切取成人肝臟的左外葉或左葉作供肝的小兒活體肝移植(living do no rlivertransplantation,ldlt)現(xiàn)已在世界上廣泛開展并取得良好的臨床效果
一
、供體的選擇和評估
1.供體選擇的倫理學(xué)問題:ldlt的首要原則是供體的安全性及無害性
第二個原則是供者本人自愿
第三個原則是供者術(shù)前需心理評估以確認是否在完全沒有壓力的情況下主動簽署同意書,并有隨時撤回的權(quán)力,往往有供者在遇到有創(chuàng)性檢查時退縮而放棄作供體
2.供體的健康評估:確認潛在的供者人選后,需進行全面細致的術(shù)前評估以確認是否適合作ldlt的供體,除血型
(1)肝生化檢查異常;
(2)Ct或Mri提示有肝脂肪變可能;
(3)有酗酒史
(4)肝體積增大與身體不成比例[3]。約25%的潛在供者需作肝活檢[4]
rinella等[5]認為體重指數(shù)(BMi)=體重/身高(kg/M)
二
1.常用的術(shù)前判斷方法:ldlt的首要原則是確保供者的安全,既要使供者殘肝能代償,又要使受體得到足夠量的移植肝來滿足代謝需求,同時要考慮肝葉切取的解剖因素
(1)最粗略的估計是根據(jù)供、受體的體重比來選擇需切取的供肝量,當供受體體重比為10∶1時,切取供體的左外側(cè)葉;當供受體體重比為3∶1時,宜切取左半肝作移植;而近于1∶1時,宜切取右半肝作移植。前2種情況一般用于小兒
(2)日本京都大學(xué)采用供肝重和受體體重的比例(graftreCipientBodyWeight,grBW)來判斷,認為grBW在06%～07%以上是成功的保證
(3)日本信州大學(xué)采用移植肝體積(graftvoluMe,gv)和受體標準肝體積(standardlivervoluMe,slv)比(gv/slv)來判斷所需的供肝切取量[7]
nishizaki等[8]采用供肝重(graftWeight,gW)和受體標準肝重比gW/slW(肝重約等于肝體積,因肝臟的密度接近于水的密度)來衡量,認為ldlt若gW/slW40%者生存率為95%,而
2.供肝質(zhì)量的影響:上述供肝切取量的判斷是基于健康的供肝,在臨床上由于受各種條件的限制,所取的活體供肝并不總是健康的,或有輕微的病損,或取自于年齡較大的供者
。這些因素勢必會對供、受體手術(shù)造成影響。對于健康的供者來說,切取70%的肝臟可以耐受,而對于有肝脂肪變的肝臟,此值必需進行修正,因為脂肪變性可能會影響殘肝和移植肝的再生能力,增加供者的并發(fā)癥,影響grBW和gv/slv比值。有報道供體殘肝量為34%伴有20%脂肪變者出現(xiàn)膽汁淤滯,殘肝量為25%伴有15%肝脂變者術(shù)后有膽汁淤滯時間延長,因此對于殘肝量MarCos等[11]通過Mri評估ldlt供
、受體的情況,發(fā)現(xiàn)輕度脂肪變的肝臟(3.受體原發(fā)病嚴重程度的影響:受體移植后的效果不僅受植肝大小的影響,而且也和移植術(shù)前的疾病嚴重性和門靜脈高壓程度有關(guān)。受體Childa肝硬化作移植時grBW僅為06%也安全,而處于ChildB或ChildC的受體,grBW需>08%才行
。因此,受體的原發(fā)病越嚴重,所需移植肝的實質(zhì)量就越多[12]。香港范上達等報道術(shù)前無肝硬化的急性肝衰患者行活體左半肝移植(gv/slv為25%)術(shù)后均存活;而術(shù)前有肝硬化的患者行活體左半肝移植時,雖然移植肝gv/slv超過25%,然而移植肝仍未能有足夠的功能,術(shù)后患者均死亡,原因可能是移植肝相對過小,伴有門靜脈高壓時不能回流足夠的血流,從而引起竇狀隙損傷,進一步導(dǎo)致門靜脈高壓及肝功能衰竭。
4.供者年齡的影響:供者年齡越小,肝再生的能力就越強,年齡越大,肝再生能力越弱,而且伴隨的隱性肝臟疾病也就越多
。ikegaMi等[13]分析ldlt供者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d的pt在老年組(>50歲)明顯延長,術(shù)后1周年輕組(三
、外科手術(shù)技巧及創(chuàng)新1.成人活體右葉供肝移植的手術(shù)技巧:右葉供肝是否包括中肝靜脈現(xiàn)仍有爭議。對肝靜脈解剖及變異的詳細了解對于ldlt肝靜脈流出道的重建具有重要意義
。肝靜脈解剖特點:(1)deCeCChis等[14]報道約28%(31/110)有副右肝靜脈,單獨的下右肝靜脈(inferiorrighthepatiCvein,irhv)占742%(23/31),同時有irhv和中右肝靜脈(MiddlerighthepatiCvein,Mrhv)占258%(8/31),irhv平均直徑為(08±03)CM,Mrhv為(06±02)CM如果右肝靜脈主干較小,則通常伴有1～2支較粗的副右肝靜脈。(2)左肝和中肝靜脈(Mhv)共干的占70%,分別匯入下腔靜脈的占30%,7%有左中靜脈(leftMedianvein,lMv)匯入Mhv,32%有引流Ⅷ段的前上段靜脈(anteriorsuperiorsegMentalvein,assv)匯入Mhv,植肝不包括Mhv可能使Ⅷ段受影響[15]。
(3)右肝靜脈和中肝靜脈可存在肝內(nèi)的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝靜脈第4
、5級屬支。用彩色多普勒觀察右葉ldlt(結(jié)扎Mhv的右支)的術(shù)后血流,第9天可觀察到血流通過Mhv的右支和rhv之間的肝內(nèi)吻合支向rhv倒流。但是否全部患者都存在這種肝內(nèi)的吻合支仍存在爭議[16]。(4)中肝靜脈和肝短靜脈也可存在吻合支,當中肝靜脈阻斷后肝短靜脈將起重要的代償引流作用
。根據(jù)上述特點,若采用包括中肝靜脈的右葉(Ⅴ、Ⅵ
、Ⅶ、Ⅷ),此時供者殘留Ⅳ段可能受一定的影響,要考慮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足夠代償;采用不包括中肝靜脈的右葉,則供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影響,移植肝可能被巨大的門脈血流所損傷,應(yīng)估計Ⅵ、Ⅶ段的肝體積能否超過slv的30%;而擴大的右葉(Ⅳ、Ⅴlee等[17]分析不包括Mhv的成人右葉ldlt,副右肝靜脈全部保留并重建,2例再灌流后立即出現(xiàn)右葉中間段的明顯淤血,術(shù)后2周發(fā)生充血性梗死,而另2例僅見中間段小部分淤血,可能與肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。
目前仍不能預(yù)測不包括Mhv的右葉植肝術(shù)后右葉中間段的淤血腫脹情況
(1)將中肝靜脈留給左葉以引流Ⅳ段,以免術(shù)后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]
。供肝保留較大的肝短靜脈與受體的下腔靜脈吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝靜脈,行多個肝靜脈吻合以保證足夠的植肝流出道;
(3)利用受體的左門靜脈行間位靜脈架橋來重建不包括Mhv的右葉植肝的中肝靜脈引流,術(shù)后重建的靜脈回流可占56%的植肝流出量[20];
(4)采用血管塑形或人工血管架橋的方法擴大流出道
。可用2支或3支靜脈塑形以形成一個寬大的流出道作吻合,取得了較好的效果[21]。因此,成人ldlt如何采取有效的措施以保證供
、受體均有通暢的靜脈引流是一個值得深入研究的課題。ldlt術(shù)膽道并發(fā)癥較高,testa等[22]報道高達266%(8/30),其發(fā)生和吻合方式及預(yù)作吻合的膽管數(shù)量直接相關(guān),細致解剖肝門以形成僅有一個寬大的膽管吻合口作吻合,避免游離右肝動脈和膽管相交處以保護膽管的血供,改進肝實質(zhì)的切除技術(shù)可減少術(shù)后的膽漏發(fā)生。2.成人活體雙左葉(或左外側(cè)葉)供肝移植:一般成人移植左葉往往不能滿足受體代謝的需要,移植右葉雖滿足了受體,但同時又增加了供體的危險性
。lee等[23]報道采用2個供體的2個左葉同時移植于一個受體取得成功,它既彌補了單個左葉移植肝量不足的缺陷,又保證了供體的安全。
外科技術(shù):受體游離門靜脈
、肝動脈和膽管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔靜脈的全肝切除。第一個左葉供肝原位移植,完成左肝靜脈和左門靜脈吻合后開放血流。
第二個左葉供肝向矢狀面旋轉(zhuǎn)180°使肝門結(jié)構(gòu)剛好逆位(膽管位于門靜脈和肝動脈的后面),先行膽管 受體右肝管端端吻合,放置支架管通過受體左肝管引出,然后行門靜脈和受體右門靜脈支吻合
。因受體切除的右肝空間大,受體的右肝靜脈和第二個左葉供肝的肝靜脈末端相距較遠,采用一段尸體髂靜脈作間位架橋,同時在右側(cè)放置組織膨脹器來托起第二個左葉供肝以減輕肝門血管的張力
。顯微外科技術(shù)端端吻合兩個肝動脈。最后,第一個供肝行rouｘ en y肝管空腸吻合
。術(shù)后Ct顯示兩個供肝再生平衡,2個月后再生至正常肝大小
。如果兩個供體的左外側(cè)葉加在一起超過50%的受體slv,則切取供者左外側(cè)葉的危險性要小得多。此手術(shù)原則也可用于尸肝的劈離式肝移植,2個尸肝可用于3個成年患者(2個左葉及2個右葉→“二肝三受”),或是1個尸肝的左葉加上活體的左葉移植于1例患者,而余下的尸肝右葉又可移植于另1例患者,使更有效地利用了供肝資源
。但這種方法要求更加精細和嫻熟的外科技術(shù)。此外,兩個不同供肝功能上會不會相互影響?同時接受兩個不同供肝的受體其免疫反應(yīng)特點?是易排斥還是易耐受?均有待于進一步的研究和臨床資料的積累。3.成人活體擴大左葉(包括尾葉)供肝移植:尾葉解剖復(fù)雜,血供來自雙側(cè)門靜脈和肝動脈分支,靜脈回流多通過肝短靜脈直接匯入下腔靜脈或通過肝實質(zhì)內(nèi)和肝靜脈的交通支匯入腔靜脈,若將尾葉包括入左葉移植,由于腔靜脈留于供者,尾葉靜脈回流受阻,術(shù)后易發(fā)生淤血腫脹
。因此,劈離式肝移植時多數(shù)中心主張常規(guī)切除尾葉。但日本ikegaMi等[24]報道8例患者采用包括尾葉的左葉活體供肝移植成功。供者保留所有來自于左門靜脈的尾葉分支,分離左側(cè)肝短靜脈把尾葉從腔靜脈上游離,暴露腔靜脈和左中肝靜脈共干的連接部,左、右肝切線從中肝靜脈的右側(cè)至下腔靜脈的前表面,切取包括尾葉的擴大左葉供肝。受體行保留腔靜脈的全肝切除術(shù),置入供肝后重建血管尤其注意盡力保留尾葉的分支,不重建肝短靜脈,再灌注后尾葉只有背側(cè)鄰近腔靜脈的部位淤血。結(jié)果尾葉可增加約2%的gv/slv比率。術(shù)后Ct示全部尾葉再生,但其再生率低于左葉
。當供者的左葉gv/slv接近于30%時,為獲取較大的供肝宜采用此法,雖然加上尾葉對gv僅有適量的增加。如果能用顯微外科技術(shù)重建較粗的肝短靜脈,將會改善尾葉的靜脈回流,促進其再生,發(fā)揮更好的功能。四
、臨床效果及展望隨著外科技術(shù)的不斷提高,成人活體肝移植正在世界多個中心開展,取得了和尸肝移植相仿的療效,并為無腦死亡立法的國家和地區(qū)開展成人肝移植開辟了一條新路。BroelsCh等[25]報道11個歐洲肝移植中心的228例ldlt,其中成人123例,右葉供肝111例(90%),供體178%出現(xiàn)并發(fā)癥,膽道并發(fā)癥146%,受體和移植肝的1年存活率分別為86%和83%
暴發(fā)性肝衰竭由于病情進展快,也很難及時等到合適的供肝,ldlt可較快地進行并挽救患者的生命[30]
目前我國大陸地區(qū)的成人ldlt還剛剛起步,僅少數(shù)單位開展幾例
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你說江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的徐三榮
活體肝臟移植 5年復(fù)發(fā)率剩1成
一名57歲的李先生為B型肝炎帶原者
埋有病理變化易引肝癌 肝癌中期 5 年存活率僅 2 成
收治李先生的成大醫(yī)院移植外科主任林毅志醫(yī)師指出
肝臟移植為近年策略 成效已經(jīng)醫(yī)學(xué)證實
林毅志醫(yī)師提到
肝移植 5 年 復(fù)發(fā)率可降到約 1 成
林毅志醫(yī)師指出
加入【】
耿小平主任醫(yī)師教授
簡介及專業(yè)特長：肝臟移植
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