細菌性肺炎
【概述】細菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各類病原體肺炎的80％
。進入抗生素時代以來，細菌性肺炎的預后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降
。目前細菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點
，包括病原譜變遷
，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-比率顯著上升
，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導地位
，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型
。細菌耐藥率增高
，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，尤其在兒童
、老年人和免疫抑制患者中病死率極高
。提高病原學診斷水平，合理應用抗生素
，避免耐藥菌出現(xiàn)
，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調(diào)和解決的問題。
【診斷】根據(jù)典型的癥狀
、體征和X線檢查?div id="d48novz" class="flower left">
？山⒎窝椎呐R床診斷。 病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學診斷更為重要
。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染
，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷
，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴重的“不合格”痰標本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個
、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞
；白細胞＜1∶2.5）標本作檢查
，應予重視。涂片上見吞噬細胞內(nèi)G 和G-球菌或多形短小G-（流感嗜血可能）極具診斷意義
，但見到G-其病原學診斷價值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法
，痰中濃度超過107CFU/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低于104CFU/ml者多為污染菌
。對重癥
、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷
，可采用自下呼吸道直接采樣的方法
，主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TTA）、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引（LA）
、防污染樣本毛刷（PSB）采樣
、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）等。血和胸水污染機會少
，在病原診斷方法中不應忽視
。此外
，免疫學和分子生物學方法可用于肺炎如軍團菌感染的診斷，對于傳染培養(yǎng)方法繁復且不能在短期內(nèi)檢測出病原體尤為適用
，不足之處是不能作藥敏試驗
。 一、病史
、癥狀： 可有受涼
、疲倦、飲酒
，藥物應用
，慢性疾病等誘發(fā)因素；多有畏寒
、發(fā)熱
、咳嗽、咳痰
、胸痛等癥狀
，少數(shù)有咯血和呼吸困難；其它癥狀有惡心嘔吐
、周身不適
、肌肉酸痛等。病史應詢問以上癥狀的演變過程
，治療情況及治療效果
。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 熱病容
，少數(shù)有呼吸急迫和紫紺
，重癥病人體溫可高達39～40oC，血壓下降休克 體征
，胸部檢查患惻呼吸動度減弱
，語顫可增強或減弱，叩診有濁音
，聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音
，少數(shù)可有胸膜磨擦音或呼吸音減弱。 三
、輔助檢查：（一）胸部X線檢查：最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變
，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示
，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細菌性肺炎
。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死
、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性肺炎常呈下葉支氣管肺炎型
，易形成多發(fā)性小膿腔
。對肺炎診斷有重要價值，炎性浸潤陰影的部位
、范圍
，有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關
。 不同病原菌的肺炎X線表現(xiàn) X線表現(xiàn) 病原菌 葉或段低密度片狀浸潤 肺炎鏈球菌
，流感嗜血，克雷白肺炎
，大腸
，軍團菌 均勻性浸潤（斑片或條索狀陰影） 肺炎支原體、病毒
、厭氧和非厭氧菌混合感染
、軍團菌屬 彌漫性均勻性浸潤或結(jié)節(jié)狀陰影 軍團菌屬、病毒
、卡氏肺囊蟲病
，分支屬，曲霉菌
，念珠菌屬
，血行播散性感染 空洞性浸潤 金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌
，厭氧菌
，結(jié)核，曲霉菌（二）細菌學檢查：痰或胸水涂片檢查
，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗．連續(xù)2
、3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大
，僅一次陽性或多次為不同細菌生長
，則可靠性差。細菌濃度≥107cfa/ml為致病菌
，105～107cfa/ml為可疑
，
【治療措施】抗菌治療是決定細菌性肺炎預后的關鍵。表1羅列急性肺炎的常見病原體以及常用選藥方案
，供參考
。 抗感染治療2～3天后，病情仍無改善甚或惡化
，應調(diào)換抗感染藥物
。已有病原檢查結(jié)果時
，應根據(jù)藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依
，則應重新審視肺炎的可能病原
，進行新一輪的經(jīng)驗性治療。輕
、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束
；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎
、免疫抑制患者肺炎
，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫
，總療程須數(shù)周至數(shù)月
。 其他治療應根據(jù)病情選用，如吸氧
、止咳化痰
、輸液與抗休克等。 一
、一般性治療： 臥床休息
，進易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)
，維生素食物
，注意水份的補充。高熱者給予物理降溫
，必要時給解熱藥物
。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？人詣×医o咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時用可待因
。 二
、促進排痰： 鼓勵病人咳嗽、翻身
，或拍背促進排痰
。給于祛痰解痙藥，必要時生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg
、地塞米松5mg及少量抗生素
，霧化吸入2次／d。 三
、抗生素的應用： 病源菌未明確者
，可按下列經(jīng)驗用藥
。（一） 革蘭陽性球菌，用青霉素
，頭孢唑啉，紅霉素
，復方新諾明
。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林
，頭孢呋辛等
。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類
，復方新諾明
。（二） 院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林
，頭胞唑林加慶大霉素
，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟
、頭胞唑肟
、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等
，也可用優(yōu)立新等（β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素）
。有誤吸史或胸腹大手術者，應加用甲消唑或克林霉素
。金葡菌感染可用苯唑西林
、耐夫西林或萬古霉素．長期用激素、抗菌素者應用三代頭孢菌素
、泰能
、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后
，應根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物
。 四、免疫治療： 免疫球蛋白
，轉(zhuǎn)移因子
、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿抗血清
，內(nèi)毒素抗體尚處試驗階段
。 五、并發(fā)癥治療： 合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持
。有電解質(zhì)紊亂
、肝
、腎功能損害給予相應治療。膿胸應于引流或外科處理
。
【發(fā)病機理】
免疫防御機制如對吸入氣體的過濾和濕化
、會厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)
、體液和細胞免疫功能的作用
，使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)
。免疫功能受損（如受寒
、饑餓、疲勞
、醉酒
、昏迷、毒氣吸入
、低氧血癥
、肺水腫、尿毒癥
、營養(yǎng)不良
、病毒感染以及應用糖皮質(zhì)激素、人工氣道
、鼻胃管等）或進入下呼吸道的病原菌毒力較強或數(shù)量較多時
，則易發(fā)生肺炎。細菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration）和帶菌氣溶膠吸入（inhalation）
，前者是肺炎最重要的發(fā)病機制
，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性肺炎。細菌直接種植
、鄰近部位感染擴散或其他部位經(jīng)血道播散者少見
。
肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細胞滲出
；后期有大量白細胞和吞噬細胞集積
，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散
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？咕幬飸煤螅l(fā)展至整個大葉性炎癥已不多見
，典型的肺實變則更少
，而代之以肺段性炎癥。病理特點是在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他肺結(jié)構的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復正常而不遺留纖維化或肺氣腫
。其他細菌性肺炎雖也有上述類似病理過程
，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中
，細菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護膜以抗吞噬細胞的殺滅作用
，而各種酶的釋放可導致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸
。病變消散時可形成肺氣囊
。革蘭陰性肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫
，部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全
，可引起纖維增生
、殘余性化膿灶和支氣管擴張。
【臨床表現(xiàn)】
常有受寒
、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病
、心力衰竭等基礎疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史
。多數(shù)起病較急
。部分革蘭陰性肺炎、老年人肺炎
、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿
。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱
，抗生素治療后熱型可不典型
。咳嗽
、咳痰甚多
，早期為干咳，漸有咳痰
，痰量多少不一
。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性
；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰
；肺炎肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿肺炎呈淡綠色
；厭氧菌感染常伴臭味
。抗菌治療后發(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？┭僖?div id="jfovm50" class="index-wrap">。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛
。下葉肺炎刺激膈胸膜
，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥
。全身癥狀有頭痛
、肌肉酸痛、乏力
，少數(shù)出現(xiàn)惡心
、嘔吐、腹脹
、腹瀉等胃腸道癥狀
。重癥患者可有嗜睡、意識障礙
、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
。
體檢病人呈急性病容，呼吸淺速
，部分有鼻翼搧動
。常有不同程度的紫紺和心動過速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kPa以下甚至測不出
，伴煩躁
、面色蒼白、四肢厥冷
、少尿
、心動過速和心音減弱等），多見于老年
。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹
。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展
，漸出現(xiàn)典型體征
。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運動減弱、叩診音濁
、呼吸音降低和濕性羅音
。實變體征常提示為細菌性感染。老年人肺炎
、革蘭陰性肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎
，多同時累及雙側(cè)，查體有背部兩個肺濕性羅音。
血白細胞總數(shù)和中性粒細胞多有升高
。老年體弱者白細胞計數(shù)可不增高
，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細胞計數(shù)不增高常提示病情嚴重
。動脈血氧分壓常顯示下降
。
細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)
細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重
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