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要充分重視繼發(fā)性腎臟病的防治

醫(yī)案日記 2023-05-18 23:00:31

繼發(fā)性腎臟病是指全身系統(tǒng)疾病導致的腎臟損害,包括腎小球疾病

、腎小管-j間質(zhì)疾病及腎血管疾病等
,其中不少繼發(fā)性腎病發(fā)病率高,危害大
,應引起充分重視。

隨著糖尿病的發(fā)病率增高

,糖尿病腎小球硬化癥(以下簡稱糖尿病腎病)病例亦日益增多。在歐美國家終末期腎功能衰竭病人中
,此病所占比例最高,達30%以上
。據(jù)我國1999年初步統(tǒng)計,于血液透析的患者中此病為第二位
,約占13.5%
;在腹膜透析的患者中此病為第三位
,約占12.0%
。近年對糖尿病腎病的防治已有很大進展。在控制高血糖方面
,靶目標值已重新修訂,要求更嚴格(應力爭將空腹血糖控制在6.1mmol/L
,餐后血糖達8.0mmol/L
,糖化血紅蛋白達6.2%);另一方面
,治療糖尿病的新藥不斷涌現(xiàn),控制高血糖更為有效
。實踐表明
,早期將血糖控制達標是防止糖尿病腎病發(fā)生的重要措施。糖尿病腎病一旦發(fā)生
,即應將重點放到延緩腎損害進展上
,除了繼續(xù)有效控制高血糖外,早期應用血管

緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATlRA)

,積極治療并發(fā)病高血壓 高血壓及高脂血癥,將它們控制達標
,高血壓降壓目標值現(xiàn)巳修訂:尿蛋白陰性或定量

與糖尿病腎病相似

,高血壓所致良性小動脈性腎硬化癥(以下簡稱高血壓腎病)的發(fā)病率也在與日俱增
。在歐美國家終末期腎衰竭病人中
,此病所 占比例僅次于糖尿病腎病,居第二位
,約占25%
。據(jù)我國1999年初步統(tǒng)計,在血液透析的患者中此病占第三位
,約為8.9%;在腹膜透析患者中此病占第二位
,約為14.8%
。高血 壓腎病的防治近年來也有很大進展
。首先
,何時開始控制血壓才能避免高血壓腎損害的發(fā)生?現(xiàn)已明確
,在血壓正常偏高時(135/85mmHg)就應注意調(diào)整生活方式(減肥 減肥
、戒煙、膳食限鹽
、增加體力活動等)降低血壓
,要力爭將血壓保 持在理想水平(120/80mmHg)
。第二
,高血壓要降至什么程度才能有效防止高血壓腎病?現(xiàn)在認為應將平均動脈壓降至100mmHg以下
,高危人群(如合并糖尿病、高脂血癥或高尿酸血癥時)還需降得更低
,其中降低收縮壓尤為重要
。第三
,為有效保護腎臟應該如何選用降壓藥?高血壓腎病發(fā)生前,凡能減少腎血管阻力的降壓藥均可選用(目前第一線降壓藥包括ACEI
、ATlRT
、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑
、a受體阻滯劑及利尿藥)。除了過度利尿引起血容量下降時可繼發(fā)一過性腎血管阻力增加外
,上述藥物均可減少腎血管阻力
。高血壓腎病發(fā)生后,則應以保護殘存腎單位為主要目的
,此時在上述各種降壓藥物中宜首選ACEI或ATlRT,它們除具有血壓依賴性腎臟保護作用外,還有較多血壓非依賴性腎 臟保護效應。同防治糖尿病腎病一樣
,防治高血壓腎病也任重而道遠
,也需要各科醫(yī)師的共同努力及患者的密切配合
,尤其是早期將血壓持續(xù)控制在達標水平是防治的關(guān)鍵

近年來,國內(nèi)對動脈粥樣硬化所致老年人缺血性腎病巳開始重視

。據(jù)報道
,此病在歐美國家50歲以上終末期腎衰竭患者中占22%,我國尚無統(tǒng)計資料
。確診該病除腎動脈血管造影外,螺旋CT血管造影(SCTA
,血清肌酐小于221umol/L時選用)及磁共振血管造影(MRA,血清肌酐>221/smol/L時選用)等無創(chuàng)性檢查也很有價值
。在治療上
,經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成型術(shù)(PTRA)及支架放置術(shù)現(xiàn)已被廣泛應用。

不過

,SCTA及MRA診斷此病的準確性以及PTRA加支架治療的確切療效國內(nèi)尚缺乏經(jīng)驗
,有待今后進一步探討
。風濕病腎損害也 是一類常見繼發(fā)性腎臟病
。我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率高
,初步統(tǒng)計為75.4/10萬人口
,顯著高于歐美國家,所以狼瘡性腎炎在我國十分常見
,尤其是女性
。隨著有關(guān)免疫血清學檢查及腎穿刺活檢技術(shù)的普及推廣
,國內(nèi)對本病的診斷水平已普遍提高
。在治療上,用強化療法(如甲基氫化潑尼松沖擊治療
、強化血漿置換治療及免疫吸附治療等)頓挫狼瘡活動
,用環(huán)磷酰胺沖擊療法改善彌漫增生型狼瘡性腎炎的預后
,以及用新型免疫抑制劑嗎替 麥考酚酯增進狼瘡性腎炎的療效,都已積累了很多經(jīng)驗
?div id="m50uktp" class="box-center"> ?墒牵@些治療應如何掌握適應證及規(guī)范化用藥
,今后仍需深入探討。此外
,對其他風濕病腎損害的認識國內(nèi)也有普遍提高
,例如隨著抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)化驗的逐步普及,越來越多的ANCA相關(guān)性小血管炎病例已獲得及時診治
。在我國
,乙肝病毒相關(guān)腎炎也是一個重要的繼發(fā)性腎臟病,發(fā)病率很高
。本病確診需要依靠腎活檢免疫組化檢查
,且其檢查技術(shù)已逐漸普及;但是有關(guān)本病的治療至今仍缺乏前瞻
、對照、雙盲的大樣本試驗報告
,方案很不統(tǒng)一
,需今后繼續(xù)努力摸索
。廣義地講
,藥物腎損害也可歸于繼發(fā)性腎臟病。西藥通過毒性或變態(tài)反應導致的腎損害己普遍受到重視
,對其中抗感染藥物(抗生素及磺胺 等)
、非甾類抗炎藥及造影劑所致腎損害巳加強警惕,目前發(fā)病率似有所下降
。而中草藥腎損害國內(nèi)近年才開始重 視,由含馬兜鈴酸成分的中草藥(如關(guān)木通及廣防己等)導致的急
、慢性腎小管-間質(zhì)損害現(xiàn)已有不少報道
;但是,對其發(fā)病機制及防治措施還需深入研究

總之

,繼發(fā)性腎臟病是腎臟病的一個重要組成部分
,有些甚至后果嚴重
,應予充分重視
。近年對其中一些繼發(fā)性腎臟病的認識已有顯著提高,某些新概念及診治措施也巳涌現(xiàn)出來
,這些新進展應盡快在國內(nèi)推廣普及,以利于大大推動繼發(fā)性腎臟病的防治

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