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布西拉明可誘發(fā)膜性腎小球腎炎

醫(yī)案日記 2023-05-18 22:18:52

布西拉明可誘發(fā)膜性腎小球腎炎

許多腎臟病理?yè)p傷，如淀粉樣變、系膜增生性腎小球腎炎和膜性腎小球腎炎（MGN）均與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）有關(guān)

。

布西拉明（BCL）是一種改善疾病的抗風(fēng)濕藥物

。BCL與d-青霉胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)和副作用相似
。d-青霉胺可引起RA患者的MGN
，但有關(guān)BCL治療誘發(fā)MGN的報(bào)道較少
。然而這些研究缺乏免疫球蛋白在腎小球損傷中沉積的詳細(xì)分析，因而未能闡明BCL誘發(fā)MGN的發(fā)病機(jī)理
。

日本神奈川橫濱大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理科的Nagahama K及其同事研究了6例RA患者的7例腎活檢標(biāo)本。這些患者在出現(xiàn)蛋白尿之前進(jìn)行過(guò)BCL治療

，平均BCL劑量為72.5g
。

光鏡下顯示輕中度系膜增生。2例標(biāo)本顯示沿腎小球毛細(xì)血管壁有釘突形成

。所有患者均可見(jiàn)到IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積。5例標(biāo)本顯示為IgG2和/或IgG3成分以及IgG4沉積
。此外
，在電鏡下有4例標(biāo)本上皮下致密物沉積呈節(jié)段分布
。

據(jù)報(bào)道IgG4為沉積的主要IgG亞型

，它可在特發(fā)性MGN中呈彌漫分布。因此
，BCL誘導(dǎo)的MGN和特發(fā)性MGN之間在腎小球內(nèi)沉積的IgG亞型和沉積的形式方面存在明顯差別。

由于IgG3亞型與C1q有非常強(qiáng)的親和力

，因此
，這些發(fā)現(xiàn)提示BCL誘發(fā)的MGN在激活經(jīng)典途徑方面比特發(fā)性MGN更有效，而且這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制不同
。

何為腎炎

　　腎炎是兩側(cè)腎臟非化膿性的炎性病變

。腎因腎小體受到損害出現(xiàn)浮腫
、高血壓、蛋白尿等現(xiàn)象
，是腎臟疾病中最常見(jiàn)的一種。
　　腎炎種類(lèi)很多。
　　急性（腎小球）腎炎
、 慢性（腎小球）腎炎
、 腎盂腎炎
、 隱匿性腎炎
、 過(guò)敏性紫癜腎炎（紫癜性腎炎）、 紅斑狼瘡腎炎（狼瘡性腎炎）
　　腎小球腎炎是最常見(jiàn)的腎小球疾病
，但絕對(duì)不是腎小球疾病的全部，腎小球疾病的種類(lèi)非常復(fù)雜
，通常將腎炎分為原發(fā)性腎炎和繼發(fā)性腎炎(包括狼瘡性腎炎
。過(guò)敏性紫癜腎炎。糖尿病腎病
。乙肝病毒相關(guān)性腎炎等等)

　　急性腎炎（即：急性腎小球腎炎）是一種由于感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的急性疾病，本病的特點(diǎn)是起病較急
，在感染后1-3周出現(xiàn)血尿
、蛋白尿
、管型尿
、水腫、少尿
、高血壓等系列臨床表現(xiàn)。
　　慢性腎炎（即：慢性腎小球腎炎）慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎
，是各種原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的一組長(zhǎng)病程的（甚至數(shù)十年）以蛋白尿
、血尿、水腫
、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病。此病常見(jiàn)
，尤以青壯年男性青年發(fā)病率高
。本病治療困難，大多漸進(jìn)為慢性腎功能衰竭
，預(yù)后較差。
　　慢性腎炎是由多種病因引起的一組腎小球疾病
。臨床可表現(xiàn)為蛋白尿
、血尿、水腫
、高血壓等
。但每個(gè)患者可表現(xiàn)的輕重程度不同，許多患者以水腫為首發(fā)癥狀
，輕者僅晨起時(shí)眼臉及面部微腫， 午后下肢略有水腫
，經(jīng)休息后短期內(nèi)可消失
。有些患者以血壓增高為首發(fā)癥狀，既而發(fā)現(xiàn)慢性腎炎
。
　　慢性腎炎后期可發(fā)展為腎功能不全以致腎功能衰竭，患者可出現(xiàn)貧血
，心衰等
。其主要是由腎實(shí)質(zhì)受損，紅細(xì)胞生成減少及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)
。貧血和心衰等嚴(yán)重程度與腎臟病變及腎功能減退成正比。
　　慢性腎炎的病因很多
，急性腎炎者遷延一年以上可為慢性腎炎
。

　　慢性腎炎根據(jù)病理分類(lèi)，又可分為：
　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄒ唬┫的ぴ錾阅I小球腎炎（MsPGN），又稱(chēng)：系膜毛細(xì)血管增生性腎炎（memsangiocapillary glomerulonephritis）
。
　　此病多見(jiàn)于青少年
，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿
，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作肉眼血尿，病程可遷延多年
。
　　系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：
　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）臨床特點(diǎn)；①占腎活檢病例的50%
，在原發(fā)性腎病綜合征中占30%；②男性多于女性
，好發(fā)于青少年；③50%有前驅(qū)感染史；④70%患者伴有血尿
；⑤病情由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加
。
　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）病理特點(diǎn)：①系膜區(qū)細(xì)胞增多；②基質(zhì)增寬
；③有C1q沉著；④內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)增生
；⑤基膜無(wú)改變
；⑥上皮細(xì)胞無(wú)改變。
　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ǘ┞詮浡曰蚓衷钚栽錾阅I小球腎炎
，多由急生腎炎遷延不愈發(fā)展而來(lái)。
　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ㄈ┠ば阅I病（MN）（膜性腎小球腎炎 membranous glomerulonephritis ）80%表現(xiàn)為腎病綜合征
，但有部分表現(xiàn)為慢性腎炎
，35歲以后發(fā)病多見(jiàn)。
　　膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)
。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)
，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨(dú)立性疾病
。
　　膜性腎病（MN）：
　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）臨床特點(diǎn)；①大部分年齡大于40歲
，男性多于女性
；②30%有鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿
；③大部分腎功能好，5 -10年可出現(xiàn)腎功能損害
；④20-35%可自行緩解
，60-70%早期MN對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有效
。有釘突形成難以緩解
。⑤本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā) 癥
，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%。
　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）病理特點(diǎn)：①上皮下免疫復(fù)合物沉著；②基底膜增厚與變形
　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ㄋ模┠ぴ鲋承阅I炎 （膜增生性腎炎
、系膜毛細(xì)血管性腎炎，MPGN）：多見(jiàn)于30歲以前的青少年
。一般起病急，有前驅(qū)感染表現(xiàn)
，易與急性腎炎混淆
，腎功能進(jìn)行性減退。
　　膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎炎
，MPGN）：
　　（1）臨床特點(diǎn)
；①70%有前驅(qū)感染史
；②幾乎所有的患者均有血尿
；③腎功能損害
、高血壓及貧血出現(xiàn)較早；④50-70%病例有血清C3降低
。5．膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎炎MPGN）：
　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）病理特征：①基底膜增厚
；②系膜細(xì)胞增生
。
　　（五）局灶節(jié)段性腎炎（局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS）,好發(fā)年齡為20-40歲
，幾乎所有病例都是隱襲發(fā)病，臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主
，并常伴有高血壓
。
　　局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：
　　（1）臨床特點(diǎn)
；①本病多發(fā)生于青少年男性
，起病隱匿；②3/4患者有鏡下血尿
，25%可見(jiàn)肉眼血尿；③常有血壓增高
；④可發(fā)展至腎衰
；⑤多數(shù)對(duì)激素不敏感
，25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經(jīng)治療可能獲臨床緩解
。
　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）病理特點(diǎn)： ①節(jié)段性：一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化，余腎小球正常
；②局灶性：一個(gè)腎小球部分硬化；③多伴有腎小管萎縮
，腎間質(zhì)纖維化
；④可與MCD合并；⑤可與MsPGN合并
。 據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)以系膜增生性腎炎（系膜增生性腎小球腎炎）為最多，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化
、膜增生性腎炎
、膜性腎病等。

　　隱匿型腎小球腎炎和其它腎炎
　　隱匿型腎炎類(lèi)似腎病
，多以潛血為主要臨床癥狀；過(guò)敏性紫癜性腎炎
、紅斑狼瘡腎炎等均與免疫病理學(xué)有關(guān)
。可見(jiàn)于各種年齡的男
、女性。有肉眼血尿者腎功能損害輕微
，預(yù)后較好
。大量蛋白質(zhì)、高血壓及腎功能損害
，相對(duì)來(lái)說(shuō)預(yù)后較差
。

　　慢性腎炎、腎病
、尿毒癥發(fā)病機(jī)理是什么
？引起慢性腎功能衰竭的最根本原因
　　慢性腎炎
、腎病
、尿毒癥屬于難治性疾病，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭不是一種獨(dú)立疾病
，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化的結(jié)果，當(dāng)發(fā)展到終末期
，腎單位已毀損90％以上
，絕大多數(shù)都已纖維化或硬化。
　　慢性腎功能衰竭CRF發(fā)病機(jī)理
，即造成腎小球纖維化或硬化的主要原因有：
　　通過(guò)大量腎病患者的臨床實(shí)踐，治療藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
、超微觀
、放射性同位素技術(shù)的病理、生理觀察所證實(shí)
，引起慢性腎功能衰竭的最根本原因是：
　　(1)由于腎實(shí)質(zhì)的損傷導(dǎo)致毒素在腎內(nèi)瘀積，造成細(xì)胞膜的運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)
。
　　(2)細(xì)胞膜的運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)
，導(dǎo)致腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的大量堆積，引起腎小球硬化
。
　　(3)腎小球硬化，引起浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞和腎臟固有細(xì)胞分泌大量的多肽生長(zhǎng)因子(引起尿毒癥)
，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的瘋狂生長(zhǎng)
，引起腎小球周?chē)g質(zhì)的纖維化。
　　(4)脂代謝紊亂在CRF進(jìn)行性損害中起作用
。
　　腎間質(zhì)纖維化它是各種慢性腎臟疾病的共同歸屬，是引起慢性腎功能衰竭的主要原因
。腎間質(zhì)纖維化與中醫(yī)的濕熱內(nèi)蘊(yùn)
，瘀阻腎絡(luò)的病理變化的認(rèn)識(shí)相同，貫穿于腎臟病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程
，如果有效清除毒素
，抑制浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞和腎臟固有細(xì)胞分泌多肽生長(zhǎng)因子，阻止腎間質(zhì)纖維化
，修復(fù)受損的腎單位
，則一切問(wèn)題就解決了。
　　金芪腎康系列純中藥方劑
，通過(guò)大量病例臨床驗(yàn)證，對(duì)急慢性腎小球腎炎
、紫癜性腎炎
、狼瘡性腎炎、腎病綜合癥（癥）
、隱匿性腎炎
、痛風(fēng)性腎炎
、lgA腎病、腎盂腎炎
、間質(zhì)性腎炎、腎積水
、腎囊腫（多囊腎）
、糖尿病腎病、高血壓腎病
、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎、腎功能不全
、腎衰
、尿毒癥等腎臟病都能取得突破性療效，對(duì)已透析的病人
，可逐漸減少透析次數(shù)
，從而擺脫透析
；慢性腎炎
、慢性腎盂腎炎、IgA腎病
、慢性腎衰、腎病綜合癥等疾病經(jīng)過(guò)辯證施治后能減少蛋白丟失
、改善血尿
、降低肌酐和尿素氮
，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)健康的目的。

　　中醫(yī)藥
、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，但西醫(yī)治療多種腎炎
、腎衰
、尿毒癥等腎病沒(méi)有特別好的方法，西醫(yī)激素類(lèi)等藥物治療
，治療效果有限、副作用較大
，但不甚理想而費(fèi)用不低
，病情反復(fù)，只能治標(biāo)不能治本
，患者痛苦，長(zhǎng)期會(huì)產(chǎn)生諸多并發(fā)癥
；透析的方法治療尿毒癥
、腎衰等病癥，長(zhǎng)期導(dǎo)致腎臟等臟器會(huì)逐漸萎縮
、衰竭；最終要移植腎臟
，而存活期也是有限的
。

　　說(shuō)到腎病，許多人也許不以為然
，殊不知一旦演變成腎功能衰竭--尿毒癥，它對(duì)人類(lèi)的危害程度就不亞于某些癌癥
。腎損害可以發(fā)生于任何年齡價(jià)段
，常見(jiàn)的有急性腎炎、慢性腎炎
、尿路感染等。
　　面對(duì)腎病的惡魔
，時(shí)到今日
，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腎病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療尚缺乏理想的方法，如透析只能維持生命
，而且產(chǎn)生依賴(lài)性和透析綜合癥
，腎移植成功率低，而排斥現(xiàn)象一時(shí)還難以解決
，激素療法副作用明顯
，且易復(fù)發(fā)加之透析和腎移植的費(fèi)用昂貴往往使眾多的患者難以承受……
　　供患者參考：激素類(lèi)藥物的副作用：1
、身體發(fā)胖
；2、可以引起骨質(zhì)疏松
，引發(fā)股骨頭壞死
；3
、身體的抵抗力下降
，血糖升高、皮質(zhì)類(lèi)固醇征
、消化道潰瘍
、電解質(zhì)紊亂等等
。
　　激素和免疫抑制劑都對(duì)性功能有一定的影響。長(zhǎng)時(shí)間
、大劑量使用強(qiáng)的松等皮質(zhì)激素會(huì)加重性功能的障礙程度
。幾乎所有免疫制劑都能使睪丸萎縮
、卵巢損害
，導(dǎo)致生精功能降低或消失、性欲消失
、陽(yáng)痿
。
　　其中：急性腎炎是是一種由于感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的急性疾病
，本病的特點(diǎn)是起病較急
，在感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿
、管型尿
、水腫
、少尿
、高血壓等系列臨床表現(xiàn)。
　　慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎，是各種原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的一組長(zhǎng)病程的（甚至數(shù)十年）以蛋白尿
、血尿
、水腫
、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病
。此病常見(jiàn)
，尤以青壯年男性青年發(fā)病率高。本病治療困難
，大多漸進(jìn)為慢性腎功能衰竭，預(yù)后較差
。但如采用正確及時(shí)的中西醫(yī)結(jié)合治療
，效果樂(lè)觀明顯。

兒科學(xué)知識(shí)點(diǎn)：急性腎小球腎炎

　　一

、病因

　　絕大多數(shù)的急性腎小球腎炎屬急性鏈球菌引起的。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病的.1-2周內(nèi)

。

　　二

、臨床表現(xiàn)

　　1.前驅(qū)表現(xiàn) 有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主

，在前驅(qū)感染后經(jīng)l～2周出現(xiàn)癥狀。

　　2.水腫 一般僅累及眼瞼及顏面部(四肢下垂部位水腫多見(jiàn)于心衰)

，呈非凹陷性
。

　　3.血尿 所有的患兒都有血尿，多為鏡下血尿

，只有1/3的病例有肉眼血尿。

　　4.蛋白尿

　　5.高血壓

　　嚴(yán)重表現(xiàn)：

　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血 是由于水鈉潴留

，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血
。注意不是不是循環(huán)衰竭和心衰。

　　2.高血壓腦病 患兒多表現(xiàn)為劇烈頭痛

、嘔吐、昏迷
、驚厥
。

　　3.急性腎功能不全 出現(xiàn)尿素氮(>15mmol/L)

、血肌酐增高(>176mmol/L)、少尿無(wú)尿
。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

　　(1)其他病原體感染后急性腎炎許多細(xì)菌

、病毒及寄生蟲(chóng)感染均可引起急性腎炎
。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低
，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常
，臨床過(guò)程自限
。

　　(2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，常伴腎病綜合征表現(xiàn)

，病變常持續(xù)。50%～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥
，8周內(nèi)不恢復(fù)
。

　　(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎)部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3一般正常

，病情無(wú)自愈傾向
。IgA腎病患者疾病潛伏期短
，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿
，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高
。

　　2.急進(jìn)性腎小球腎炎

　　起病與急性腎炎相似，但腎功能進(jìn)行性惡化

。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確
。

　　3.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累

　　狼瘡性腎炎

、過(guò)敏性紫癜腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害
、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、血管炎腎損害等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn);根據(jù)其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
，可資鑒別
。

　　四、治療

　　1.休息 水腫消退、血壓正常

、肉眼血尿消失可下床輕微活動(dòng)。

　　血沉正?div id="m50uktp" class="box-center"> ？缮蠈W(xué)

　　尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(Addis計(jì)數(shù))正常后可恢復(fù)正常體力活動(dòng)

。

　　2.飲食 低鹽、低蛋白

　　降壓首選硝苯地平

。

　　不能用激素

　　4.高血壓腦病 降壓，首選用硝普鈉

。

　　5.急性腎功能不全 可用透析

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