腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病
，隨著年齡增長(zhǎng)和影像診斷技術(shù)的發(fā)展
，發(fā)病率明顯增多展.png)
述
1 非手術(shù)治療
以往
性的
術(shù)治療［1］
非手術(shù)治療的方法包括：用藥
哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)
外
效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能
響肝腎功能，用藥時(shí)應(yīng)注意
onin)可減輕疼痛，增加行走的距離［1．2．4］
治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法
無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對(duì)有些病人很有效
人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車行走鍛練
很有用。用于軟組織理療的方法較多
牽引等方法，雖較常用
動(dòng)和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的
練可改善病人全身情況
腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛
縮。
硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議
的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛
叉對(duì)比研究結(jié)果表明
)之間沒有顯著性差異。Rosen等 人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人
Derby等人研究的結(jié)果表明
得滿意的效果，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差
對(duì)根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測(cè)手術(shù)效果
一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)
5%)疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕
治療
狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥
種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為
優(yōu)點(diǎn)［1.2］
2 手術(shù)治療
2.1 手術(shù)指證 當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時(shí)
絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證
輕腰痛
中
生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展
過程［1］
腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多
兩類
2.2 標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法 在所有受累的脊柱橫向平面
的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)
行程行徹底減壓
狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓
不理想［1.2］
2.3 有限減壓方法 理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折
常不狹窄
。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講
，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除
，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch［5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)
，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)
。距中線1cm弧形切開腰背筋膜棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌
保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓
似手術(shù)。這種保留棘上
on)［6］
多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與
隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告
平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)
%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式
。近年來
，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)
，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓
。一組報(bào)告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀
，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀
，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)
，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似［6］。2.4 植骨融合問題 近年來
，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切
，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間
，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無益［1］。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)［1
、2、6～11］2.4.1 伴有退行性椎體滑脫 Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功
。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用
，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀
。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑脫
，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多
，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合
，可獲得更滿意的手術(shù)效果［1.5］。Postacchinit 和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見
。2.4.2 伴有脊柱側(cè)凸或后凸 對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓
，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)
，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性
。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)。②彎曲是否為進(jìn)展性
，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定
，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除
，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)［1］。
2.4.3 同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄 當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)
，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)
。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切 除超過50%會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)
，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合
2.4.4 小關(guān)節(jié)去除過多 由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，
應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)
保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持
明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加)
側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)
2.5 脊柱內(nèi)固定 植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目
的是：①糾正脊柱畸形
合率
2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除
；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫
；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用
。越來越多的資料表明
，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的［15～17］。2.6 手術(shù)療效 腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好［1.5.12］
。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明
改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)
均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)
等人發(fā)現(xiàn)
遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可
以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)
者報(bào)告一組病例
2.7 影響手術(shù)效果的因素
2.7.1 糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響
一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大
42%，而無該病者為91%
為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似
下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定
癥狀［1］。
2.7.2 其他因素 滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)
③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報(bào)告194例手術(shù)結(jié)果
原因?yàn)椋孩傩g(shù)前全身情況差；②存在多種疾患
往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響
生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素
3 結(jié)
論
盡管對(duì)退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過程有了進(jìn)一步的
認(rèn)識(shí)
封閉的療效尚未取得一致的認(rèn)識(shí)
血腫
法
療對(duì)大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法
進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究
近年來
但是
窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時(shí)
是妥當(dāng)?shù)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。減壓后行椎弓根短階段固定
的方法是選擇對(duì)病人有利的術(shù)式
、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，這仍是有待繼續(xù)研究的課題
作者簡(jiǎn)介：張功林(1954-)
內(nèi)固定
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脊髓空洞癥發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚
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