兩種激素可區(qū)分兒童糖尿病類型
當(dāng)一個(gè)兒童患上糖尿病時(shí),當(dāng)務(wù)之急是要弄清是否所患類型是需要進(jìn)行胰島素治療或其它能夠由飲食和鍛煉控制的類型
。一項(xiàng)新的研究表明,血液化驗(yàn)可能有助解決這個(gè)問(wèn)題
。測(cè)量血液中脂聯(lián)素(adiponectin)和瘦素(leptin)的水平能幫助確定兒童所患糖尿病的類型。脂聯(lián)素和瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的兩種蛋白
,與調(diào)節(jié)食物攝入和體重有關(guān)
。佛羅里達(dá)州大學(xué)的Atkinson和同事對(duì)41名患1型糖尿病青少年
、17名患2型糖尿病和43名健康青少年進(jìn)行了比較研究
。研究發(fā)現(xiàn)
,1型糖尿病和健康個(gè)體的血液中的脂聯(lián)素水平很相近
,但2型糖尿病比1型和健康個(gè)體具有更高水平的瘦素
。Atkinson說(shuō)
,這些發(fā)現(xiàn)不僅僅能有助于區(qū)別兩種類型的糖尿病
,而且還可能為每種類型糖尿病背后隱藏的機(jī)制研究提供線索并且指向了預(yù)防糖尿病的靶標(biāo)
。
什么是糖尿病?
糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂
。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷
,或者兩者同時(shí)存在而引起
。除碳水化合物外
,尚有蛋白質(zhì)
、脂肪代謝異常
。久病可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼
、腎
、神經(jīng)、心臟
、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變
,引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒
、高滲性昏迷等
。目前主要將糖尿病分為四大類型
,即1型糖尿病、2型糖尿病
、其他特殊類型和妊娠期糖尿病。
(1)1型糖尿病
這一類型的患者具有胰島細(xì)胞破壞
、引起胰島素絕對(duì)缺乏
,呈酮癥酸中毒傾向
,包含免疫介導(dǎo)糖尿病和特發(fā)性糖尿病兩種亞型
。
免疫介導(dǎo)糖尿?div id="d48novz" class="flower left">
。哼@一類型一些患者
,特別是兒童及青少年,可以以酮癥酸中毒作為疾病的首發(fā)表現(xiàn)
。而其他一些患者僅有輕度的空腹高血糖,但在感染或其他應(yīng)激情況下迅速惡化
,發(fā)展為嚴(yán)重高血糖,甚至發(fā)生酮癥酸中毒
。在另一些患者(多為成年人)可以多年內(nèi)不發(fā)生酮癥酸中毒,大多數(shù)患者需要依賴胰島素治療才能生存
。
特發(fā)性糖尿?div id="d48novz" class="flower left">
。哼@一類患者較少
,頻發(fā)酮癥酸中毒
,主要來(lái)自非洲或亞洲某些種族
,遺傳性強(qiáng)
。
(2)2型糖尿病
多數(shù)患者為肥胖者
,肥胖本身可引起不同程度的胰島素抵抗
。有些患者雖然用傳統(tǒng)的體重標(biāo)準(zhǔn)方法去衡量不能定為肥胖,但可能存在著脂肪分布異常
,例如腹部或內(nèi)臟脂肪分布增加
。本型患者很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒
,但在應(yīng)急情況下如感染等
,可誘發(fā)酮癥酸中毒
。由于高血糖發(fā)展緩慢
,許多患者早期因無(wú)典型癥狀
,未能引起足夠的注意
,多年未能診斷為糖尿病,卻有發(fā)生大血管病變和微血管病變的危險(xiǎn)性
。這一類型糖尿病的危險(xiǎn)性隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動(dòng)而增長(zhǎng)
。在以往有妊娠期糖尿病的婦女及有高血壓和血脂紊亂的患者中更容易發(fā)生。在不同人種/種族之間
,其患病率有很大差異
。2型糖尿病的遺傳易感性較1型強(qiáng)
,且更為復(fù)雜
。
(3)其他特殊類型糖尿病
目前已知一些類型的糖尿病與B細(xì)胞功能中的單基因缺陷相關(guān)聯(lián)
,有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿病
。遺傳因素引起胰島素作用異常導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生
。胰腺外分泌疾病
、一系列內(nèi)分泌疾病
、藥物或化學(xué)物質(zhì)引起者
,實(shí)際上為繼發(fā)性糖尿病
。
(4)妊娠期糖尿病
在確定妊娠后
,若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病
,不論是否需用胰島素或僅用飲食治療
,也不論分娩后這一情況是否持續(xù)
,均可認(rèn)為是妊娠糖尿病
。
糖尿病有哪些類型
l型糖尿?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ㄒ葝u素依賴型)
這一類型的糖尿病患者占總數(shù)的5%~10%
。發(fā)病年齡多在30歲以下
,成年人
、老年人發(fā)病較少
。1型糖尿病患者需依賴注射胰島素存活
,否則會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒,如不及時(shí)治療則有可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)
。1型糖尿病患者發(fā)病時(shí)糖尿病癥狀較明顯,容易發(fā)生酮癥
,突然出現(xiàn)酮癥酸中毒
,重者昏迷
,或在幾天或10多天內(nèi)體重減輕5~10千克
,對(duì)胰島素敏感
,體瘦
,但有少數(shù)病人發(fā)病慢
,也有些患者發(fā)病時(shí)為非胰島素依賴型的
,以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴型糖尿病
。
2型糖尿?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ǚ且葝u素依賴型)
這一類型的糖尿病患者占總數(shù)的80%~90%。多數(shù)發(fā)病在35歲以后
,起病緩慢、隱匿
,有些病人是在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。體重超重或月巴胖者居多
。這一類型的糖尿病多發(fā)生于成年
,特別是老年發(fā)病,但也可能在兒童期發(fā)病
,平時(shí)一般可以不用胰島素治療。
其他特殊類型和妊娠糖尿病
1型和2型糖尿病的病因不太清楚
,我們稱之為原發(fā)性糖尿?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;其他特殊類型糖尿病則一般都有特殊的病因可查
,如胰腺疾病造成的胰島素合成障礙
,或同時(shí)服用了能升高血糖的藥物
,或其他內(nèi)分泌的原因剖起對(duì)抗胰島素的激素分泌太多
、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良
、蛋白質(zhì)攝入量較低等
;妊娠糖尿病是婦女在妊娠期間診斷出來(lái)的一類特有的糖尿病
,是指婦女妊娠期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示
,有2%--3%的女性在懷孕期間可發(fā)生糖尿病,有近35%的妊娠婦女會(huì)出現(xiàn)妊娠期糖尿病征象
,這些婦女可能會(huì)發(fā)展成為2型糖尿病。
繼發(fā)性糖尿病
繼發(fā)性糖尿病是指已有明確病因的一類糖尿病
,如胰腺切除
、急慢性胰腺炎
、皮質(zhì)醇增多癥
、肢端肥大癥等
。另外
,長(zhǎng)期服用某些藥物也可引發(fā)糖尿病
,如強(qiáng)的松(潑尼松)
、雙氫克尿塞(氫氯噻嗪)等。繼發(fā)性糖尿病遠(yuǎn)較原發(fā)性少見(jiàn)
,我們一般所指的糖尿病
,除非特殊說(shuō)明
,一般都是指原發(fā)性糖尿病
。
糖尿病的常見(jiàn)類型有什么 ?
現(xiàn)在糖尿病主要分為四種類型,即1型糖尿病
,2型糖尿病,妊娠期糖尿病
,其他特殊類型糖尿病
。
1型和2型糖尿病目前病因尚不明確
,但其發(fā)病與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)
。妊娠期糖尿病和妊娠期體內(nèi)激素變化有關(guān)
。特殊類型糖尿病主要由基因突變導(dǎo)致的。
從哪些指標(biāo)判斷糖尿病的類型,要具體,非專業(yè)勿進(jìn)
糖尿病是一組以高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病
。其特點(diǎn)為由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低
,引起碳水化合物、蛋白質(zhì)
、脂肪
、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。
糖尿病發(fā)病率較高
,我國(guó)一般人群發(fā)病率為1-2%
,老年人發(fā)病率更較高。解放以來(lái)隨人民生活水平的提高
,而日漸增多
,城市居民解放前低于1%(北京)
,現(xiàn)在為1-2%
,40歲以上者為3-4%,個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12%
。農(nóng)村及山區(qū)低于城市
。西方工業(yè)國(guó)家的發(fā)病率為2-4%
。早期糖尿病沒(méi)有明顯的臨床癥狀
,不易覺(jué)察
,在我國(guó)與西方工業(yè)國(guó)家都有大量的糖尿病人未能獲得及時(shí)診斷和治療
。由于糖尿病的并發(fā)癥很多,目前也缺乏有效的預(yù)防措施
,如任其發(fā)展,將成為不可逆性的改變
,可導(dǎo)致患者病殘或死亡,因此
,對(duì)提高糖尿病的認(rèn)識(shí)
,重視早期診斷
,有效預(yù)防和治療并發(fā)病是當(dāng)今值得重視的問(wèn)題
。
糖尿病分型
據(jù)1980年世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦會(huì)議決定
,糖尿病分型表表7-2-1
。
為了便于查閱文獻(xiàn)
,避免對(duì)糖尿病分類名詞的混亂
,把基本相近的過(guò)去沿用名詞列表如下(7-2-2)
。
表7-2-1 糖尿病及其它類糖耐量異常的分類
一
、臨床類型
(一)糖尿病
胰島素依賴型糖尿病(即Ⅰ型糖尿?div id="4qifd00" class="flower right">
。?
非胰島素依賴型糖尿病(即Ⅱ型糖尿?div id="4qifd00" class="flower right">
。?
非肥胖
肥胖
營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病
其它類型,包括伴有其它情況和綜合征的糖尿病
(1)胰腺疾?div id="4qifd00" class="flower right">
?div id="4qifd00" class="flower right">
;(2)內(nèi)分泌疾病
;(3)藥源性或化學(xué)物引起者
,
(4)胰島素或其它受體異常
;(5)某些遺傳綜合征
;(6)其它
(二)葡萄糖耐量異常
非肥胖
肥胖
伴有其它情況或綜合征
,同上述其它類型
三)妊娠期糖尿病*
二
、統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)性類型(糖耐量正常)
(一)曾有糖耐量異常**
(二)具有糖耐量異常的潛在可能***
*妊娠期糖尿病系指在妊娠時(shí)才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病
,已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)
。妊娠期糖尿病人分娩后的轉(zhuǎn)歸不盡相同
,須重新檢查確定
。大部分病人(約70%)在分娩后糖耐量恢復(fù)正常,可列入“曾有糖耐量異?div id="jfovm50" class="index-wrap">!鳖愋停〔糠植∪朔置浜笕杂刑悄虿』蛱悄土慨惓?div id="jfovm50" class="index-wrap">。
*過(guò)去曾有糖耐量異常或妊娠期糖尿病或糖尿病
,自然或治療后恢復(fù),糖耐量已正常
。
***以前命名為糖尿病傾向,無(wú)糖耐量異?div id="d48novz" class="flower left">
;蛱悄虿∈?div id="d48novz" class="flower left">
。
表7-2-2 糖尿病分類名稱對(duì)照
現(xiàn)用分類名稱 過(guò)去沿用分類名稱
胰島素依賴型糖尿病 青少年發(fā)病型糖尿病
非胰島素依賴型糖尿病 成人發(fā)病型糖尿病
,青少年的成人發(fā)病型糖尿?div id="d48novz" class="flower left">
。∕ODY)
其它類型 繼發(fā)性糖尿病
葡萄糖耐量異常 無(wú)癥狀糖尿病
,化學(xué)性糖尿病
,亞臨床糖尿病*
妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病
曾有耐糖量異常 隱性糖尿病
,糖尿病前期
具有糖耐量異常的潛在可能 糖尿病傾向
,糖尿病前期
*其中一部分系非胰島素依賴型糖尿病
。
以上分類只表示臨床類型
,不提示病因和發(fā)病機(jī)制的區(qū)別
,而且非胰島素依賴型有轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴型的可能
。有部分病人難于區(qū)分
。臨床對(duì)兩型糖尿病的鑒別見(jiàn)表(7-2-3)
7-2-3 胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖尿病的鑒別
胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病
一、主要條件
血漿胰島素 明顯減少 輕度減少
,正常或偏高
胰島素釋放試驗(yàn) 反應(yīng)低下或無(wú)反應(yīng) 呈延遲反應(yīng)
抗胰島素現(xiàn)象 偶見(jiàn)
,與抗體有關(guān) 經(jīng)常
,與胰島素受體或受體后缺陷有關(guān)
二、次要條件
發(fā)病年齡 多<30歲 多>40歲
病情 急
,重 慢,輕
體重 多消瘦 多肥胖
發(fā)病率 約0.2% 約2.0%
酮癥 常見(jiàn) 罕見(jiàn)
合并癥 以感染和代謝紊亂為主 以慢性合并癥為主
血抗胰島細(xì)胞抗體 多陽(yáng)性 多陰性
口服降血糖藥 經(jīng)常無(wú)效 多有效
胰島素治療 均需要 僅約25%病人需要
病因及發(fā)病機(jī)制
糖尿病是復(fù)雜的
,經(jīng)常為多種因素共同作用引起發(fā)病
。
一
、遺傳 在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病
,例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病
,另一例有50%的機(jī)會(huì)發(fā)病
。如為單卵雙胎,則多在同時(shí)發(fā)病
。據(jù)統(tǒng)計(jì),假如父或母患非胰島素依賴型糖尿病
,子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為10-5%,如父母均患非胰島素依賴型糖尿病
,則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高
。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病,則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為10-15%
。但胰島素依賴型糖尿病人的子女中非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群
。
已證實(shí)胰島素依賴型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)
,危險(xiǎn)性高的有DR3
;DR4;DW3
;DW4;B8
;B15等。
現(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病
,不是由某個(gè)基因決定的
,而是基因量達(dá)到或超過(guò)其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。
二
、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后,例如風(fēng)疹病毒
、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒
、腺病毒等
,可能與病毒性胰島炎有關(guān)
。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病
。
三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島β細(xì)胞抗體
,給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島β細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常,病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤(rùn)等現(xiàn)象
。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴型糖尿病發(fā)病早期用免疫抑制治療可得到良好效果
,甚至“痊愈”
。
四、繼發(fā)性糖尿病 如破壞了大部分胰島組織的胰腺為和胰腺纖維束性變,腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)
、功能性垂體腺瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病
,即癥狀性糖尿病
。長(zhǎng)期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素
、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重
。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病
。
五
、其它誘因
(一)飲食習(xí)慣 與高碳水化合物飲食無(wú)明顯關(guān)系,而與食物組成相有關(guān)
,如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高
。由流行病學(xué)分析,高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素
。
(二)肥胖 主要與非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病有關(guān)
,肥胖是食物的熱量超過(guò)機(jī)體的需要所致。過(guò)量進(jìn)食可引起高胰島素血癥
,而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少,可能誘發(fā)糖尿病
。
病理
胰島β細(xì)胞數(shù)量減少
,細(xì)胞核深染,胞漿稀少呈脫顆?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">,F(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多
,胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生,嚴(yán)重的可見(jiàn)廣泛纖維化
,血管內(nèi)膜增厚
,胰島素依賴型糖尿病人常明顯的胰島病理改變
,β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10%
,非胰島素依賴型糖尿病人胰島病變較輕,在光學(xué)顯微鏡下約有1/3病例沒(méi)有組織學(xué)上肯定病變
,在胰島素依賴型糖尿病的早期,約50-70%病例在胰島及周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)
,稱為“胰島炎”。
約70%糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變,稱為糖尿病性微血管病變
。常見(jiàn)于視網(wǎng)膜
、腎
、心肌
、肌肉
、神經(jīng)
、皮膚等組織?div id="m50uktp" class="box-center"> ;静∽兪荘AS陽(yáng)性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增
,此病變具有較高的特異性,糖尿病人的大
、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈
、椎動(dòng)脈
、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈
。因同樣病變亦可見(jiàn)非糖尿病人
,故缺乏特異性
。
糖尿病性神經(jīng)病變多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)和病情控制不良患者
,末稍神經(jīng)纖維呈軸變性,繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變
,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變,病變有時(shí)累及神經(jīng)根
,椎旁交感神經(jīng)節(jié)
、脊髓
、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)
,感染神經(jīng)損害比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯
。
肝臟脂肪沉著和變性
,嚴(yán)重時(shí)呈類似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹,變性發(fā)展為彌漫性纖維化。
臨床表現(xiàn)
早期非胰島素依賴型糖尿病人沒(méi)有癥狀
,多于健康檢查
,普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)
。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在中國(guó)東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料
,約80%糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理
,椐日本統(tǒng)計(jì)約有25%新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變
,提示已非甲期病例。
一
、胰島素依賴型糖尿病 發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿
、多飲
、多食
、消瘦明顯
。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥
,臨床易發(fā)生酮癥酸中毒
,合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大
,經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖,治療較困難
,即過(guò)去所謂的脆性糖尿病
。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解
,部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌
,不需要和僅需要很小劑量胰島紗治療
。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年
。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療
。
二、非胰島素依賴型糖尿病 多尿和多飲較輕
,沒(méi)有顯著的多食
,但疲倦、乏力
、體重下降
。患者多以慢性合并癥而就診
,如視力下降、失明
、肢端麻木、疼痛
、心前區(qū)疼
、心力衰竭、腎功衰竭等
,更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。
三
、繼發(fā)性糖尿病 多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。
四
、慢性合并癥的臨床表現(xiàn)
(一)心血管疾病變 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)
、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無(wú)效)
,心肌梗死多為無(wú)痛性和頑固性心衰。肢端壞疽
。腦血管疾病的發(fā)生率也較高,均為糖尿病死亡的重要因素
。
(二)腎臟病變 由于腎小球系和基底增厚
,早期腎小球?yàn)V過(guò)率和血流量增加
,以后即逐漸明顯下降
。出現(xiàn)間斷性蛋白尿,發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿
,低蛋白血癥,浮腫
,氮質(zhì)血癥和腎功衰竭
。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高,如果血糖經(jīng)常能超過(guò)28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有永久性或暫時(shí)性腎臟損害
,在現(xiàn)在的條件下
,進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的
。
(三)神經(jīng)病變 多見(jiàn)于中年以上患者,約占糖尿病人數(shù)的4-6%
,用電生理學(xué)檢查,則可發(fā)現(xiàn)60%以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變
。臨床可見(jiàn)周圍神經(jīng)病變(包括感覺(jué)神經(jīng)
、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)),脊髓病變
,(包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆
、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征;后側(cè)索硬化綜合征
、脊髓軟化等)
、腦部病變(如腦血管病、腦軟化等)
。及時(shí)而有效的治療糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響,但有時(shí)
,即使在糖尿病控制比較滿意的情況下
,糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。
(四)眼部并發(fā)癥 較多見(jiàn)
,尤其病程在10年以上者
,發(fā)病率超過(guò)50%,而且多較嚴(yán)重
,如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤
、出血、滲出
、新生血管
、機(jī)化物增生
,視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等
。其他包括結(jié)膜的血管改變
、虹膜炎
、虹膜玫瑰疹
、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓
、出血性青光眼、白內(nèi)障
、一過(guò)性屈光異常
、視神經(jīng)病變
、眼外肌麻痹等
,多呈緩慢進(jìn)展,少數(shù)病人進(jìn)展迅速
,在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性
。
(五)其他 因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張
,致面色潮經(jīng)
。由于小動(dòng)脈和微血管病變
,經(jīng)常有皮下出血和瘀斑
。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍
,有劇疼,多見(jiàn)于足部
。神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié),即Charcot關(guān)節(jié)
,好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)
。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形
。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一
、血糖 動(dòng)脈血,微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別
,餐后更明顯,一般以靜脈血為準(zhǔn)
。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低
,故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15%。測(cè)定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠
,空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)
。以往采用還原法測(cè)定
,由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)
,故測(cè)定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)
,故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或制成去蛋白液低溫保存。
空腹血糖 若胰島素分泌能力不低于正常的25%
,空腹血糖多為正?div id="jfovm50" class="index-wrap">;蜉p度升高
,故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病,但空腹血糖正常不能排除糖尿病
。
餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè),如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病
,如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷
。
二
、尿糖 正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異
,僅尿糖陽(yáng)性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性
,故為初步篩選糖尿病,應(yīng)測(cè)餐后3小時(shí)尿糖
。如果還原法測(cè)定應(yīng)注意假陽(yáng)性
,例如服用水楊酸鹽、水合氯醛
、維生素C等藥物以后
。
三
、糖耐量試驗(yàn) 口服法(CGTT)為確診糖尿病的重要方法
,正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測(cè)空腹血糖,以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg),服糖后1
,2
,3小時(shí)重復(fù)測(cè)血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見(jiàn)
,任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和/或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠
,應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10-16小時(shí)
。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食
。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7-11時(shí)之間進(jìn)行
。④最少試驗(yàn)前8小時(shí)開(kāi)始禁煙、酒
、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息
。⑥禁用影響糖代謝藥物
。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響
,判斷測(cè)定結(jié)果時(shí)必須考慮
。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快
、恢復(fù)漫
,約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致
,其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl),附表7-2-4
。
表7-2-4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)
血糖值mmol/L(mg/dl)
靜脈全血靜脈血漿
糖尿病
空腹 ≥6.7(120) ≥7.8(140)
葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥10.0(180) ≥11.1(00)
葡萄糖耐量異常
空腹 <6.7(120) <7.8(140)
葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥6.7(1200-<10.0(180) ≥7.8(140)-<11.1(200)
靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(IVGTT)為一種非生理性的檢查方法
,故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用
,方法:按0.5g/kg劑量配成50%葡萄液在2-4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢
。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。
四
、糖化蛋白測(cè)定 包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等,直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱
,其意義超過(guò)多次連續(xù)血糖測(cè)定
。廣泛應(yīng)用于診斷和治療的監(jiān)測(cè)。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況
,糖化血清蛋白顯示3周平均血情況
。
五
、胰島素釋放試驗(yàn) 步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同
,目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力,胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平低
,糖負(fù)荷后反應(yīng)弱,峰值的增大未超過(guò)空腹值的2.5倍
。非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平偏低
,正常
,甚至偏高
,糖負(fù)荷后胰島素峰值超過(guò)空腹值的2.5倍,但其出現(xiàn)延遲
,多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主
,生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定治療方案時(shí)有指導(dǎo)意義
。由于C肽測(cè)定的變異量大,限制其實(shí)際應(yīng)用
。
六
、其他 關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂
、血?dú)夥治?div id="4qifd00" class="flower right">
、血脲氮、肌酐
、尿酸、乳酸
、?微球蛋白
、血液流變學(xué)等測(cè)定
。
診斷及鑒別診斷
根據(jù)病史
,各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷并不困難,應(yīng)下下列疾病相鑒別
。
一、腎性糖尿 系腎糖閾過(guò)低所致
,特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽(yáng)性但不伴有高血糖
,而且沒(méi)有明顯能量代謝障礙或紊亂
。約占尿糖陽(yáng)性者的1%
。多為遺傳性基因異常疾病,可能并有氨基酸尿
。肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛承┲亟饘伲ㄈ珏a
、鎘
、鈾等)中毒
,及來(lái)蘇
、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。
二
、滋養(yǎng)性糖尿 在少數(shù)“健康人”
、甲狀腺功能亢進(jìn)者
、肝臟疾病
、胃腸短路術(shù)后的病人,在進(jìn)食大量碳水化合物
,尤其單糖和雙糖后,由于吸收過(guò)快
,可能出現(xiàn)短暫的糖尿
。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常
,半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過(guò)正常
,但2小時(shí)以后血糖正常。
三
、其他糖尿 多為先天性異?div id="4qifd00" class="flower right">
;蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過(guò)多,可致果糖尿或半乳糖糖尿
,還原法尿糖試驗(yàn)呈陽(yáng)性,而葡萄氧化酶法測(cè)定則呈陰性
。
治療
一
、目的 在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的,治療的目的為盡可能長(zhǎng)的保持無(wú)合并癥及相對(duì)正常的生活
。為此,除爭(zhēng)取使血糖在全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍,并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常
。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正?div id="jfovm50" class="index-wrap">;蚪咏?div id="jfovm50" class="index-wrap">;糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白正常
;血脂正常;血液流變學(xué)指標(biāo)正常
;沒(méi)有急性代謝性合并癥;體重穩(wěn)定
。保持較正常的生活和工作能力
。
二、一般治療 教育病人正確地認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病
,積極配合治療
。早期糖尿病人多沒(méi)有明顯的臨床癥狀。故感覺(jué)不到治療的迫切性
,以致不肯堅(jiān)持治療,但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變
,甚至難以控制其發(fā)展
,所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持治療的重要意義。
教會(huì)病人掌握自我監(jiān)測(cè)手段
,能正確地調(diào)整飲食和使用藥物
。會(huì)處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等
,使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和治療,以爭(zhēng)取較好的予后
。
三
、飲食控制的 糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營(yíng)養(yǎng)
,但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙
,需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)
,故應(yīng)給予恒量飲食和相對(duì)恒定的藥物,以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定
。
(一)總熱量 每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)
,(詳見(jiàn)附表7-2-5)但個(gè)體差異很大
,應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍
,維持正常工作和生活能力為準(zhǔn),定期檢查
,及時(shí)調(diào)整
。可以參考附表7-2-5
。
表7-2-5 糖尿病人食物總熱量(KJ/Kg-d)與體型的關(guān)系
[質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(M)2] 重體力勞動(dòng) 中等體力勞動(dòng) 輕體力勞動(dòng) 臥床休息
消瘦(BMI<20) 188~209 167 146 83~104
正常(BMI20~25) 167 146 125 62~83
肥胖(BMI>25) 146 125 83~104 62
附表為男性糖尿病人所需總熱量,女性酌減10%
,55歲以上病人由于體力活動(dòng)減少
,總熱量也相應(yīng)減少10-25%。以體重和體力變化趨勢(shì)做為最后調(diào)整的主要因素
。
(二)碳水化合物 應(yīng)占總熱量的65%左右
,忌單糖和雙糖
,應(yīng)含各種聚糖8-10g/d
。吸收過(guò)快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中,不利于控制
,吸收過(guò)慢
,尤其糖尿病人胃排空時(shí)間延長(zhǎng),將使餐后晚期血糖升高
,可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空,并使用較長(zhǎng)作用的降血糖藥物為宜
。如飲食中碳水化合物過(guò)低
,將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能,對(duì)病人不利
。
(三)蛋白質(zhì) 應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜
,雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡,而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)