非酒精性脂肪肝的診斷

非酒精性脂肪肝的診斷

非酒精性脂肪肝是一種無過量飲酒史肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。疾病譜隨病程的進(jìn)展表現(xiàn)不一，包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎 肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～5項和第6或第7項任一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝。

1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性等；

2.無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜40g；

3.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等；

4.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高；

6.肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)；

7.有影像學(xué)診斷依據(jù)。

二、影像學(xué)診斷

(一)單純性脂肪肝B超表現(xiàn)為：(1)肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；(2)遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。僅具備(1)項者作為疑似診斷；具備第(1)項加其余1項以上者可確診為脂肪肝。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾ＣＴ比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。

（二）脂肪性肝炎除上述影像學(xué)表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝實質(zhì)密度和信號改變，脾增厚或腫大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門靜脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

三、組織學(xué)診斷非酒精性脂肪肝病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性，組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

（一）單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積，但無其他明顯組織學(xué)改變；即無炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細(xì)胞＜1/3者為肝細(xì)胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占肝小葉2/3以上者或肝細(xì)胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。

（二）脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積，伴肝細(xì)胞氣球樣變，甚至肝細(xì)胞不同程度的壞死，以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤。可伴有肝纖維化、糖原核、小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現(xiàn)，少數(shù)病例可見Mallory小體和肝細(xì)胞巨大線粒體。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變＋局灶性或廣泛性門靜脈周圍纖維化；S3為S2病變＋局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為脂肪性肝硬化，形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉，形成假小葉。在肝硬化發(fā)生后，肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥可減輕，有時可完全消退。

脂肪肝檢查方法?

　　脂肪肝是由多種原因引起的肝臟脂肪代謝功能發(fā)生障礙，致使肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積過多的一種病理變化。那么，這種疾病是怎樣被檢查出來的呢?接下來，我就和大家分享，希望對各位有幫助!

　　1、實驗室檢查
　　1.血清酶學(xué)檢查：

　　1ALT，AST：一般為輕度升高，達(dá)正常上限的2～3倍，酒精性脂肪肝的AST升高明顯，AST/ALT>2有診斷意義，非酒精性脂肪肝時則ALT/AST>1，ALT>130U，提示肝小葉脂肪浸潤明顯，ALT持續(xù)增高提示有脂肪性肉芽腫。

　　2γ-GT，ALP：酒精性脂肪肝時γ-GT升高較常見，ALP也可見升高，達(dá)正常上限的2倍，非酒精性脂肪肝患者γ-GT可以升高。

　　3GST：可反映應(yīng)激性肝損傷，較ALT更敏感。

　　4谷氨酸脫氫酶GDH，鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶DCT，GDH為線粒體酶，主要在肝腺泡Ⅲ帶富有活性，DCT為尿素合成酶，參與轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)，脂肪肝時兩酶都升高，尤其是酒精性脂肪肝，其GDH/OCT>0.6。

　　5膽堿酯酶CHE，卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶LCAT：80%脂肪肝血清CHE和LCAH升高，但低營養(yǎng)狀態(tài)的酒精性脂肪肝升高不明顯，CHE對鑒別肥胖性脂肪肝有一定意義。

　　2.血漿蛋白變化：

　　1β球蛋白，α1，α2，β脂蛋白多升高。

　　2白蛋白多正常。

　　3肥胖性脂肪肝時，LDL-C升高，HDL-C顯著降低，Apo B，Apo E，Apo CⅡ和Ⅲ升高。

　　3.血漿脂類TG，F(xiàn)A，膽固醇，磷脂常升高，其中膽固醇升高顯著，常>13mmol/L。

　　4.色素排泄試驗BSP，ICG排泄減少，在肥胖性和酒精性脂肪肝時，因為脂肪貯積多在肝腺泡Ⅲ帶，而色素處理也在此部位，肝臟脂肪貯積影響了肝細(xì)胞排泄色素的功能，排泄減少的程度與肝臟脂肪浸潤程度有關(guān)。

　　5.膽紅素嚴(yán)重脂肪肝時可有血膽紅素升高，輕中度脂肪肝膽紅素多正常。

　　6.凝血酶原時間PT非酒精性脂肪肝多正常，部分可延長。

　　7.血胰島素水平呈高反應(yīng)延遲型，糖耐量曲線高峰上升，下降延遲。

　　8.血尿素氮，尿酸偶見升高。
　　2、輔助檢查
　　1.B超檢：查彌漫性脂肪肝的超聲波影象主要表現(xiàn)為回聲波衰減，按其衰減的程度，脂肪肝可分為3種：

　　1輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見。

　　2中度脂肪肝：前場回聲增強(qiáng)，后場回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊。

　　3重度脂肪肝：近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)，超聲對重度脂肪肝的靈敏度達(dá)95%。

　　2.CT檢查：脂肪肝CT影象與實時超聲US影象表現(xiàn)不同，CT診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，主要表現(xiàn)為肝密度普遍或局限性降低，甚至低于脾及肝內(nèi)血管密度，而相比之下，門靜脈內(nèi)回聲增強(qiáng)，密度降低與脂肪化嚴(yán)重程度相一致，動態(tài)的CT變化可反映肝內(nèi)脂肪浸潤的增減，彌漫性脂肪肝在CT上表現(xiàn)為肝的密度普遍低于脾臟和肝內(nèi)血管密度，重度脂肪肝時，肝臟CT值可降至10Hu左右正常肝的密度比脾臟高6～12Hu，增強(qiáng)后CT掃描，脂肪肝的肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚，其形態(tài)，走向均無異常，有時血管可變細(xì)，變窄，但無推移，包繞現(xiàn)象，有助于鑒別肝癌與脂肪肝內(nèi)的灶性非累及區(qū)正?！案螎u”。

　　3.MRI檢查：一般認(rèn)為其價值較US和CT為小，脂肪肝的磁共振MRI表現(xiàn)為全肝，一葉或灶性脂肪浸潤，自旋回波SE序列和反轉(zhuǎn)恢復(fù)IR脈動序列的T1加權(quán)訊號正常，短的IR序列和SE的T2加權(quán)像訊號可稍高，但只顯示脂肪的質(zhì)子像，脂肪浸潤區(qū)為高訊號，肝內(nèi)血管位置正常，近年有人用MRI測定肝組織脂肪含量。

　　4.肝活檢：是確診脂肪肝的重要方法，尤其對局限性脂肪肝，在B超引導(dǎo)下抽吸肝組織活檢遠(yuǎn)較過去盲目肝穿刺法準(zhǔn)確，安全，活檢的意義在于確定肝內(nèi)是否存在脂肪浸潤，有無纖維化以及排除非創(chuàng)傷性檢查中難以鑒別的占位性病變，對于治療方案的選擇亦有指導(dǎo)價值，脂肪肝活體組織檢查的適應(yīng)證：

　　1局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與惡性腫瘤區(qū)別，需要在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝活檢。

　　2探明某些少見的脂肪性肝疾患的病因，如膽固醇酯貯積病，糖原累積病，Wilson病等。

　　3無癥狀性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活檢是惟一的確診手段。

　　4戒酒和酒精性肝病或酒精性肝病有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者，以及酒精性肝炎考慮皮質(zhì)類固醇治療前需肝活檢排除活動性感染。

　　5肥胖性脂肪肝患者減少原有體重的10%后，肝功能酶學(xué)仍持續(xù)異常者，需肝活檢尋找其他原因。

　　6懷疑重癥肝炎系脂肪肝所致，需肝活檢明確診斷并了解其病因者。

　　7評估某些血清學(xué)指標(biāo)以及B超，CT等影像學(xué)檢查診斷脂肪肝，纖維化的可靠性，需以肝活組織學(xué)改變作為金標(biāo)準(zhǔn)，并用以客觀評價某一治療方案對脂肪肝纖維化治療的確切效果。

　　8任何懷疑不是單純性肝細(xì)胞脂肪變或懷疑多種病因引起的脂肪肝或肝功能損害者，需通過肝活檢明確其具體病因或以何種病因為主。

非酒精性脂肪性肝病的介紹

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化。隨著肥胖及其相關(guān)代謝綜合征全球化的流行趨勢，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%為NASH，后者10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)25%。非酒精性脂肪性肝病除可直接導(dǎo)致失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌和移植肝復(fù)發(fā)外，還可影響其他慢性肝病的進(jìn)展，并參與2型糖尿病和動脈粥樣硬化的發(fā)病。代謝綜合征相關(guān)惡性腫瘤、動脈硬化性心腦血管疾病以及肝硬化為影響非酒精性脂肪性肝病患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的重要因素。為此，非酒精性脂肪性肝病是當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)，近期內(nèi)非酒精性脂肪性肝病對人類健康的危害仍將不斷增加。

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