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《傷寒論》第28條方證解

醫(yī)案日記 2023-06-08 04:41:38

《傷寒論》第28條方證解

明代趙開美復刻的宋本《傷寒論》第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱

，無汗
，心下滿，微痛
，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！弊猿蔁o己注《傷寒論》至近代百余年來爭論不休，其爭論情況大致為五種觀點：否認桂枝去桂者
，如吳謙
、尾臺榕堂、吉益獻等
；承認桂枝去桂加茯苓
、白術者，如王肯堂
、尤在涇
、柯韻伯、陳修園、徐靈胎等
；主張桂枝湯加茯苓
、白術者，如成無己
、丹波元簡等
；認為經(jīng)文有誤、方證不合者
，如汪琥
、錢璜、喜多村等
；認為去桂去芍者
，如閻德潤等。焦點是：條文是否有誤和怎樣理解桂枝去桂加茯苓白術湯方證
，其關鍵是辨清六經(jīng)
、病性、方證
。

辨六經(jīng)所屬

吳謙《醫(yī)宗金鑒》認為：“去桂當是去芍

，此方去桂，將何以治頭項強痛
、發(fā)熱之表乎
？”其從者較眾，經(jīng)方大師胡希恕也從其說
。尾臺榕堂《方伎雜志》說：“去桂二字可疑
，方劑無去其主藥之理，桂枝去芍藥加附子湯
、桂枝去芍藥加皂莢湯
、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯……，此等諸方
，其所去加
，皆不過臣佐藥，可以證焉”
，認為頭項強痛
、翕翕發(fā)熱等太陽表證仍在，不能遽去桂枝
，并據(jù)第22條：“太陽病
，下之后，脈促胸滿者
，桂枝去芍藥湯主之”為例
，本方證有“心下滿
，微痛”，認為桂枝去桂是去芍之誤簡
。即桂枝湯加減去其他藥均可
，惟獨不能去桂枝。但仲景書中有去桂加白術湯
、真武湯等
，它們都是桂枝湯加減的方藥而無桂枝?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢?div id="m50uktp" class="box-center"> ，桂枝湯加減并非不能去桂枝。這里要看本條的證候特點
，明了六經(jīng)所屬。

條文明確提出有“仍頭項強痛

，翕翕發(fā)熱
，無汗”，據(jù)此認為證屬太陽之表
，多數(shù)注家看法一致
。值得注意的是，尚有“心下滿
，微痛
，小便不利”，要明確當屬何病
。根據(jù)張仲景辨證規(guī)律
，此類證候?qū)倮锾摵蛞簜瑧獙偬?div id="m50uktp" class="box-center"> ，即本條六經(jīng)所屬為太陽太陰合病
。

辨病性所屬

桂枝湯用于單純的太陽表虛證，如是表實證或合并水飲或合并少陽證等則不可應用

，張仲景有詳細論述
。對本條之證，陳修園曰：“以其無汗
，知桂枝湯不能絲絲入扣也
。桂枝之長于解肌，不長于利水
，故知桂枝之不可用也
。”即本條所述之證不宜用桂枝
，適用何藥
，要根據(jù)具體癥狀
，應先判定病性所屬，再辨屬何方證
。因原本不是桂枝湯證
，而治療“服桂枝湯或下之”，無論發(fā)汗或下之都造成津液損傷
、表虛邪入里
。從治后癥狀看，“仍頭項強痛
、翕翕發(fā)熱
、無汗、心下滿微痛
、小便不利”
，此為外邪內(nèi)飲證。仲景書多處強調(diào)治療外邪內(nèi)飲必在解表的同時利飲
，如苓桂術甘湯
、五苓散、小青龍湯
、去桂加白術湯等方證
，桂枝湯已方不對證，其適應方藥是什么呢
？

原文也提到“服桂枝湯或下之”出現(xiàn)的變證

，已說明本條之證，已不屬單純的太陽表證
。因有小便不利
，可知有內(nèi)飲；因有仍頭項強痛
、翕翕發(fā)熱
，可知有外邪，即本條病性屬外邪內(nèi)飲的太陽太陰合病
。

辨方證所屬

徐靈胎說：“頭痛發(fā)熱

，桂枝證仍在
，以其無汗
，則不宜更用桂枝?div id="m50uktp" class="box-center"> ！奔幢咀C無汗
，不能再用桂枝
。而《傷寒論》第16條已指出：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊
、發(fā)熱汗不出者
，不可與之也
，常須識此，勿令誤也
?div id="d48novz" class="flower left">
！笔钦f表證無汗不能再用桂枝湯，應選用其他發(fā)汗
、解表的方藥
，選用何方，要看具體的方證
。這里已明確本條所屬外邪內(nèi)飲的太陽太陰合病
，仔細讀仲景書，治外邪內(nèi)飲的方證
，除用桂枝湯變方的苓桂術甘湯
、五苓散、小青龍湯等用桂枝外
，尚有不用桂枝者
，如真武湯、去桂加白術湯
。

真武湯方證，即《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗

，汗出不解
，其人仍發(fā)熱，心下悸
、頭眩
、身潤動，振振欲擗地者
，真武湯主之
。”彼方證與本方證非常近似
，亦是太陽病發(fā)汗
，表不解且激動里飲的外邪里飲證，與28條相類而不同
，相類者皆屬外邪內(nèi)飲
；不同者，真武湯方證為因汗多津傷甚
，由表陽證陷于表陰證即少陰病
，而去桂加茯苓白術湯方證的表仍為太陽病。治療用藥亦相類而不相同
，相同者都在解表同時利飲
，即用生姜解表
，用苓、術利飲
。不同的是
，真武湯因表虛寒，治療用生姜同時必用附子溫陽強壯解表
，而去桂加茯苓白術湯則只用生姜解表
。這種治療不同，其實質(zhì)是因汗
、下等治療造成津傷程度的不同所出現(xiàn)的證候不同
、六經(jīng)所屬而決定。

去桂加白術湯方證

，《傷寒論》第174條：“傷寒八九日
，風濕相搏，身體痛煩
，不能自轉(zhuǎn)側
，不嘔、不渴
、脈浮虛而澀者
，桂枝附子湯主之；若其人大便硬
、小便自利者
，去桂加白術湯主之?div id="d48novz" class="flower left">
！逼滹L濕痹痛也是外邪內(nèi)飲證
，不過，由桂枝附子湯已知為少陰夾飲
，今又見大便硬和小便自利
，可判定此外邪內(nèi)飲又繼發(fā)里津液虛而致大便硬，故治療這種外邪內(nèi)飲
，仍需解表利飲
，同時還要補中生津通便。因此解表不適宜再用桂枝
，而用生姜
、附子解少陰之表，而利飲加用有補中生津且有潤燥通便功能的白術
。

三方的共同特點都用生姜解表而不用桂枝

，可知仲景原意此三方僅限于用生姜解表，原因是津液傷甚
，不但不能用麻黃發(fā)汗
，也不能用桂枝發(fā)表
，慮其傷津液也！這種情況惟有用生姜溫中健胃解表恰到好處
。這樣分析
，《醫(yī)宗金鑒》所擔心的去桂則無力解表就是多余的了，而說明桂枝去桂加茯苓白術湯原文是仲景系統(tǒng)理論指導
，其原文是正確的
。

基于以上探討，該條原文解讀如下：頭項強痛

、翕翕發(fā)熱
，雖然有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗
，今無汗出
，說明不是桂枝湯證。心下滿微痛
，雖然有似里實證
，但里實小便當利，今見小便不利
，這說明不是里實
。醫(yī)者先據(jù)有表證用桂枝湯發(fā)汗解表，后又據(jù)里實用攻下治里實
，因藥不對證
，故病證依然如故。其實此病的主要矛盾為小便不利
，為外邪內(nèi)飲證，因水伴沖氣逆于上
，故心下滿微痛
；里氣阻塞，表失通透
，故形似桂枝湯證而無自汗出
，已不屬桂枝湯方證，這種情況治療時
，必須以茯苓
、白術利其小便，同時再以桂枝去桂湯中的生姜以解外
，這樣才能使表解水去而病除
。

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