，并發(fā)癥多者預后較差。應積極預防治療并發(fā)癥
，提高機體抗病能力
，以挽救患者生命。
慢性白血病
【概述】【病因】【分型】【臨床表現(xiàn)】【診斷標準】
【常規(guī)治療】【預后與轉歸】【難點與對策】【康復指導】
【研究進展】【名醫(yī)論壇】【成功案例】【經(jīng)驗與體會】【病情調查表】
【概述】
慢性白血病,分為慢性髓細胞性白血病和慢性淋巴細胞白血病
。.慢性髓細胞性白血病
，簡稱慢粒（chronic myelognous leukemia ，CML）
，是臨床上一種起病及發(fā)展相對緩慢的白血病
。他是一種起源于骨髓多能造血干細胞的惡性增殖性疾病，表現(xiàn)為髓系祖細胞池擴展
，髓細胞系及其祖細胞過度生長
。90%以上的病例均具有CML的標記染色體——ph1染色體的分子生物學基礎則是ber/abl基因重排
。CML臨床上以乏力、消瘦
、發(fā)熱
、脾腫大及白細胞異常增高為主要表現(xiàn)。CML在世界范圍的發(fā)病率并不一致
。我國的CML發(fā)病率調查結果為年發(fā)病率036/10萬
，在我國CML約占各類白血病的20%，占慢性白血病的95%
。發(fā)病年齡分布較廣
，但發(fā)病率隨年齡的增長有逐步上升的趨勢。男性發(fā)病率高于女性
。 慢性淋巴細胞白血病
，簡稱慢淋（chronic lymphocytic leukemia,CLL），是機體的淋巴細胞在體內異常增生和積蓄伴有免疫功能低下的疾病
。在我國CLL發(fā)病率低
，一般只占白血病發(fā)病總數(shù)的10%以下，居白血病類型的第4位
。由于慢淋患者淋巴細胞壽命極長
，并經(jīng)常伴有免疫反應缺陷，故又稱“免疫無能淋巴細胞蓄積病”
。
臨床主要表現(xiàn)是以淋巴結腫大為主
，常伴有肝脾腫大，貧血及出血等癥狀
，少數(shù)患者還伴有皮膚損害
。本病中老年人居多，偶見青年
，男性多于女性
。
根據(jù)慢性白血病的臨床淋巴結腫大，肝脾腫大及乏力等特征
，屬中醫(yī)“癥瘕”
、“積聚”、“瘰疬”
、“虛勞“等范疇
。
【病因】
1、 中醫(yī)
①七情內傷
，情志不調
，致氣機不暢，肝氣郁結
，氣郁日久
，則氣滯血瘀，脈絡壅聚
， 瘀血內停
，久積成塊。
②飲食失調
，過食肥甘酒食
，傷及脾胃，脾虛失運
，輸布津液無權
，濕濁內生，凝聚成積
，痰氣相搏
，血流不暢，瘀塊內生
。
③起成無常
，寒溫不調，感受外邪
。
2
、 西醫(yī)
（一） 慢性粒細胞白血病的發(fā)病機理
（1） 細胞遺傳學
（2） G-6-PD同工酶
（3） 細胞動力學
（4） 脾臟因素 脾在CML發(fā)病機制中所起的作用，許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細胞移居
、增殖和急變
。脾內粒細胞增殖狀態(tài)有所不同，脾臟不僅“捕捉”白血病細胞
，而且還是白血病細胞的“倉庫”和“隱蔽所”
，并為其增殖轉移提供了一個有利的環(huán)境，且使白血病細胞在骨髓
、血液與脾臟間的往返循環(huán)增加
，使細胞正常的釋放調節(jié)過程受到破壞。
（二） 慢性淋巴細胞白血病的發(fā)病機理
（1） 染色體異常
（2） 白血病的克隆發(fā)生
（3） 細胞動力學異常
【分型】
慢性白血病,分為慢性髓細胞性白血病和慢性淋巴細胞白血病
。
【臨床表現(xiàn)】
1
、臨床表現(xiàn)：病人多系老年人，起病十分緩慢
，往往無自覺癥狀
，偶因實驗室檢查而確診。
（1）癥狀：早期可有倦怠乏力
、逐漸出現(xiàn)頭暈
，心悸氣短，消瘦，低熱
，盜汗
，皮膚紫癜，皮膚瘙癢
，骨骼痛
，常易感染，約10％病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血
。
（2）體征：①淋巴結腫大
，以頸部淋巴結腫大最常見，其次是腋窩
、腹股溝和滑車淋巴結腫大
，一般呈中等硬度，表面光滑
，無壓痛
，表皮無紅腫，無粘連
。如縱隔淋巴結腫大
，壓迫支氣管引起咳嗽，聲音嘶啞或呼吸因難
。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后
，腸系膜淋巴結腫大。②肝脾腫大：肝臟輕度腫大
，脾腫大約占72％
，一般在肋下3～4crn，個別患者可平臍
，腫大呈度不及慢性粒細胞白血病明顯
。③皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結節(jié)
，以致于全身性紅皮病等
。
2、實驗室檢查
（1）血象：白細胞總數(shù)常＞15×109/L
，一般在30×109/L～200×109/L
，分類中約80％～90％為成熟小淋巴細胞，有少量異型淋巴細胞和幼淋巴細胞
，血片上易見破碎細胞
，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血紅蛋白和血小板計數(shù)降低。貧血為正細胞
、正色素性貧血
，溶血時，網(wǎng)織紅細胞升高。
（2）骨髓象：顯示增生明顯活躍
，淋巴系占優(yōu)勢
，成熟小淋巴細胞占50％～90％，偶見原始和幼稚淋巴細胞
，晚期可見紅
、粒
、巨三系細胞明顯減少
。有溶血時，紅系細胞可見代償性增生
。
（3）免疫學檢查：細胞表面標志具有單克隆性
，細胞具有慢性淋巴細胞白血病的免疫學特點（Sig、CD5
、C3d
、CD19、CD20
、CD4
，鼠紅細胞玫瑰花瓣受體為陽性），個別病人血中可見單克隆免疫球蛋白
。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性
。
（4）細胞遺傳學：約半數(shù)的慢性淋巴細胞白血病出現(xiàn)染色體異常，最常見的數(shù)目異常為增加一個12號染色體（+12）
，其次可見超數(shù)的3號
，16號，或18號染色體
。常見的結構異常為12和11號染色體長臂相互易位
，6號染色體短臂或長臂的缺失，11號染色體長臂的缺失
，14號染色體長臂的增加等染色體的改變
。有報道，具有“＋12”的慢性淋巴細胞白血病患者
，從診斷到出現(xiàn)有治療指征的臨床癥狀的時期明顯短于無“＋12”的對照組
，故認為“＋12”似乎和短促的病程及不良的預后有關。
（5）生化和組化：淋巴細胞PAS反應強陽性
，約1／3病人Coomb’s試驗陽性
。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉化率明顯降低
。
3．慢性淋巴細胞急變：慢性淋巴細胞急性變極少見
，發(fā)生急變的時間可1～20年不等。可發(fā)生急性淋巴細胞白血病
，急性粒細胞白血病
，急性單核細胞白血病，干細胞白血病
，急性漿細胞白血病和紅白血病等
。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡
。
【診斷標準】
西醫(yī)診斷與鑒別論斷 〖診斷〗
1
、臨床表現(xiàn)：病人多系老年人，起病十分緩慢
，往往無自覺癥狀
，偶因實驗室檢查而確診。
（1）癥狀：早期可有倦怠乏力
、逐漸出現(xiàn)頭暈
，心悸氣短，消瘦
，低熱
，盜汗，皮膚紫癜
，皮膚瘙癢
，骨骼痛，常易感染
，約10％病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血
。
（2）體征：
①淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最常見
，其次是腋窩
、腹股溝和滑車淋巴結腫大，一般呈中等硬度
，表面光滑
，無壓痛，表皮無紅腫
，無粘連
。如縱隔淋巴結腫大，壓迫支氣管引起咳嗽
，聲音嘶啞或呼吸因難
。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后，腸系膜淋巴結腫大
。
②肝脾腫大：肝臟輕度腫大
，脾腫大約占72％
，一般在肋下3～4crn，個別患者可平臍
，腫大呈度不及慢性粒細胞白血病明顯
。
③皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結節(jié)
，以致于全身性紅皮病等
。
2、實驗室檢查
（1）血象：白細胞總數(shù)常＞15×109/L
，一般在30×109/L～200×109/L
，分類中約80％～90％為成熟小淋巴細胞，有少量異型淋巴細胞和幼淋巴細胞
，血片上易見破碎細胞
，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血紅蛋白和血小板計數(shù)降低
。貧血為正細胞
、正色素性貧血，溶血時
，網(wǎng)織紅細胞升高
。
（2）骨髓象：顯示增生明顯活躍，淋巴系占優(yōu)勢
，成熟小淋巴細胞占50％～90％
，偶見原始和幼稚淋巴細胞，晚期可見紅
、粒
、巨三系細胞明顯減少。有溶血時
，紅系細胞可見代償性增生
。
（3）免疫學檢查：細胞表面標志具有單克隆性，細胞具有慢性淋巴細胞白血病的免疫學特點（Sig
、CD5
、C3d、CD19
、CD20
、CD4，鼠紅細胞玫瑰花瓣受體為陽性）
，個別病人血中可見單克隆免疫球蛋白
。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性。
（4）細胞遺傳學：約半數(shù)的慢性淋巴細胞白血病出現(xiàn)染色體異常
，最常見的數(shù)目異常為增加一個12號染色體（+12）
，其次可見超數(shù)的3號
，16號，或18號染色體
。常見的結構異常為12和11號染色體長臂相互易位
，6號染色體短臂或長臂的缺失，11號染色體長臂的缺失
，14號染色體長臂的增加等染色體的改變
。有報道，具有“＋12”的慢性淋巴細胞白血病患者
，從診斷到出現(xiàn)有治療指征的臨床癥狀的時期明顯短于無“＋12”的對照組
，故認為“＋12”似乎和短促的病程及不良的預后有關。
（5）生化和組化：淋巴細胞PAS反應強陽性
，約1／3病人Coomb’s試驗陽性
。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉化率明顯降低
。
。
3、慢性淋巴細胞急變：慢性淋巴細胞急性變極少見
，發(fā)生急變的時間可1～20年不等
。可發(fā)生急性淋巴細胞白血病
，急性粒細胞白血病
，急性單核細胞白血病，干細胞白血病
，急性漿細胞白血病和紅白血病等
。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡
。
4
、診斷標準
（1）臨床表現(xiàn)：
①可有疲乏，體力下降
，消瘦
、低熱，貧血或出血表現(xiàn)
。
②可有淋巴結（包括頭頸部
，腋窩，腹股溝）
、肝
、脾腫大。
（2）實驗室檢查：
①外周血WBC＞10×109/L
，淋巴細胞比例≥50％
，絕對值≥5×109／L
，形態(tài)以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞或不典型淋巴細胞
。
②骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍
，淋巴細胞≥40％，以成熟淋巴細胞為主
。
（3）免疫分型：
①B－CLL：小鼠玫瑰花結試驗陽性：SIg弱陽性
，呈K或λ單克隆輕鏈型；CD5
，CD19
、CD20陽性；CD10
、CD22陰性
。
②T—CLL：綿羊玫瑰花結試驗陽性：CD2、CD3
、CD8（或CD4）陽性
，CD5陰性。
（4）形態(tài)學分型：B—CLL分為3種亞型：
①典型CLL：90％以上為類似成熟的小淋巴細胞
。
②CLL伴有幼淋巴細胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴細胞＞10％
，但＜50％。
③混合細胞型：有不同比例的不典型淋巴細胞
，細胞體積大，核/漿比例減低
，胞漿呈不同程度嗜堿性染色
，有或無嗜天青顆粒。
T－CLL細胞形態(tài)分為以下4種：
①大淋巴細胞型：細胞體積較大
，胞漿為淡藍色
，內有細或粗的嗜天青顆粒，胞核圓形或卵圓形
，常偏向一側
，染色質聚集成塊，核仁罕見
。
②幼稚T細胞型：胞核嗜堿性增強
，無顆粒，核仁明顯
。
③呈腦回樣細胞核的小或大淋巴細胞
。
④細胞形態(tài)多樣，胞核多有分葉
。
（5）臨床分期標準：
①I期：淋巴細胞增多
，可伴有淋巴結腫大
。
②Ⅱ期：Ⅰ期加肝或脾大、血小板減少＜100×109／L
。
③Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期加貧血（Hb＜100g／L）
。
除外淋巴瘤合并白血病和幼淋巴細胞白血病，外周血淋巴細胞持續(xù)增高≥3個月
，并可排除病毒感染
、結核、傷寒
、傳染性單核細胞增多癥等引起淋巴細胞增多的疾病
，應高度懷疑本病。在較長期連續(xù)觀察下
，淋巴細胞仍無下降
，結合臨床、血象
、骨髓象和免疫表型
，可診斷為本病。
〖鑒別診斷〗
就淋巴結腫大
，白細胞增多和肝脾腫大的特征
，臨床上需要與下列疾病相鑒別。
（1）慢性粒細胞白血?div id="jfovm50" class="index-wrap">。喊准毎呙黠@（100×109～500×109／L）
，骨髓中以中晚幼粒細胞增生為主，中性粒細胞堿性磷酸酶減少或消失
，有Ph’染色體陽性
，脾腫大顯著。 （2）慢性單核細胞白血?div id="jfovm50" class="index-wrap">。喊准毎嫈?shù)輕
、中度增高，肝
、脾
、淋巴結腫大不顯著，血象和骨髓象以成熟單核細胞為主
，偶見幼單核細胞
。
（3）淋巴瘤：淋巴結呈進行性的無痛性腫大，深部淋巴結腫大可壓迫鄰近器官
，血象無特殊變化
，骨髓涂片和活檢找到Reed—sternbery細胞或淋巴瘤細胞。淋巴結活檢可見：正常濾泡性結構為大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞
；被膜周圍組織同樣有異常淋巴細胞或組織細胞浸潤
；被膜及被膜下竇也被破壞
。
（4）淋巴結結核：常為頸部局限性淋巴結腫大，淋巴結質地較軟
，有壓痛及粘連
，甚至壞死或破潰。淋巴結活檢：有結核桿菌或干酪樣壞死
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？菇Y核治療有效。
