中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化引起的化學(xué)性炎癥
，其病因與膽道疾病
，酗酒
、暴飲暴食等因素有關(guān)
。此外
，高脂血癥、高鈣血癥、感染
、某些藥物等因素亦可誘發(fā)。臨床上以急性腹痛伴惡心嘔吐，發(fā)熱
，血
、尿淀粉酶升高為特征。重癥患者可很快出現(xiàn)多臟器損傷及功能衰竭的各種表現(xiàn)
。本病好發(fā)于中青年人
，發(fā)病率在我國各地普遍有所升高
，但經(jīng)過近十余年來中西醫(yī)結(jié)合治療的探索
，重癥死亡率已有大幅度降低。
中醫(yī)認(rèn)為，本病輕癥屬“胃脘痛
、腹痛
、脅痛
、嘔吐”范疇
，重癥屬“結(jié)胸
、厥逆”范疇。本病與肝膽
、脾胃
、大腸等關(guān)系密切
，起因于暴飲暴食
、恣啖膏粱厚味
、貪涼飲冷，或暴怒傷肝
，情志不暢
，或蚘蟲擾竄
，皆可引致發(fā)病
。若因飲食不節(jié)損及脾胃
，脾胃運(yùn)化失司
，內(nèi)生濕濁
，濕蘊(yùn)生熱，濕熱又可與食積結(jié)滯于腸腑而形成腑實(shí)證
；熱邪若與水飲相結(jié)則可形成結(jié)胸重證；濕熱之邪薰蒸于肝膽
，肝膽疏泄失利
，膽汁外溢而形成黃疸。若因情志不遂
，暴怒傷肝，肝氣橫逆克伐脾土
，可致中焦氣機(jī)升降失司
，引起肝脾或肝胃氣滯
；氣滯又可與濕熱互結(jié)
，影響肝膽脾胃的升降
；氣機(jī)不暢
，久則血行不利
，形成氣滯血瘀
。若蚘蟲上擾
，亦可阻滯胰管
，使胰腺所泌之津汁排泄受阻引發(fā)本癥
。若熱毒深重
，熱瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)不散
，可致血敗肉腐
，形成癰膿
；嚴(yán)重者邪熱傷正耗津
，正不勝邪
，可由內(nèi)閉而致外脫
，或內(nèi)陷致厥
。
結(jié)合治療急性胰腺炎.png)
目前
，西醫(yī)治療胰腺炎尚無特效辦法
，治療原則是禁食
、輸液
、胃腸減壓
、抗炎和抑制胰液及消化酶的分泌排泄
，其基本出發(fā)點(diǎn)是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息。但由于中醫(yī)認(rèn)為本病起因于諸多病邪，包括熱
、濕、水
、氣
、瘀等壅阻于胰
、肝
、膽
、胃
、脾
、腸等臟腑
，諸邪互結(jié)
，氣血運(yùn)行不利
，壅滯失通，引發(fā)出痛
、嘔
、脹
、閉
、發(fā)熱等癥
，治療上則以通導(dǎo)為大法
。
比較中
、西醫(yī)的治療方法可以發(fā)現(xiàn)
，西醫(yī)是消極地讓胰腺安靜
，中醫(yī)則恰恰相反
，使病理產(chǎn)物包括已被激活的胰酶等通過通泄得以驅(qū)逐
。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理產(chǎn)物
，有利于胰腺炎癥的緩解和減輕機(jī)體組織器官可能受到的損害
，變消極的靜待為積極的恢復(fù)。中
、輕癥胰腺炎治療的大量資料表明，在臨床表現(xiàn)消失時(shí)間、住院天數(shù)
、治愈率等方面
，中醫(yī)療效均明顯高于西醫(yī)
。
對(duì)于重癥出血壞死型胰腺炎
，由于此時(shí)胰腺病理損害嚴(yán)重
，可因胰腺之出血壞死
、嚴(yán)重感染
、毒物自身吸收等引起嚴(yán)重并發(fā)癥
，如休克
、腹腔嚴(yán)重感染
，甚至胰性腦病
、DIC等多臟器損害及功能衰竭
，嚴(yán)重危及生命
，需以西醫(yī)為主搶救
，包括手術(shù)治療
。據(jù)統(tǒng)計(jì)
，當(dāng)發(fā)生三個(gè)以上的臟器功能衰竭時(shí)死亡率為100％
，二個(gè)臟器功能衰竭時(shí)死亡率為70％～75％
。但在此時(shí)，若能同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥搶救
，通過補(bǔ)益
、通導(dǎo)
、化瘀
、解毒
，攻補(bǔ)兼施
，則有助于消除有毒物質(zhì)
，對(duì)抗內(nèi)毒素，減少自身中毒，有助于抗感染
、抗休克
，并松弛oddi括約肌，幫助胰管引流
，解除胰管內(nèi)梗阻
，抑制胰酶活性
，促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)
，改善微循環(huán)
，并可提高機(jī)體免疫功能
，使腸麻痹和瘀滯狀態(tài)得以緩解
，有助于挽救垂危
，降低死亡率
，提高治愈率。王寶恩教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療29例重癥出血壞死型胰腺炎（其患者多伴有多系統(tǒng)多臟器功能損傷或衰竭）
，他根據(jù)辨證采用大承氣湯
、大柴胡湯、瀉熱湯（生軍
、芒硝、玄參
、甘草）等以大黃為主藥的通腑方藥
，結(jié)合理氣化瘀、清化濕熱等方法
，不拘固定方與固定劑量，以通腑為目的
，多途徑（口服
、胃管注入
、灌腸）給藥
，以腸道排氣、日通便1～3次
、腹脹消退為度，并結(jié)合支持療法
、抗菌等多種西醫(yī)手段
，包括少數(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)
，結(jié)果痊愈率達(dá)93.1％
，死亡率僅6.89％
。這顯示了中醫(yī)藥在重癥胰腺炎治療上的良好前景，值得進(jìn)一步深入研究
。
在本病以通下為大法的治療中，大黃功不可沒
，這已為大量臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)室研究所證實(shí)。不論是采用以大黃為君藥的復(fù)方抑或大黃單方
，均可發(fā)揮強(qiáng)有力的通導(dǎo)泄下、清熱解毒
、活血化瘀等作用
。藥理研究表明
，大黃可增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)功能
，促成藥物性胃腸減壓
，擴(kuò)張oddi括約肌
，促進(jìn)膽汁分泌而利膽
，可全面抑制胰腺內(nèi)多種消化酶分泌
，尚可抗菌解毒
，抗凝血又止血
，并能促進(jìn)機(jī)體免疫功能
。此品使用安全
，無明顯毒副作用
，在本病治療中發(fā)揮著獨(dú)特作用
。
我們應(yīng)該注意的是
，在使用大黃時(shí)
，須考慮患者的證情及體質(zhì)狀況
。由于不同人的體質(zhì)及不同證情的相對(duì)特殊性，對(duì)大黃藥力的反應(yīng)不盡相同
，這就決定了用藥劑量的個(gè)體差異。盡量使劑量用得合理
，是提高療效、減輕副作用的關(guān)鍵
。具體藥量通常在6～30克，甚至報(bào)道有用至100克/日者
，但需要明確的是并非劑量越大越好
，過量往往易導(dǎo)致嘔吐
、頻泄、脫水及有效循環(huán)血量不足等副作用
，一切應(yīng)以切中病情為準(zhǔn)
，重要的在于視患者用藥后的反應(yīng)
，通常以大便通泄2～3次為度，具體通便次數(shù)
，需視證情及體質(zhì)狀況而定
。有一泄而癥減
，二
、三泄而癥失者
，有經(jīng)更多次通泄而癥始減者，均與患者當(dāng)時(shí)的病理狀態(tài)及對(duì)藥物的敏感性有關(guān)
，不可一概而論
。正如有人指出的：“大黃的作用是基于微環(huán)境的改變
，過量大黃使機(jī)體正常微環(huán)境失去穩(wěn)態(tài)而致虛，而適量大黃則使這種不利環(huán)境逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，使機(jī)體穩(wěn)態(tài)得到平衡
。”大黃入藥宜后下
，入沸水中煎沸6～8分鐘即可
。
總之，不論是治療水腫型還是出血壞死型胰腺炎
，以中醫(yī)藥維持患者大便暢通，有著非常重要的臨床價(jià)值
，可視為取得療效的關(guān)鍵性措施
。而對(duì)重癥出血壞死型，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)甚為重要
。
膽源性急性胰腺炎簡(jiǎn)介
目錄1拼音2英文參考3概述4疾病名稱5英文名稱6分類7ICD號(hào)8流行病學(xué)9病因 9.1結(jié)石9.2感染9.3其他 10發(fā)病機(jī)制11膽源性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 11.1癥狀11.2體征 12膽源性急性胰腺炎的并發(fā)癥 12.1黃疸12.2休克12.3出血征象 13實(shí)驗(yàn)室檢查 13.1本病常有低血容量休克及合并感染13.2腹腔穿刺 14輔助檢查 14.1腹部平片14.2胸部透視14.3B型超聲檢查14.4CT檢查 15診斷16鑒別診斷17膽源性急性胰腺炎的治療 17.1中醫(yī)辨證論治 17.1.1肝膽郁結(jié)17.1.2肝膽濕熱17.1.3熱毒內(nèi)結(jié) 17.2西醫(yī)治療 17.2.1控制飲食和胃腸減壓17.2.2支持療法17.2.3抗生素的應(yīng)用17.2.4抗胰酶療法17.2.5手術(shù)治療18預(yù)后19膽源性急性胰腺炎的預(yù)防20相關(guān)藥品21相關(guān)檢查附：1治療膽源性急性胰腺炎的穴位 1拼音 dǎn yuán xìng jí xìng yí xiàn yán
2英文參考 biliogenic acute pancreatitis
3概述 膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻
，胰黏膜屏障損害
，胰液外溢
，胰腺組織自我消化
，形成急性膽源性胰腺炎。中醫(yī)雖無此病名
，但張仲景已指出了“嘔不止，心下急”
，“按之心下滿痛”等類似急性胰腺炎的主要癥狀與體征
，同時(shí)提出了治療原則與方藥：“當(dāng)下之
，宜大柴胡湯”
。本病屬中醫(yī)“結(jié)胸”
、“黃疸”、“腹痛”
、“胃脘痛”等范疇
。
4疾病名稱 膽源性急性胰腺炎
5英文名稱 biliogenic acute pancreatitis
6分類 消化科 > 肝膽疾病 > 膽囊疾病
7ICD號(hào) K83.8
8流行病學(xué) 膽源性急性胰腺炎的發(fā)病率較高
，僅次于急性闌尾炎、急性腸梗阻
、急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍
。
9病因 膽道的各種疾病
，包括結(jié)石、蛔蟲
、感染
、瘢痕狹窄
、腫瘤、炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發(fā)生
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！肮餐贰笔瞧浒l(fā)生的解剖基礎(chǔ)
，其中結(jié)石和感染是最常見的原因。
9.1結(jié)石
膽道系統(tǒng)的結(jié)石在體內(nèi)發(fā)生移動(dòng)
，不僅結(jié)石本身可造成壺腹部的狹窄
，而且結(jié)石可引起黏膜的損傷
，造成繼發(fā)性水腫或感染
，加重狹窄
。壺腹部狹窄
，膽道內(nèi)壓力增加
，膽汁逆流入胰腺
，胰酶被激活
，引起胰腺自身消化
。
9.2感染
膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染時(shí)
，膽汁內(nèi)含有大量細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物
，其中的某些成分如細(xì)菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎癥
；膽總管的炎癥可直接累及胰管，胰管引流不暢而向胰組織內(nèi)逆流而發(fā)病
。
9.3其他
膽道寄生蟲、瘢痕狹窄
、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不暢
，膽汁逆流等而發(fā)生本病
。
10發(fā)病機(jī)制 ①結(jié)石嵌頓于壺腹部
，膽汁通過共同管道逆流入胰管內(nèi)
，感染即帶入胰管
。
②膽石排泄過程中
，使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛
，腸內(nèi)容物反流入胰管，導(dǎo)致胰腺炎
。
③毒性物質(zhì)對(duì)胰腺組織的損傷
。它們包括：游離膽汁酸
、細(xì)菌
、非結(jié)合膽紅素及溶血卵磷脂
。游離膽汁酸具有毒性
，可損害胰管黏膜屏障
；細(xì)菌能分泌葡萄糖醛酸酶（βglucuronidase）
，后者能分解結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素
，而非結(jié)合膽紅素對(duì)胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內(nèi)有溶血卵磷脂
，它能直接損害胰組織。
11膽源性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)
11.1癥狀
（1）腹痛：是本病的主要癥狀
、起始于上腹部
，出現(xiàn)早
。典型者常突然感臍上偏左疼痛
，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重
，呈刀割樣
。常放射至肩部
、脅部和腰背部
。隨著炎癥的擴(kuò)散
，腹痛范圍可呈帶狀
，或向全腹擴(kuò)散
。
（2）惡心和嘔吐：是本病的早期癥狀
，幾乎在腹痛的同時(shí)出現(xiàn)
，初期發(fā)作較為頻繁
，常常為噴射狀
，內(nèi)容有食物和膽汁
，晚期出現(xiàn)腸麻痹
，可嘔吐出糞樣物
。
（3）腹脹：是本病的常見癥狀
。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2～3天
，重者可持續(xù)7天以上
，常伴有排氣
、排便中止
。
（4）黃疸：一般較輕
，多為阻塞性
，但少數(shù)出血壞死型病人，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)
。
（5）其他：發(fā)熱
、消化道出血
、休克征等可出現(xiàn)于部分病人
。
11.2體征
（1）腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛，以上腹部為主
，腹肌多緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔
，部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)
。
（2）休克：部分病人脈搏加快
，血壓降低
，呼吸加快
，面色蒼白，肢端厥冷
，表情淡漠或煩躁不安
。
（3）出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血
，因而局部皮膚呈青紫色
，可見于腰部
、前下腹壁或臍周
。
（4）腸梗阻及移動(dòng)性濁音：腸梗阻常為麻痹性
。腹腔內(nèi)出血、滲出較多時(shí)
，可叩出移動(dòng)性濁音。
12膽源性急性胰腺炎的并發(fā)癥
12.1黃疸
少數(shù)出血壞死型病人
，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)
。
12.2休克
部分病人脈搏加快
，血壓降低
，呼吸加快，面色蒼白
，肢端厥冷
，表情淡漠或煩躁不安
。
12.3出血征象
局部皮膚呈青紫色
，可見于腰部
、前下腹壁或臍周。
13實(shí)驗(yàn)室檢查
13.1本病常有低血容量休克及合并感染
白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高
，血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加
，二氧化化碳結(jié)合化碳結(jié)合力降低。血糖在發(fā)作早期增高
，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天
。急性壞死型者血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情重篤
。血尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。急性胰腺炎病人70%～95%表現(xiàn)有血清淀粉酶增高
。24h到達(dá)高峰
，5天以內(nèi)恢復(fù)正常
，持續(xù)增高12天以上者
，表示已有并發(fā)癥存在
。尿淀粉酶增高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時(shí)間較長
。血清脂肪酶在發(fā)病后24h增高至1.5康氏單位以上
。
13.2腹腔穿刺
急性壞死型胰腺炎時(shí)，腹腔穿刺?div id="jfovm50" class="index-wrap">？沙榈交鞚嵋海铱赡芤娭拘〉?div id="jfovm50" class="index-wrap">，并發(fā)感染時(shí)可呈膿性
。腹腔液淀粉酶常增高
，往往高于血清淀粉酶，且持續(xù)時(shí)間也比血清淀粉酶長2～4天
。
14輔助檢查
14.1腹部平片
急性胰腺炎病人中有2/3可顯示異常。具體表現(xiàn)有：胰腺陰影增大，邊緣不清
，密度增高
，局限性腸麻痹，橫結(jié)腸截?cái)嗾鳎ㄑ雠P位時(shí)可見結(jié)腸的肝曲
、脾曲充氣
，而橫結(jié)腸中段無氣）。
14.2胸部透視
胸部透視可見左側(cè)膈肌升高
，中等量左胸腔積液
，或左下肺不張。
14.3B型超聲檢查
B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫脹
、增大
，輪廓線略呈弧狀膨出
。陽性率可達(dá)45%～90%，并可發(fā)現(xiàn)膽道疾患
。
14.4CT檢查
CT檢查是現(xiàn)代靈敏的非侵襲性診斷方法
，70%～90%的病人有不正常表現(xiàn)：局灶性或彌漫性胰腺增大
，密度不均
，外形不規(guī)則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等
。
15診斷 急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
，常要結(jié)合臨床
、生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果作出綜合判斷。1988年日本制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜 *** 征
。
2.血
、尿或腹水中胰酶升高。
3.影像學(xué)檢查
、手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺有異常
。具有含第1項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥者即可診斷為急性胰腺炎
。臨床可供參考
。
16鑒別診斷 早期或水腫型胰腺炎應(yīng)與胃十二指腸潰瘍
、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別
。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻
、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別
。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時(shí)
，應(yīng)作剖腹探查
。本病同非膽源性胰腺炎的鑒別有時(shí)很困難，但是由于兩者治療基本相同
。因此
，不是鑒別的重點(diǎn)。
17膽源性急性胰腺炎的治療
17.1中醫(yī)辨證論治
對(duì)于本病的辨證分型
，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
，文獻(xiàn)報(bào)道頗不一致。臨床大體可分為肝膽郁結(jié)
、肝膽濕熱
、熱毒內(nèi)結(jié)等3型
。
17.1.1（1）肝膽郁結(jié) 膽腑不利
，氣機(jī)阻滯
，肝失疏泄，脾失健運(yùn)而發(fā)病
。常見于急性水腫型胰腺炎早期。證見腹痛時(shí)作
，痛連胸脅
，腹脹嘔惡
，口苦納呆
，苔薄脈弦
。治則：疏肝利膽解郁
。方選柴胡疏肝散
，常用藥物有：柴胡、芍藥
、香附、黃芩
、虎杖、青皮
、郁金等
。
17.1.2（2）肝膽濕熱 肝膽疏泄不利
，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)不散
，熏蒸肝膽而發(fā)病。證見腹痛發(fā)熱
、黃疸
、口苦、尿黃
、便結(jié)、舌紅
、苔黃膩、脈滑數(shù)
。治則：清熱化濕
，疏肝利膽
。方選大柴胡湯，常用藥物有：柴胡
、大黃
、黃芩
、山梔、半夏、蒲公英
、川樸等。
17.1.3（3）熱毒內(nèi)結(jié) 肝膽濕熱不散
，熱從火化，火毒內(nèi)生
，即可腐肉成膿
，又可耗氣動(dòng)血、甚至陰陽離決
。
證見高熱不退
，腹痛拒按
，持續(xù)不解
，腹肌強(qiáng)直
，口干唇燥，面目紅赤
，或全身深黃
，大便秘結(jié)，小便黃赤
，舌紅苔燥黃或灰黑
，脈細(xì)數(shù)
。熱入營血者可見皮膚瘀斑
，齒齦出血等
。熱陷心包者可見神志昏迷，或譫妄狂躁
。傷陰損陽，陰陽離決者
，可見四肢厥冷
，大汗淋漓等
。治則：清熱瀉火解毒
。方用黃連解毒湯加味
，常用藥物有：黃連
、黃芩
、生地
、丹皮
、山梔等。大便秘結(jié)
、腹痛拒按者，可加大承氣湯
。熱入營血者可加清營湯
。熱陷心包者
，可加安宮牛黃丸。亡陰亡陽者
，可用參附湯
、參脈散
、獨(dú)參湯等
。
17.2西醫(yī)治療
本病常需中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是對(duì)于急性出血壞死型胰腺炎
，更應(yīng)當(dāng)配合抗休克、抗感染
、對(duì)癥、支持
、手術(shù)等措施
。
17.2.1（1）控制飲食和胃腸減壓 癥狀輕者進(jìn)食少量清淡流質(zhì)
，惡心
、嘔吐
、腹脹明顯時(shí)
，需胃腸減壓
，中藥可自胃管注入
。
17.2.2（2）支持療法 靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)
，維護(hù)足夠的循環(huán)血容量，補(bǔ)充足夠
、全面的營養(yǎng)，對(duì)于提高本病療效十分重要
。
17.2.3（3）抗生素的應(yīng)用 主要是抑制腸道細(xì)菌生長
，預(yù)防和控制繼發(fā)感染
。常選用廣譜抗生素。
17.2.4（4）抗胰酶療法 抑制胰腺分泌等措施均可應(yīng)用
。
17.2.5（5）手術(shù)治療 對(duì)于本病手術(shù)時(shí)期及手術(shù)方式問題目前爭(zhēng)論較多。目前的趨勢(shì)是
，在積極對(duì)癥、支持療法的基礎(chǔ)上
，待病人的急性癥狀已緩解之后再采取延期手術(shù)，多在急性發(fā)作后7天左右進(jìn)行
。但是對(duì)于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進(jìn)行性惡化者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療
。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膽道病變的不同而選擇。對(duì)于胰腺本身的處理可采用胰腺引流
、胰腺切除等術(shù)式
。
18預(yù)后 急性水腫型預(yù)后良好
，但如果膽道病變治療不徹底
，一次發(fā)作后常有頻繁發(fā)作相隨
。出血性壞死型預(yù)后仍較嚴(yán)重
