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       首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      脂肪肝的診斷與鑒別
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-05-18 05:01:53
        
      

        
      
           
      脂肪肝的診斷與鑒別
      診斷要點(diǎn)
      一
      、診斷要點(diǎn)
      脂肪肝主要依靠病史
      ，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
      ，特別是B超聲波和CT檢查作出診斷
      。可概括如下要點(diǎn)：
      1．病史
      有暴吃酗酒，缺乏運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣異常史
        ，或慢性肝病
        、或服用肝毒藥物史
        。近期體重超重(即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10%)或患肥胖病(超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%)者
        ，或腹部脂肪積蓄，或高脂血癥史
        。
      2．臨床表現(xiàn)
      可無(wú)癥狀
        ，或有疲乏無(wú)力，肝區(qū)不適
      ，脹滿
      ，甚或疼痛，腹脹
      ，胃納差
      ，顏面痤瘡等。
      3．肝臟B超聲波或CT和MR檢查
      可見(jiàn)脂肪肝圖像
      。
      4．實(shí)驗(yàn)室檢查
      血脂升高
      ，尤其是甘油三酯；肝功能正?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ；蜉p
      、中度異常。酒精脂肪肝多有血中乙醇和尿酸濃度增高
      ，血清中IgA常明顯增高
      ，并有乙醇透明小體。肝炎 肝炎后脂肪肝多有HBsAg
      、HBeAg陽(yáng)性
      。中毒性脂肪肝有血藥濃度異常。糖尿病性脂肪肝有血糖
      、尿糖
      、血漿胰島素異常。甲亢性脂肪肝和T3和T4升高
      。
      在臨床上，脂肪肝以病史
      ，肝臟B超及血脂及肝功能等情況
      ，即可作出診斷，結(jié)合病理活檢可確診
      。
      二
      、脂肪肝程度的分級(jí)
      脂肪肝的病理分級(jí)是以脂肪占有肝濕重多少來(lái)判定。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量達(dá)到肝濕重10%時(shí)
      ，稱(chēng)為輕度脂肪肝
      ；超過(guò)10%-25%者，為中度脂肪肝；超過(guò)25%-50%者
      ，為重度脂肪肝
      。臨床上明確病理分級(jí)是相當(dāng)困難的。我們參照梁擴(kuò)寰主編的《肝臟病學(xué)》對(duì)脂肪肝的分類(lèi)辦法
      ，以肝臟B超檢查為主
      ，結(jié)合臨床癥狀，作為分級(jí)依據(jù)
      。
      1．輕度脂肪肝
      B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng)
      ，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)
      。自覺(jué)癥狀不明顯
      ，肝功能基本正常。
      2．中度脂肪肝
      B超表現(xiàn)為前場(chǎng)回聲增強(qiáng)
      ，后場(chǎng)回聲衰減
      ，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。自覺(jué)肝區(qū)不適
      ，食欲不振
      ，肝功能輕度異常。
      2．重度脂肪肝
      B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)
      ，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減
      ，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。自覺(jué)肝區(qū)疼痛
      ，腹脹悶滿
      ，或見(jiàn)黃疸，蜘蛛痣
      。肝功能檢查中或重度異常
      。
      鑒別診斷
      一、重度脂肪肝
      重癥脂肪肝是指臨床癥狀兇惡
      ，預(yù)后不良的脂肪肝
      。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，它是某些危重疾病的一種病理過(guò)程
      。主要包括妊娠急性脂肪肝
      、腦病脂肪肝綜合征。它與一般脂肪肝在臨床癥狀
      、體征
      、疾病預(yù)后方面具有明顯不同。
      (一)妊娠急性脂肪肝
      本病又稱(chēng)為產(chǎn)科急性黃色肝萎縮
      。是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥
      ，臨床較為少見(jiàn)
      ，預(yù)后惡劣。本病多發(fā)生于妊娠末三個(gè)月(30-40周)發(fā)病
      。據(jù)認(rèn)為
      ，妊娠期大量口服與滴入四環(huán)素，有可能誘發(fā)本病
      。
      主要臨床癥狀：驟發(fā)的持續(xù)性惡心
      ，嘔吐，甚至嘔血
      ，伴有上腹疼痛
      ，一周出現(xiàn)黃疸，常無(wú)瘙癢
      ，以后黃疸迅速加深
      ，繼之出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或昏迷；血清膽紅素輕至中度升高
      ，如合并DIC
      ，則嘔吐咖啡色液或鮮血。以及尿血
      ，便血
      ，紫癜，齒齦及注射部位出血
      ，同時(shí)
      ，血小板及纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP值上升及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)
      ，半數(shù)病人少尿
      ，代謝性酸中毒等早期腎功能衰竭的表現(xiàn)。
      (二)腦病脂肪肝綜合征(Reye綜合征)
      本病主要發(fā)生于小兒和青少年
      。發(fā)病前常有某種病毒感染
      ，感冒 感冒樣前驅(qū)癥狀和水痘，感染癥狀改善2-3天后
      ，突然出現(xiàn)頻繁嘔吐
      ，伴劇烈頭痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入譫妄
      ，痙攣
      ，木僵和去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，最后進(jìn)入昏迷
      。常伴有發(fā)熱
      ，低血糖
      ，肝功能異常等表現(xiàn)
      。本病起病兇險(xiǎn)
      ，病死率高。
      二
      、肝癌
      肝癌是一種惡性肝臟疾病
      ，在臨床上可有惡液質(zhì)、甲胎球的升高
      、肝功能異常
      、血沉增快等。但早期肝癌與局灶性脂肪肝的鑒別
      ，大多借助于CT檢查
      。必要時(shí)作肝穿活檢，以資鑒別
      。
      檢查什么項(xiàng)目才知道是否患有脂肪肝？
      肝臟B超檢查肝臟B超檢查
      ，具有經(jīng)濟(jì)
      、迅速、準(zhǔn)確
      、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)
      ，目前列為脂肪肝首選檢查方法。彌漫性脂肪肝B超表現(xiàn)
      ，且肝回聲強(qiáng)度大于脾腎回聲
      ，稱(chēng)為“亮肝”;肝遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減;肝內(nèi)血管顯示不清或纖細(xì)。局限性脂肪肝B超表現(xiàn)
      ，出現(xiàn)邊緣清晰的弱回聲區(qū)
      ，呈類(lèi)圓形或斑片狀，但無(wú)腫塊效應(yīng)
      ，無(wú)血管繞行或中斷
      ，甚至或可見(jiàn)門(mén)靜脈正常延伸入該區(qū)。局限性脂肪肝易誤診為肝內(nèi)腫瘤
      。血清脂質(zhì)分析中性脂肪
      、總膽固醇、游離脂肪酸等均可升高
        ，尤其是中性脂肪(三酰甘油)升高
        ，最有診斷價(jià)值。約54%病例膽固醇升高
        ，但血清膽固醇濃度與肝組織活檢肝內(nèi)脂肪量無(wú)關(guān)
        。
      
肝活檢肝的活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。提倡在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺
        ，以提高穿刺準(zhǔn)確性
        ，最大限度地減少肝臟損傷
        。但因其創(chuàng)傷性，有一定的危險(xiǎn)性
        ，較難為病者接受
        。目前多作鑒別診斷之用。脂肪肝活檢標(biāo)本可見(jiàn)
        ，脂肪球大者可將細(xì)胞核推向一邊
        ，整個(gè)肝細(xì)胞裂可形成脂肪囊腫。肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)輕微或無(wú)
        。
      
調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)
        ，提倡高蛋白質(zhì)、高維生素
        、低糖
      、低脂肪飲食。不吃或少吃動(dòng)物性脂肪
      、甜食（包括含糖飲料）
      。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物
      ，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉
      、河魚(yú)、豆制品等
      ，不吃零食
      ，睡前不加餐。
      

      
適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)
      ，促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗
      。每天跑步，每小時(shí)至少6公里才能達(dá)到減肥效果
      。仰臥起坐或健身器械鍛煉都是很有益的
      。　　
      

          
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        ，可我不明白的是，為什么做過(guò)手法后
 
                
            
      
                
      
                    
                        
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