傷寒辨要箋記－－程門雪
醫(yī)案日記
2023-06-08 04:39:42
傷寒辨要箋記－－程門雪
此箸，余閱之
，其議論尚中正
，有可取
，又分門類亦簡括
，故依其目而節(jié)錄其可取者，附載臆義于后
，以為它日之用焉
。庚辰四月門雪錄記。
辨六經(jīng)
仲師舉傷寒而括陰陽
，建六經(jīng)而標(biāo)病位
，其論至簡至易，實(shí)為前古不刊之訓(xùn)矣
。
徐洄溪曰：欲讀傷寒論
，必先識六經(jīng)之本證，然后論中所言源流變態(tài)
，形證色脈
，合并疑似，用藥加減異同之故
，可以曉然
，不致眩惑貽誤矣
。
物茂仰曰：三陽三陰
，陽明厥陰之說，與“易”之老陽老陰有別
，蓋醫(yī)家一家言也
。
賀屋恭曰：史遷所記，既有六經(jīng)之目
，而與本書所設(shè)三陰三陽自別
，所謂三陰三陽，因非經(jīng)名也
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！侗怡o傳》好言臟腑
，而是書不言之，其立論之意
，大有徑庭也
。太陽少陽太陰少陰之言，始見于《子華子》
，《易言》四象
，而不分太少陰陽。三陰三陽
，他書無所見
，是必醫(yī)家之所立，設(shè)以辨病體者也
。
藤本廉曰：三陰三陽之目
，何謂而設(shè)？凡疾病有六等之差
，而地位脈證不相同也
。
吉益猷曰：三陰三陽，皆因形狀所名之病名
，而非六經(jīng)之謂也
，故終篇稱某病，而無稱某經(jīng)者可以知矣
。
雉間煥曰：抑古人言稱六經(jīng)
，動及陰陽，其志蓋始于取譬
，則區(qū)別其證之目耳
。
淺也徽曰：傷寒所稱三陰三陽者
，即仲景所以標(biāo)病位而分陰陽
，故也單稱為六部也，后人以為經(jīng)絡(luò)
，其意不通
。朱肱，王好古
，陶華輩
，鑿鑿費(fèi)解，多見其違道矣
。夫以六經(jīng)為經(jīng)絡(luò)
，則《素問》之義。與標(biāo)病位而分陰陽者
，因別也
。
雪按：淺田粟原翁曰：三陰三陽，諸家皆主經(jīng)絡(luò)臟腑，而各有異同
，畢竟穿鑿拘泥
，無效實(shí)用。上所錄者
，即其所箸六經(jīng)考中征引東國諸家所論也
。大旨都謂六經(jīng)是借標(biāo)病位，不做臟腑經(jīng)絡(luò)解
。復(fù)有中西唯中
，山田正珍二家，意也差同
，其說已另錄
，茲不贅。其大旨均為傷寒六經(jīng)與《素問》不同
，《素問》是言經(jīng)絡(luò)
，傷寒不本素問，但假此以分表里之部位
，配脈證以為之統(tǒng)名也
。山田又曰：以六經(jīng)立名，猶數(shù)家者流
，以甲乙為記號耳
。東國諸家所言如此，幾若一說
，余意不然
，六經(jīng)病證表現(xiàn)與素問臟腑經(jīng)絡(luò)主病，合者十九
，偶有一二未合耳
，謂不必拘于臟腑經(jīng)絡(luò)之說則尚可，謂必盡指臟腑經(jīng)絡(luò)之說則嬌枉過正矣
。余以為言六經(jīng)諸家說中
，只程應(yīng)旄《后條辨》贅余數(shù)語為最合，最得真理
，蓋學(xué)識經(jīng)驗(yàn)并到之警語也
。其言曰：“素問六經(jīng)是一病共具之六經(jīng)（謂一病傳移于六經(jīng)時，所各具之狀態(tài)也）
，仲景之六經(jīng)
，是異病分部之六經(jīng)（謂六經(jīng)各自為病也），素問是因熱病而原及六經(jīng)
，仲景是設(shè)六經(jīng)以盡賅眾病
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！睌?shù)語字字金玉，為諸家所遠(yuǎn)不及
。明乎此
，則素問與傷寒之同異處，（素問熱論所言六經(jīng)病證
，與傷寒同者甚多也）可以了然無礙
，一以貫之矣。
辨太陽?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?/p>
邪盛于表
，謂之太陽。蓋邪初犯表
，正氣不暢
，屈而為惡寒，激而為發(fā)熱
，使血脈動惕逆行
，是以顯脈浮，頭痛
，項(xiàng)強(qiáng)
，惡寒發(fā)熱等證也。此病大端有二：一則其人腠理開疏
，邪不內(nèi)迫
，徒泛漫肌肉，故脈浮緩汗同
，是如中風(fēng)
，對傷寒緊縮之邪而稱，其輕者耳
。一則腠理緊閉
，邪氣怫郁，遂迫骨節(jié)
，故脈浮緊
，無汗
，骨節(jié)煩痛
，是為傷寒，對中風(fēng)散漫之邪而稱
，其重者耳
。此即表病之大綱，而桂枝麻黃之分也
。
雪按：以下遍記太陽篇諸條方治
，文多不錄
，以無精彩處也。又按：太陽正病是大青龍湯
，人所未曉
，以桂枝麻黃證用之，當(dāng)可以一二劑解
，未有變化續(xù)起也
。大青龍則有麻黃之外證，而內(nèi)見煩躁
，即原文所謂“脈靜者不傳
，頗欲吐，煩躁脈數(shù)急
，為傳也”之傳證是已
。一起即有傳證，知其來勢鴟張
，方興未艾
。太陽之大小青龍，與少陽之大小柴胡
，陽明之大小承氣
，同為三陽大邪小邪，正病副候之主要方治
，人能知此意
，則于原文所載，朗若觀星
，明如印月矣
。
辨陽明病：
陽明?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ㄍ庵頍?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，惡熱，潮熱
，內(nèi)之腹?jié)M譫語
，燥屎）所謂胃家實(shí)是也。胃熱散漫
，未結(jié)實(shí)
，脈洪大浮滑，腹?jié)M身重
，譫語遺尿
，為白虎湯，口干舌燥者為白虎加人參湯
。
胃熱結(jié)實(shí)者三治：一：胃氣不和
，惡熱心煩
，為結(jié)實(shí)，調(diào)胃承氣湯
。二：脈滑而疾
，譫語發(fā)潮熱，大便堅
，腹大滿不通者
，小承氣湯，（第二條原有未致燥屎四字
，不妥
，故去之）。三：脈已實(shí)大遲
，燥屎轉(zhuǎn)結(jié)
，手足濈然汗出，身重短氣
，腹?jié)M而喘
，譫語如見鬼狀者，為大承氣湯
。
若不識人
，循衣摸床，惕而不安
，微喘直視
，為胃實(shí)之熱，其脈弦者
，精氣尚存
，宜下之，若脈微澀
，為精氣萎縮不振之候
。
此皆太陽少陽之邪漸陷于胃者，其證屬緩下之治
。（雪按：大承氣以下重證
，當(dāng)移于下面正病自發(fā)之中為當(dāng)。）若目中不了了
，睛不和
，或汗多
，或腹?jié)M痛者
，劇熱迅傳，勢近危急，與少陰大承氣證
，同屬急下之例
。
雪按：上大承氣證下，腹?jié)M而喘
，譫語如見鬼狀
，循衣摸床云云，均當(dāng)移在此下
。
此陽明之正治也（雪按：此則正陽明病自發(fā)重證
，與移傳燥屎緩下之候大殊，此見與余暗合
，故詳錄之）
雪按：至太陽表證未解之桂枝
，麻黃湯，胸脅滿而嘔之小柴胡湯
，是太陽陽明并病
，少陽陽明并病，先治太少之例也
。梔子豉為陽明初治
，介于表里之間，豬苓湯非陽明正文
，實(shí)引證之例
，淺田翁謂是陽明之旁證，未盡合也
。惟熱入血室
，熱結(jié)膀胱，瘀熱發(fā)黃諸證
，乃真陽明旁證耳
。至外導(dǎo)諸方，當(dāng)例之過汗移傳燥實(shí)之下
，蓋即緩下之至輕者也
。又陽明胃寒諸條，是另言引證
，以別于胃家實(shí)之陽明病也
，此陽明二字，但作胃腑解
，與指胃家實(shí)熱之陽明大相懸殊
，勿拘泥為一解也。
記曉嵐曰：乾隆癸丑間
，京中疫
，以景岳法治，十死八九
，以又可法治
，亦不甚驗(yàn)
，桐城一醫(yī)以重劑石膏治馮星寔（通是）之姬人，呼吸將絕
，應(yīng)手輒痊
。有一劑用至八兩，一人服至四斤者
，踵其法者
，活人無算，考喜用石膏
，重過于明廖仲淳
，本非中道，王懋竑（通宏字
，意也通）白田集
，有石膏論，力辯其非
，不知何以取效如此
？此也五運(yùn)六氣適值其年，未可執(zhí)為通例也
。趙藜村治袁倉山陽明經(jīng)署瘧
，以石膏西瓜，見效亦同
。（郭按：張錫純說
，石膏乃外感實(shí)熱證之金丹，我于臨床中也屢用得效
，辨證真確
，不必疑慮。）
辨少陽?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?/p>
熱稍去表
，而不專里，邪屯巡表里之間
，邪氣不借物而結(jié)
，但與正氣更互分爭，留于胸脅而上薰
，為少陽病
，唯小柴胡一方正為的對，故以往來寒熱
，胸脅苦滿
，默默不欲食，心煩喜嘔為本，以口苦
，咽干
，目眩為標(biāo)，其來路必經(jīng)太陽
，（為柴胡加桂枝湯
，柴胡干姜湯之法所出也）其去路多歸陽明（大柴胡
，柴胡加芒硝湯之法所由出也）
，其服柴胡已渴者，為屬陽明
，無大熱而煩躁者
，為陷陰位也。
劉茝（郭按：茝音 chai
，古書上說的一種香草,即“白芷”
，山茝,藁本也。――《廣雅》）庭曰：吳又可主疫邪自口鼻入
，蓋膜原實(shí)少陽之部
，而達(dá)原三消有地方之宜，或驗(yàn)于今
。然審其主證
，猶不能出大小柴胡之例也，想當(dāng)其時
，邪勢最厲
，遽犯半表里，遂立此說耳
。董氏《南塘感證》引傷寒心法稱
，見今世甚少太陽證，其書適與吳氏時世相近
，可以證矣
。世有墨守吳氏法，忌用麻桂
，視柴胡為余熱治法
，故附識于茲。
雪按：小柴治余熱甚隹
，大柴則不爾
，人未辨別耳。大柴實(shí)少陽主方也
，《蘇沈良方》小柴胡加減條曰：元佑二年
，時行，無長幼皆咳，服此（去參
，大棗
，生姜，加五味子
，干姜者）皆愈
，當(dāng)時上壅痰實(shí)，只依本方
，食后臥時服
，甚妙。赤白痢尤效
，痢藥中無如此妙者
，蓋痢多因伏署，此藥極解署毒也
。（雪按：治咳治痢有效可信
，記以備對證之用，唯謂此藥極解署毒
，恐未必然耳
。）
郭按：評語正確?div id="jfovm50" class="index-wrap">；貞浧呤甏?div id="m50uktp" class="box-center"> ，我在風(fēng)西村時，當(dāng)時正搞合作醫(yī)療
，那年痢疾盛行
，因痢疾多有腹痛證狀，我偶用痛瀉要方治一人得效
，當(dāng)時我表哥也當(dāng)赤腳醫(yī)生
，他把方抄去后，從亮兵大隊衛(wèi)生所中
，一次便照方拿了幾十付藥
，村中凡得痢疾而愿服中藥者，便給予一二付煎服
，幾無不愈者
，視為神方。當(dāng)時我們二人都是初學(xué)醫(yī)
，只是想當(dāng)然的用方就是了
，并不會辨證，在后來的行醫(yī)中
，我也屢用之
，但有效有不效
，何以那年的痢疾如此有效，后來卻不能盡效呢
？這里有辨證準(zhǔn)確與否的問題
，有致病細(xì)菌菌株對此方藥敏感與否的問題，（當(dāng)然
，前人也許還認(rèn)識不到這些）所以不能一概而論
。
辨太陰病：
感寒邪從里化
，胃氣屈弱
，（雪按：是脾寒證也）腹?jié)M而吐，食不下
，腹痛自利
，故理中四逆溫其臟
，為的治矣
。（雪按：原文明言臟有寒，臟者脾臟
，證治俱符
，乃東醫(yī)諸公欲避去臟腑經(jīng)絡(luò)不言，遂硬指為胃寒
，謂臟即指胃也
。如直寬士粟《六經(jīng)析義》即云爾，實(shí)亦太過
。三陰指臟
，三陽指腑，斑斑可考
，證治都合
，何必硬避不言耶？謂不必拘拘于臟腑經(jīng)絡(luò)之說可也
，必謂不關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)
，則大謬矣。三因方
，活人書
，皆療本病用理中丸及湯（陰證略例亦然）為能得經(jīng)旨矣。金鑒以厚樸生姜半夏人參為本篇治法
，此大邪已去
，只剩腹?jié)M一證者，與本篇胃寒腹?jié)M迥異也
，
（雪按：金鑒說不誣
，確是太陰病也
，只稍輕耳，大邪雖去
，病位不易
，安可謂其非太陰耶？此段蓋全本之六經(jīng)析義者引其文也）至陽明中寒諸證
，皆轉(zhuǎn)系太陰
，可見太陰陽明，殆其同局（雪按：脾胃同宮
，本極有系屬者）而虛實(shí)一轉(zhuǎn)
，互相變也。按本篇曰：下之必胸下結(jié)硬
，朱肱曰：近人多不識陰證
，但見胸膈不快，便投食藥
，非其治也
。大抵陰證由冷物傷脾胃，陰經(jīng)受之
，主胸填滿
，面唇皆無色澤，手足冷
，少情緒
，脈沉細(xì)，投快利藥
，胸膈愈不快
，或吐而利，一二日遂致不救
，蓋不知寒中太陰也
，近世此證頗多，余與增損理中丸
，救活甚多
，因拈古人治驗(yàn)于右。
外臺崔氏曰：時行四五日
，大下后
，或不下，皆患心下結(jié)滿
，兩脅痞塞
，胸中氣急，厥逆欲絕
，心胸高起
，手不可近
，不過二三日便死，用瀉心
，大小陷胸
，并不得療。此下后虛逆
，氣已不理
，毒復(fù)上攻，毒氣相搏
，結(jié)于胸中
，縱不下者毒已入胃，胃中不通
，復(fù)搏于氣
，故致此病，當(dāng)先理其氣
，次下諸疾
，與增損理中丸。又曰：用此效的神速
，下咽則折
，不過六七丸
，胸中豁然矣
，藥之速無如此者，然渴者當(dāng)加栝萎
，下利者當(dāng)加牡蠣
，不渴不下則除之，于時枳實(shí)乃為之貴
，療氣理結(jié)
，重過理中丸，然干姜性熱
，故減其分
，茯苓通津，栝蔞除渴
，牡蠣止利
，謹(jǐn)審其宜，無不得矣
。（以下驗(yàn)案數(shù)則
，不錄）此行功自敘也，余與此丸與枳術(shù)湯兼服
，理無不驗(yàn)
，可以征焉
。（雪按：理中治痞，蓋本之論中桂枝加人參湯而加減者
，加栝蔞牡蠣法亦出小柴方后加減例中
，蓋仍由傷寒論中悟出者焉，百變不離其中
，此仲師所以媲絕千古也歟
。
辨少陰病：
雪按：淺田宗伯少陰門無精義
，惟附錄尚可取耳
，藥就所記，參諸家而詳為分析之
。少陰以但欲寐
，惡寒自利，脈細(xì)沉為候
。
一：本證自感表邪
，但素陽虛，別無里證者
，麻黃附子細(xì)辛甘草湯微發(fā)汗
，溫經(jīng)散邪，治反發(fā)熱
，脈沉無里證者
，此是少陰經(jīng)邪自病，諸家解太陽之表
，少陰之里二感者
，非也。（雪按：反發(fā)熱雖本虛寒
，尚有抵抗力也
，否則但寒不熱矣。）
二：深一層
，無發(fā)熱
，背惡寒，或身體骨節(jié)痛
，手足寒者
，附子湯溫陽逐寒，加腹痛下利等里證者
，真武湯溫陽利水
。
三：更進(jìn)一層，虛寒下利甚
，手足厥逆
，嘔煩
，里寒外熱，熱假寒真者
，分二等：一
，脈不出，或厥逆無脈
。一
，脈微欲絕。山田正珍分二法甚隹
，今從之
。
白通湯，白通加豬膽汁湯：治寒盛遏陽
，厥逆無脈
，脈伏不出，自利煩躁等證
，是寒閉也
。
四逆湯，通脈四逆湯：治虛寒之甚
，脈微欲絕
，手足厥逆，反不惡寒
，下利清谷
，里寒外熱等證，是虛寒也
。
又附二法：通脈四逆加豬膽汁湯：治閉脫相兼
，癥勢更重者。吳茱萸湯：治吐利
，煩躁欲死，厥冷
，厥少相兼者也
。（雪按：吳茱萸重在吐而煩躁欲死，是厥少二陰病也
，四逆重在利而厥冷
，是少陰病也，一重吐
，一重利
，為同中之別，此表里純陰
，少陰虛寒治法也
。）至少陰熱證三條
，最重者一，緩證二
，茲列于下：
一：大承氣湯：治少陰伏氣陰毒證
，自利清水，色純清
，心下必痛
，此少陰伏熱，急下存陰之治也
，淺田以為陰寒化熱
，非也。
二：黃連阿膠湯：治心中煩
，不得臥
，是少陰心陰不足，心陽有余之病
，正珍引外臺治大病瘥后之文
，以證原文二三日之誤，大有助于本證
，蓋人皆疑此方此證非二三日所應(yīng)有
，而惜無以證之，得正珍說乃豁然矣
。
三：豬苓湯：治心煩不得眠
，咳而嘔渴下利，下焦水熱相并者
，（雪按：黃連阿膠湯育陰清熱
，豬苓湯育陰利水，治心煩不得眠同
，而兼證相異得也
。又少陰本但欲寐為主證，此即心煩不得眠為要點(diǎn)
，是正相對舉
，可資研究者也。此二條皆緩證
，與虛寒實(shí)熱急證重證
，遠(yuǎn)相異民。至四逆散是厥陰少陰相錯之治
，謂少陰病極不合
，其冒首三字，必誤不疑。又若桃花湯
，雖唯忠發(fā)明是真武湯證服后不效
，繼見便膿血之治方，以日數(shù)見證等為言
，似甚有理
，然終覺牽合，不似仲師原法之率真簡白
，余謂桃花湯之治虛寒下利便膿血
，與白頭翁之治熱利下重口渴，赤石脂禹余糧之治下焦滑脫下利
，原不必限定厥陰少陰證也
，一是腸寒，一是腸熱
，一是腸滑不收
，同為下利對證治療之妙法，所云傷寒轉(zhuǎn)雜病壞證者是也
