因素逐步回歸分析法對進(jìn)展期胃癌標(biāo)本的大體分型

、組織學(xué)分型及分化程度、生長方式

、部浸潤深度

、癌侵犯淋巴管、癌侵犯靜脈

、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

、淋巴結(jié)及癌周間質(zhì)反應(yīng)的9項(xiàng)病理形態(tài)學(xué)指標(biāo)分析及比較。經(jīng)篩選出影響胃癌預(yù)后的病理因素

，以胃癌的生長方式最主要

；若按卡方測驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，則仍以腫瘤生長方式和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響預(yù)后最顯著

，腫瘤大體類型和靜脈次之

，再次為侵犯淋巴管、胃癌浸潤深度及淋巴結(jié)反應(yīng)

。并認(rèn)為多因素逐步回歸分析和單因素分析的結(jié)論基本相符

，但多因素分析更全面。

8．2胃癌根治術(shù)后影響預(yù)后多因素分析

張文范等根據(jù)401例胃癌根治術(shù)后病例

，共選13個項(xiàng)目

，34個因素，通過電子計(jì)算機(jī)

，采用兩種多元統(tǒng)計(jì)方法

，從多因素聯(lián)合作用的角度

，建立預(yù)測影響胃癌根治術(shù)后生存期的數(shù)學(xué)模型。經(jīng)過數(shù)量化后

，運(yùn)算及篩選出影響生存期的五項(xiàng)重要因素為：胃癌侵犯胃壁的深度

，生長方式，大體類型

，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生長部位

，由于單因素分析常常是逐個孤立的進(jìn)行，故不如多因素綜合手術(shù)前后多因素分析的全面準(zhǔn)確

。

9．復(fù)發(fā)性胃癌治療

復(fù)發(fā)性胃癌是指胃癌經(jīng)過外科及其它方式治療后復(fù)發(fā)的癌腫病人

，包括殘胃本身的復(fù)發(fā)癌，殘胃再生癌和殘胃癌

，以及轉(zhuǎn)移其它部位的復(fù)發(fā)癌

。

9．1殘胃復(fù)發(fā)癌

包括胃的原癌復(fù)發(fā)或殘胃再生癌與殘胃癌。胃疾病手術(shù)后殘胃內(nèi)再發(fā)生的癌

，國外統(tǒng)稱為殘胃的癌

。因胃良性疾病施行胃切除后10年以上，殘胃再發(fā)生癌稱殘胃癌

。而把胃癌手術(shù)后再發(fā)生的癌

，都稱殘胃再發(fā)癌，包括殘胃斷端復(fù)發(fā)和殘胃其它部位新生的癌

。有關(guān)殘胃癌的涵意分歧較大

，日本學(xué)者提出胃癌根治術(shù)后15年以上殘胃內(nèi)發(fā)生的第二個原發(fā)性癌腫亦列為殘胃癌，似乎將殘胃作為一種特殊的癌前狀態(tài)

。故有根據(jù)全國胃癌協(xié)作組內(nèi)鏡組規(guī)定殘胃癌標(biāo)準(zhǔn)亦有將胃癌術(shù)后的病例也統(tǒng)按殘胃癌一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

。關(guān)于首次胃手術(shù)至殘胃再發(fā)現(xiàn)胃癌的間隔時間，說法更不統(tǒng)一

，國內(nèi)有提出胃良性疾病術(shù)后3年

，胃癌施行根治手術(shù)后5年殘胃內(nèi)發(fā)生的癌腫稱為殘胃癌。但大多數(shù)人認(rèn)為：胃良性疾病術(shù)后5年

，惡性疾病術(shù)后10年在殘胃發(fā)生的癌腫稱為殘胃癌

。但臨床上有報(bào)道，殘胃癌最長達(dá)40～50年發(fā)生

，而殘胃再發(fā)癌最長亦19年的病例報(bào)道

。所以在臨床實(shí)踐中有時很難區(qū)分殘胃癌和胃癌再發(fā)癌。而胃癌由于第一次手術(shù)

，外科施行姑息性手術(shù)或胃斷端未切盡癌細(xì)胞術(shù)后再發(fā)的胃癌應(yīng)當(dāng)是真正的復(fù)發(fā)性胃癌

。而殘胃癌與殘胃再發(fā)癌不應(yīng)包括在復(fù)發(fā)性胃癌范疇內(nèi)，由于其診斷、治療相同

，故在此一并敘述

。

（1）復(fù)發(fā)性胃癌的發(fā)生率，由于胃鏡的廣泛應(yīng)用

，早期胃癌和較早期或中期胃癌明確診斷的增多

，以及外科手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的提高，故各期胃癌手術(shù)后的5年生存率有明顯提高

，如上海瑞金醫(yī)院30年的2722例胃癌手術(shù)后5年生存率由34.8%,提高妻41.1%

。解世亮等報(bào)道1965～1991年施行875例胃癌切除，包括絕對根治術(shù)720例

、相對根治術(shù)132例

，姑息性切除23例，其中吻合口復(fù)發(fā)19例

，復(fù)發(fā)率為2.17%,許正昌等報(bào)道復(fù)發(fā)癌為5.06%。但國內(nèi)也有報(bào)道即使按Zinninger的6cm規(guī)律作為胃癌的安全切除線

，但切除端癌仍時有發(fā)生

，國內(nèi)報(bào)道高達(dá)10%以上。若術(shù)者稍有疏忽

，則殘胃斷端癌的遺留即是胃癌復(fù)發(fā)增多的原因

。1966年全日本統(tǒng)計(jì)胃癌局部復(fù)發(fā)率占40%。關(guān)于殘胃癌與殘胃再發(fā)癌的發(fā)生率

，由于殘胃癌與殘胃再發(fā)癌的實(shí)際發(fā)生率甚難確定

，所以各家報(bào)道不一，一般估計(jì)約在0.5%～1%左右,國外也有報(bào)道高達(dá)5.5%

。許正昌等報(bào)道高達(dá)9.6%

。

（2）復(fù)發(fā)性胃癌的原因：復(fù)發(fā)性胃癌發(fā)生原因前已述及，除切緣斷端未切除凈外

，胃的多原發(fā)性或多灶性起源癌殘留也很重要

。國外報(bào)道多發(fā)原位癌灶率的檢也率高達(dá)20%～22%。國內(nèi)張蔭昌報(bào)道60例胃癌

，發(fā)現(xiàn)癌旁粘膜有原位癌7例（11.67%）

，說明胃癌“多中心性”生長，與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)

。另有報(bào)道一例胃癌幽門區(qū)為未分化型癌

，而賁門區(qū)則為高分化腺癌，兩個癌灶距離18cm的胃粘膜無癌細(xì)胞

。日本報(bào)道

，多發(fā)原發(fā)性癌可占胃癌總數(shù)的4.7%～10.7%。胃癌“多灶”起源的因素仍可能與慢性胃炎、腸化及胃粘膜上皮異型增生有關(guān)

。殘胃癌與殘胃再發(fā)癌的原因：一般認(rèn)為與胃部分切除術(shù)及消化道重建術(shù)或/有關(guān)

，亦即與由手術(shù)引起消化道病理生理改變，導(dǎo)致殘胃粘膜改變

，特別是吻合口部位的粘膜改變是殘胃癌發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)

，已被動物實(shí)驗(yàn)和臨床發(fā)現(xiàn)所證實(shí)。林言箴等動物實(shí)驗(yàn)在胃空腸吻合加迷走神經(jīng)于切除術(shù)組

，再喂以化學(xué)致癌劑7個月

，其胃癌發(fā)生50%，胃部分切除Roux-en吻合術(shù)組

，殘胃癌發(fā)生率20%

，者比對照組僅喂化學(xué)致癌劑未施行胃手術(shù)組12.5%高。而在不喂化學(xué)致劑僅施行BorrmannⅡ式的動物殘胃癌發(fā)生率高達(dá)38.9%

。而且殘胃癌發(fā)生的部位84.8%在BorrmannⅡ式胃空腸吻合口處

。可見殘胃癌與殘胃再發(fā)癌的原因與胃腸手術(shù)方式及其導(dǎo)致消化道病理生理的變化至關(guān)重要

，亦即所謂“醫(yī)源性”的癌前狀況

。如迷走神經(jīng)對胃粘膜各型細(xì)胞具有營養(yǎng)作用和促使胃腸蠕動作用，若因施行胃切除迷走神經(jīng)被切斷

，則出現(xiàn)胃酸分泌減少

，pH增加，且增加了十二指腸內(nèi)容物膽汁酸等對胃粘膜損害的時間

，國外報(bào)道BorrmannⅡ式胃切除術(shù)20年后胃鏡觀察

，97%有慢性胃炎，粘膜萎縮者42%～97%

，其中嚴(yán)重萎縮性胃炎占23%

。伴有腸化27.9%～58%,胃腺體囊狀擴(kuò)張者29.1%～69.5%。以及異型增生等都易于癌變

。此外由于胃大部分切除及迷走神經(jīng)切斷后

，胃酸下降適宜細(xì)菌生長繁殖，可分解返流的膽汁而形成可能致癌的二級膽酸

，同時見胃內(nèi)亞硝酸鹽含量和亞硝胺形成也明顯增高

。但也有學(xué)者認(rèn)為致癌食物是引起殘胃癌的生要因素，殘胃癌并不取決于胃腸吻合的方法

。根據(jù)我們在陜北胃癌高發(fā)點(diǎn)的綜合防治經(jīng)驗(yàn)

，具有致癌食物的結(jié)構(gòu)與飲食的習(xí)慣對胃癌的發(fā)生是有密切關(guān)系，但不是僅僅作用于殘胃

。事實(shí)上一般統(tǒng)計(jì)胃手術(shù)后胃癌的發(fā)病率比未施行胃手術(shù)者高6～7倍

。故有人認(rèn)為殘胃癌是胃手術(shù)后遠(yuǎn)期的一種并發(fā)病

。

（3）臨床表現(xiàn)：不管第一次手術(shù)是因?yàn)槲噶夹约膊』驉盒约膊。g(shù)后發(fā)生殘胃癌

，殘胃再發(fā)癌或胃癌局部復(fù)發(fā)

，在早期常無特殊癥狀，即使有些不適等輕微癥狀

，醫(yī)生常以胃切除手術(shù)后綜合征安慰病人

。對殘胃癌缺乏警惕致使延誤早期診斷。故有將殘胃癌癥狀歸納為三類：①表現(xiàn)為潰瘍病復(fù)發(fā)癥狀

；②表現(xiàn)為胃切除術(shù)后綜合征

；③表現(xiàn)為晚期癌腫衰竭。殘胃癌的臨床特點(diǎn)為胃切除術(shù)后多年經(jīng)過良好

。發(fā)后再出現(xiàn)胃部癥狀且進(jìn)行性加重

。而胃切除術(shù)后綜合征常是術(shù)后即出現(xiàn)癥狀，以后繼續(xù)存在或逐漸減輕

，潰瘍病復(fù)發(fā)多以邊緣性潰瘍

，可出現(xiàn)較典型的潰瘍病癥狀。殘胃癌可以表現(xiàn)無規(guī)律性疼痛為主要癥狀

，上腹飽脹或脹痛

。有的以上消化道出血為首發(fā)癥狀。病變在賁門部的殘胃癌可以較早出現(xiàn)吞咽困難

，病變在胃腸吻合口周圍者則常出現(xiàn)間歇性嘔吐

。晚期殘胃癌可出現(xiàn)貧血貧血

、消瘦

、上腹包塊或腹水征。

（4）復(fù)發(fā)胃癌診斷：胃癌病人施行胃癌根治術(shù)后或胃良性疾病施行胃部分切除術(shù)后

，又重新出現(xiàn)胃病癥狀

，或原有輕度胃癥狀又加重者，均提示應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查

。由于殘胃鋇劑通過較快

，同時殘胃位于肋弓下限制了壓迫技術(shù)的應(yīng)用，吻合口縫合形成隆起和反應(yīng)變化等

。給X線診斷造成了困難

。X線診斷率僅為50%～70%，且多為晚期病變

。應(yīng)用低張氣鋇造影診斷雖可有所提高

，但仍不及胃鏡檢查可靠。國內(nèi)一組356例胃癌術(shù)后3個月至20年的定期胃鏡隨訪檢查中共發(fā)現(xiàn)8例癌（5.8%）

；在218例胃癌術(shù)后出現(xiàn)胃部癥狀者中發(fā)現(xiàn)癌腫24例（11%）

。胃癌發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月至5年。其6例發(fā)生在術(shù)后5年以后，可見胃癌術(shù)后殘胃再患胃癌的機(jī)會比一般人高

，是再發(fā)胃癌的危險(xiǎn)人群

，應(yīng)在無癥狀時給予定期胃鏡隨診檢查。對術(shù)后三個月首次陰性乾

，以后每6個月至1年檢查一次

。持續(xù)進(jìn)行5年，也有主張直至終身者

。但多數(shù)病人很難接受

，有待尋找更簡便非侵入性檢查。

（5）復(fù)發(fā)胃癌治療

。過去對于復(fù)發(fā)癌的治療多較保守

。全日本統(tǒng)計(jì)：復(fù)發(fā)胃癌三分之一的患者為單純剖腹探查。未切除者平均生存3.3個月

，切除病例三分之一生存一年以上

。24%患者多施行短路或造瘺等姑息手術(shù)。平均生存期10個月

。復(fù)發(fā)胃癌再次手術(shù)死亡率6.4%

。近年來隨著胃鏡隨訪檢查的進(jìn)行，對復(fù)發(fā)胃癌及殘胃癌認(rèn)識的提高

，診斷治療技術(shù)的改進(jìn)

，復(fù)發(fā)性胃癌與殘胃癌早期診斷和根治切除率均有明顯提高，如許正昌等在胃癌術(shù)后無癥狀病例查出8例胃癌中6例（75%）為無淋巴轉(zhuǎn)移的早期胃癌

。張?zhí)鞚煽偨Y(jié)我國殘胃癌35例

，根治切除率為62.5%。因此

，對復(fù)發(fā)性胃癌

，尤其是對于殘胃再發(fā)癌及殘胃癌不應(yīng)輕易放棄手術(shù)治療。

手術(shù)方法多主張殘胃全切除術(shù)

，并清除胃周淋巴結(jié)

。殘胃全切除既根除了原發(fā)癌灶，且切除了體內(nèi)亞硝胺合成的主要器官

，也切除了胃癌前病變防止再次復(fù)發(fā)

。殘胃全切除術(shù)后的重建，術(shù)式方法較多

，通常以間置空腸代胃

，使食物先經(jīng)過十二指腸液的混合消化，對病人術(shù)后維持營養(yǎng)較好

。對于進(jìn)展胃癌的切除范圍：殘胃全部

、一部分食管和胰

、脾聯(lián)合切除，同時切除有粘連的肝左外側(cè)段

、橫結(jié)腸和膽囊等

。更有甚者主張行左上腹內(nèi)臟全切除加Appleby手術(shù)（在胃十二指腸左側(cè)切除肝總動脈、腹腔動脈

、膽囊切除）

。手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多

。況且完全依賴手術(shù)清除腹內(nèi)癌細(xì)胞也不可能

，也違反綜合治療腫瘤原則。我們對于晚期復(fù)發(fā)胃癌與殘胃復(fù)發(fā)癌

，施行殘胃全切除及淋巴切除外

，對因粘連重要血管和器官無法根治時，術(shù)中常規(guī)以金屬夾標(biāo)記其范圍

，術(shù)后行直線加速器局部放療

，并經(jīng)所屬動脈插管置入藥泵及腹內(nèi)置管于膈下肝臟的臟面防止術(shù)后因粘連包繞導(dǎo)管孔形成積液及阻塞影響腹腔內(nèi)化療，獲得較好的療效

。如患者郭某某

，男性，兒科醫(yī)生

，于1979年診斷胃竇部腺癌

，施行胃大部分切除及胃周淋巴清除術(shù)，于1983年又出現(xiàn)癥狀

，胃鏡及活檢病理診斷胃癌復(fù)發(fā)

，第2次手術(shù)施行殘胃全切除及胃周淋巴清除術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持綜合治療

，至今一直健在

。

（6）復(fù)發(fā)性胃癌的預(yù)后：復(fù)發(fā)性胃癌及殘胃癌的預(yù)后與一般胃癌一樣

，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)早期診斷及早期治療

，包括根治性手術(shù)，動脈灌注及腹腔灌注化療與必要的放療等

。高木1981年報(bào)道殘胃癌切除率84%

，治愈切除率57.3%,早期殘胃癌5年生存率72.7%,進(jìn)展期5年生存率22.2%,林超鴻1989個報(bào)道,進(jìn)展期殘胃癌切除率85.7%,治愈切除率57.2%,總5年生存率33.3%

。

9．2胃癌腹膜播散

是胃癌向腹膜的播散轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

。

（1）腹膜復(fù)發(fā)率：1966年全日本統(tǒng)計(jì)，胃癌腹膜復(fù)發(fā)占28%

，居復(fù)發(fā)病例的第二位

。但日本有的報(bào)告腹膜復(fù)發(fā)率為40%

，復(fù)發(fā)最多為腹膜

。1981年日本外科學(xué)會的資料，腹膜復(fù)發(fā)率33.6%～54.7%

，居復(fù)發(fā)病例的第一位

。總之

，胃癌發(fā)生腹膜復(fù)發(fā)播散轉(zhuǎn)移者是比較多的

，且往往常并有癌性腸粘連性腸梗阻，促使患者短期死亡

。一組病例報(bào)道胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移51.7%

。其中合并腸梗阻者占30%。

（2）胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯漿膜后

，在漿膜面的癌細(xì)胞容易脫落入腹腔

，而引起腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移。根據(jù)臨床研究：胃癌細(xì)胞脫落至腹腔與胃癌是否侵及胃漿膜及侵犯胃漿膜的面積大小有關(guān)

，如胃癌浸潤深度未侵犯至胃漿膜（S0）者腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞0%

；可疑胃漿膜侵犯（S1）者9.1%～18.8%;胃癌已透胃漿膜(S2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃風(fēng)吹雨打臟器(S3)者59.4%～65.2%。另外隨著受侵犯漿膜面積擴(kuò)大

，其腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽性率依次遞增

，胃癌侵犯胃漿膜面積大于20cm2者腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽性率50%～73.3%。臨床研究：檢查腹腔游離癌細(xì)胞陽性率以盆腔采集標(biāo)本為最高

，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移主要是經(jīng)腹膜途徑

，一般發(fā)生率10%～21%。

（3）胃癌腹膜復(fù)發(fā)的病理：前已述及腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞的陽性率除與胃癌浸潤深度及漿膜面積的大小有關(guān)外

，還與胃癌大體類型

、分化程度及生長方式有關(guān)，如游離癌細(xì)胞多見于浸潤型（BorrmannⅢ

、Ⅳ）胃癌

，低分化和分化不良者比較高、中分化者游離癌細(xì)胞陽性率高

；巢狀與彌漫性生長比團(tuán)塊狀生長的游離癌細(xì)胞最性率高

。Nakajima將癌的漿膜外觀形態(tài)分為正常型、瘢痕型

、結(jié)節(jié)型

、苔狀型、腱狀型和顆粒型六種

，后三型腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽性高

，而前幾型較低。陳峻青則將癌的漿膜外觀形態(tài)分為正常型

、反應(yīng)型

、結(jié)節(jié)型

、腱狀型、多彩彌漫型和苔狀型六種

。劉慶華發(fā) 現(xiàn)正常型及反應(yīng)型腹腔內(nèi)無游離癌細(xì)胞檢出

，結(jié)節(jié)型陽性率10%，而后三型陽性率高達(dá)60%左右

。朱少俊等將腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽性率高

，而組間無顯著差異的腱狀、苔狀型

、顆粒型和多彩彌漫型漿膜外觀歸為Ⅰ型

，結(jié)節(jié)型為Ⅱ型，極少檢出腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的正常型

、反應(yīng)型

、瘢痕型歸為Ⅲ型。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的陽性率為Ⅰ型47.3%;Ⅱ型16.7%;Ⅲ型0%

。日本神前等將腹膜復(fù)發(fā)分為5種類即結(jié)節(jié)散在型

、小結(jié)節(jié)撒布型、彌漫型

、彌漫浸潤型

、浸潤硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢轉(zhuǎn)移過程中以雌激素受體ER（癌細(xì)胞）-雌激素（卵巢）為紐帶的特殊器官的親和性起重要的作用

。故雌激素水平較高的卵巢對ER陽性的癌細(xì)胞起著陽性趨化作用或“選擇”作用

，謂胃癌易轉(zhuǎn)移卵巢的緣故。彌漫型多為早期復(fù)發(fā)

，浸潤硬化型多為晚期復(fù)發(fā)

。日本胃癌研究會將腹膜擴(kuò)散程度分為P0（無腹膜擴(kuò)散），P1（胃癌附近腹膜

，大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸癌擴(kuò)散）

，P2（橫結(jié)腸下及膈肌腹膜少數(shù)癌灶），P3（遠(yuǎn)處腹膜多數(shù)癌灶擴(kuò)散）

。腹膜癌擴(kuò)散不僅病變擴(kuò)大而且惡性度也增高

。

（4）臨床表現(xiàn)：胃癌一旦侵犯腹膜，?div id="jfovm50" class="index-wrap">？沙霈F(xiàn)不同程度的腹水

，加之胃腸蠕動受限

，故病人首先感到腹脹

，飯后尤加重，總覺得食物積存在上腹部

，故食欲不振

，體重下降

，全身倦怠感，貧血

，面色蒼白

。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)月經(jīng)異常，血量增多

，陰道斷續(xù)出血

。體檢可有上腹壓痛或可捫到包塊。腹部叩診有腹水征

。肛門指診

，可觸及較硬的，不整形且固定結(jié)節(jié)或包塊

，婦科雙合診可捫到腫大的卵巢或包塊

，有觸痛。伴有癌性粘連性腸梗阻時

，可出現(xiàn)惡心嘔吐

，不解大便不排氣，腹脹呈進(jìn)行性加重

，出現(xiàn)典型的部分性或完全性腸梗阻表現(xiàn)

。使病人的一般情況迅速惡化，呈現(xiàn)惡病質(zhì)

。

（5）診斷：腹部少量腹水有時體征不明顯

。施行B型超聲波檢查可準(zhǔn)確的明確腹水之有無及多少?div id="d48novz" class="flower left">

？墒┬懈骨淮┐坛槲顾?div id="d48novz" class="flower left">

。一般為淡黃色，亦有少數(shù)病例為血性腹水

。腹水下午細(xì)胞學(xué)檢查

，有助確定診斷，但往往需反復(fù)進(jìn)行多次檢查才能檢出癌細(xì)胞

。實(shí)際上臨床實(shí)踐中更多的病人確診是因?yàn)槟c梗阻或卵巢腫瘤再次施行手術(shù)時明確診斷的

。

（6）治療及預(yù)防：根據(jù)胃癌浸潤的深度，漿膜是否被侵犯以及胃癌細(xì)胞穿透漿膜的面積范圍大小

，對可能有腹腔游離癌細(xì)胞陽性者

，除選擇合理的根治手術(shù)外，還應(yīng)在術(shù)中析后采用殺滅游離癌細(xì)胞的方法

，預(yù)防術(shù)后的腹腔內(nèi)胃癌腹膜復(fù)發(fā)

。對已經(jīng)發(fā)生復(fù)發(fā)者采取積極的腹膜抗癌治療以提高治療效果。國外報(bào)道：胃漿膜受累患者

，即使施行根治性切除后

，仍有大約50%的病例復(fù)發(fā)

，可能是手術(shù)時癌細(xì)胞已有腹膜內(nèi)播散，叵手術(shù)期間癌細(xì)胞腹膜內(nèi)播散

。在一組309例胃漿膜受累的胃癌切除時

，44%的病人在腹腔內(nèi)有游離癌細(xì)胞，胃漿膜癌侵犯區(qū)10cm2或小于10cm2病例

，游離癌細(xì)胞22%陽性

，5年生存率31%，而胃漿膜癌侵犯大于20cm2的病例

，72%可發(fā)現(xiàn)游離癌細(xì)胞

，其5年生存率僅8%。胃漿膜受累但無脫落癌細(xì)胞者

，手術(shù)后5年生存率可提高到40%

。足見預(yù)防胃漿膜癌細(xì)胞脫落在腹腔內(nèi)非常重要。國內(nèi)有報(bào)道用4層干紗圸覆蓋或用TH膠膜封閉胃癌漿膜

，局部印片顯微鏡及電鏡觀察

，癌細(xì)胞不能通過膠膜。另外為了預(yù)防胃癌脫落的游離癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植

，在手術(shù)關(guān) 腹前用生理鹽水或低滲（蒸餾水）低熱（42～43

。C）脫落癌細(xì)胞殺滅劑灌洗腹腔5～30分鐘，可殺滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞

。國外報(bào)道：在14例胃癌腹水癌細(xì)胞患者

，根據(jù)攝取3H-胸腺嘧啶甙量的分析，表明其中12例的癌細(xì)胞呈很高的活力

，而腹腔內(nèi)注入絲裂霉素后所得癌細(xì)胞3H-胸腺嘧啶苷攝取活性顯著降低

，說明腹腔化療有抑制癌細(xì)胞作用。故主張?jiān)陉P(guān)腹前在腹腔內(nèi)再注入抗癌藥物并與腹腔內(nèi)置藥泵

，術(shù)后繼續(xù)腹腔化療

。腹腔內(nèi)給以小劑量或中劑量藥物直接到癌灶可以增加腫瘤的藥物濃度和總量，提高對癌細(xì)胞毒性

，同時減少到達(dá)血漿的藥量

，降低全身毒性。藥物動力學(xué)模型表明

，腹膜腔內(nèi)直接給藥較靜脈給藥更有利物與腹腔臟器接觸

。解剖研究和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，注入腹腔藥物主要通過門脈循環(huán)

，經(jīng)肝臟時便代謝成無毒的形式進(jìn)入體循環(huán)

，5-Fu首先通過肝臟時，就在肝內(nèi)塊速而完全的代謝。即使藥物濃度超過全身耐受水平

，在腹腔內(nèi)給藥仍然是安全的

。當(dāng)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期的易損期時

，藥物便與緩慢分裂的腫瘤細(xì)胞接觸

。此外，腹腔藥物由組織間隙的組織液亦可經(jīng)毛細(xì)淋巴管至淋巴道流經(jīng)各站淋巴結(jié)

，對淋巴管與淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞亦有殺傷作用

。為保證藥物與腫瘤的接觸腹腔內(nèi)必須有足夠容量的液體。缺點(diǎn)是藥物穿透實(shí)體瘤的深度是有限的

，故若能結(jié)合實(shí)體瘤所屬動脈灌注化療則效果更好

。有報(bào)道與腹腔抗癌藥合并施行放射治療。亦有推存施行全腹腔放療

，有生存3～5的病例

。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移僅是腹膜轉(zhuǎn)移的一部分。僅僅施行手術(shù)切除卵巢轉(zhuǎn)移癌意義不大

，甚而加速病人死亡

，因卵巢切除可促進(jìn)癌細(xì)胞迅速擴(kuò)散。魏永和等報(bào)道

，施行子宮和域附件切除手術(shù)后

，66.6%于術(shù)后半年內(nèi)死亡。

9．3腹腔淋巴道復(fù)發(fā)

胃癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)與患者術(shù)前有無胃周或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

，以及胃癌手術(shù)時對淋巴結(jié)清掃的是否徹底有關(guān)

。

（1）腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率：1966年全日本統(tǒng)計(jì)，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率10%

。一般報(bào)道1.9%～11.7%

。

（2）腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因及途徑：惡性腫瘤細(xì)胞比正常組織容易離散。是由于瘤組織含鈣低

，癌組織釋放透明質(zhì)酸酶

，腫瘤組織間液含有高的溶酶體及組織蛋白酶促使瘤細(xì)胞自腫瘤實(shí)體離散，以阿米巴樣運(yùn)動穿透基底膜和結(jié)締組織間隙

。毛細(xì)淋巴管通透性高

，一般無完整基底膜，在內(nèi)皮細(xì)胞間有暫時的裂隙

，使瘤細(xì)胞易于以阿米巴樣運(yùn)動穿進(jìn)入淋巴管內(nèi)

。國內(nèi)齊春蓮等報(bào)道進(jìn)展期胃癌125例，其中20例有淋巴管癌栓

，占16%

。而無淋巴管癌栓者105例，占84%。前者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率100%

。后者為70.48%

。瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)以單個瘤細(xì)胞或瘤細(xì)胞30～60分鐘即可到達(dá)淋巴結(jié)中間竇及髓竇增殖。有時瘤細(xì)胞可繞過淋巴結(jié)在下站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

，稱跳躍式轉(zhuǎn)移

。一般認(rèn)為淋巴結(jié)有機(jī)械性過濾作用和生物性屏障作用，即瘤細(xì)胞可被淋巴結(jié)免疫反應(yīng)殺滅

。故不是說所有的淋巴結(jié)均發(fā)生轉(zhuǎn)移

。有關(guān)這方面的解釋有Paget提出的“種子和土壤”學(xué)說及Ewing提出的“動力學(xué)”假說。前已述及淋巴道內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞除主要來源于原發(fā)病灶直接侵入淋巴管至淋巴結(jié)外

，血循環(huán)中瘤細(xì)胞可通過組織間隙侵及淋巴管到淋巴結(jié)

。進(jìn)入靜脈循環(huán)的瘤細(xì)胞能在肺內(nèi)形成第一轉(zhuǎn)移灶，可以進(jìn)一步形成第二及第三轉(zhuǎn)移灶

。

（3）胃癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的研究：眾所周知

，分析胃癌淋巴轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)量，對胃癌預(yù)后判斷及指導(dǎo)其進(jìn)一步治療具有更大的重要性

。故國外報(bào)道：在338例胃癌手術(shù)病例中共檢出附屬淋巴結(jié)10134個

，每例病人平均約30個。根據(jù)每例胃癌病人轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)與檢出的淋巴結(jié)總數(shù)之比例

，稱之謂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

。將上述病人按轉(zhuǎn)移度分為0%、-25%

、-50%

、>50%四組。隨訪轉(zhuǎn)移度0%組5年生存率為73%

；-25%組為43%

；-50%組為22.6%;>50%組為7.4%,表明5年生存率隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度上升而下降，此外隨著轉(zhuǎn)移度的上升

，竇組織細(xì)胞的增生減少

。胃癌間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤隨著轉(zhuǎn)移度的上升而減少。腫瘤的深度與胃漿面的侵犯程度與與轉(zhuǎn)移度的上升呈正比關(guān)系

。所以

，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度是一個良好的斷判預(yù)后因素，結(jié)合其它因素

，能較好地表現(xiàn)胃癌生物學(xué)特性

。

（4）臨床表現(xiàn)：由于復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同

，如在腹膜后腹腔動脈及腹主動脈周圍的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

，常表現(xiàn)為腰背痛

，不能仰臥平睡，呈軀體前屈坐位

。若胰頭及膽管下端淋巴結(jié)復(fù)發(fā)腫大

，可表現(xiàn)進(jìn)行性阻塞性黃疸癥候群，橫結(jié)腸及小腸系膜淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

，表現(xiàn)不同程度梗阻

，有時腹部捫到包塊。

（5）診斷：除臨床體查外

，應(yīng)用B超或CT檢查

，一般不難確診

。

（6）治療：胃癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

，多見于首次手術(shù)時淋巴結(jié)清掃不徹底遺留淋巴轉(zhuǎn)移灶發(fā)展腫大，或者由于第一或第二轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

。故再次手術(shù)清掃淋巴結(jié)的難度較大

。一般除了為解除腸道或膽道梗阻手術(shù)外，多采取放療或化療等治療

。如為了解除梗阻手術(shù)時亦可同時用金屬夾鉗夾標(biāo)記出淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的范圍

，以便于實(shí)施準(zhǔn)確的放療。亦可置入所屬血管藥泵進(jìn)行術(shù)后動脈化療

，效果比一般靜脈化療要好

，且毒付作用較輕。

9．4胃癌肝轉(zhuǎn)移

包括血行轉(zhuǎn)移與胃癌穿入肝臟

，即直接蔓延

。不管屬于那種情況，多見于晚期復(fù)發(fā)胃癌病人

，故臨床醫(yī)生常不收容治療

，所以，有關(guān)這方面的資料較少

。

（1）胃癌肝轉(zhuǎn)移率：多為經(jīng)血行轉(zhuǎn)移

，有報(bào)道經(jīng)血行轉(zhuǎn)移最多見于肝臟和骨髓，占46.7%

。國內(nèi)宋心龍等報(bào)道：1970～1989年的1426例胃癌術(shù)后有肝臟轉(zhuǎn)移者125例

，占8.47%。胃癌施行沖腹探查62例中24例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移

，占38.71%（24/62）

。一般報(bào)道5%～7%，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所報(bào)道6.3%,占姑息手術(shù)者11.1%,日本占姑息手術(shù)23.7%

。

（2）胃癌肝轉(zhuǎn)移的過程：胃癌肝轉(zhuǎn)移多見于BorrmannⅠ

、Ⅱ型

，早期胃癌的Ⅰ型及Ⅱa型。組織學(xué)多為乳頭狀及腺管腺癌

。胃癌血行轉(zhuǎn)移

。途徑主要是經(jīng)門靜脈或肝動脈。首先是瘤細(xì)胞膜電荷改變和溶酶體溶酶作用

，使瘤細(xì)胞從原發(fā)瘤上脫離

。脫離的瘤細(xì)胞藉阿米巴樣運(yùn)動侵入血管，但在血循環(huán)中出現(xiàn)瘤細(xì)胞并不意味著一定有轉(zhuǎn)移發(fā)生

。一般認(rèn)為血小板和纖維蛋白在瘤細(xì)胞停滯

，穿出血管壁的過程中起重要作用。此外腫瘤轉(zhuǎn)移的器官特異性

。歸納起來：與器官血管血管解剖分布和血液動力學(xué)構(gòu)成的機(jī)械性因素

、器官的微循環(huán)及瘤細(xì)胞本身的性質(zhì)有關(guān)。根據(jù)辛彥等研究：發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的胃癌均具有吸收功能分化

，同時伴有合成與結(jié)合層粘連蛋白（Laiminin）的能力

。可結(jié)合層粘連蛋白

，說明此類型胃癌細(xì)胞具有層粘連蛋白受體活性

。腫瘤宿主的血管內(nèi)外基底底膜內(nèi)含有層粘連蛋白糖蛋白，當(dāng)具有層粘連蛋白受體活性的癌細(xì)胞遇到血管內(nèi)皮基底膜時

，即可以層粘連蛋白受體-層粘連蛋白為紐帶呈特共性的結(jié)合

，并侵入血管，血循環(huán)中癌細(xì)胞即可與肝細(xì)胞或肝竇內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合而著床

，胃癌肝轉(zhuǎn)移即形成

。日本將胃癌轉(zhuǎn)移分為H0（無肝轉(zhuǎn)移）；H1（一葉肝轉(zhuǎn)移）

；H2（兩葉少數(shù)散在轉(zhuǎn)移）

。H3（兩葉多數(shù)散在轉(zhuǎn)移）。

（3）臨床表現(xiàn)及診斷：肝臟轉(zhuǎn)移癌不同于原發(fā)性肝癌

。在胃內(nèi)臨床上相對的比較少見

。由于肝臟本身不像原發(fā)性肝癌具有肝炎肝炎及肝硬化背景。故無肝功能失代償表現(xiàn)

。如轉(zhuǎn)移灶侵犯肝門時偶有黃疽及肝臟腫大

。若侵犯左半肝時，病人常因上腹包塊就診

。臨床上多以胃部及上消化道癥狀及引起病人注意

。B型起聲檢查、CT掃描及核磁共振檢查不難確診

。結(jié)合脾臟大小

、門靜脈直徑的寬窄及甲胎蛋白

、肝功能與乙肝系列等檢查與原發(fā)性肝癌不難鑒別。

（4）治療：前已述及胃癌一旦經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移

，多屬晚期

，且常為多發(fā)性右半肝轉(zhuǎn)移。再手術(shù)切除的可能性較少

，故多采用經(jīng)肝動脈插管或與門靜脈雙插管

，以單藥泵或/與雙藥泵，施行動脈及門靜脈化療藥灌注及栓塞

，也可在B型超聲導(dǎo)引下進(jìn)行轉(zhuǎn)移癌灶內(nèi)純酒精注射治療

。近來國內(nèi)報(bào)道放射治療的效果亦不錯，5年生存率56.3%

。對于左外側(cè)直接蔓延性肝轉(zhuǎn)移

，只要能夠切除者可與原發(fā)灶一并切除，若術(shù)后轉(zhuǎn)移者亦可爭取切除

，術(shù)后肝殘端施行放療及肝動脈或/與門靜脈插管藥泵灌注化療

。療效比帶肝癌灶病例更好