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淺談病歷書寫能力的培養(yǎng)

醫(yī)案日記 2023-06-08 21:30:23

1 針對薄弱環(huán)節(jié)

,加強"三基"訓練

在不斷提高學校整體教學質量的同時,加強基本理論

、基礎知識和基本技能的訓練。具體措施如:在診斷學體格檢查教學中
,針對學生動手能力差,教師結合體格檢查錄像
,心肺聽診錄音加強指導
,反復矯正學生體檢檢查中的錯誤方法,提高學生體格檢查結果的正確率
,并對體格檢查進行考核
,考核不及格者不得參加期終考試
,切實提高學生體格檢查的能力。在內(nèi)科教學中
,針對學生思路較窄,缺乏橫向比較的能力
,反映在病歷書寫時,陰性鑒別癥狀描述較少的薄弱環(huán)節(jié)
,教師有意識加強鑒別診斷的講解和病例分析的教學力度
,提高學生在病歷中的分析鑒別能力

2 集中見習,加強示范教學

我們在醫(yī)學生畢業(yè)實習前特別安排了有專職教師帶教的集中教學見習

。一方面提高學生臨床工作的適應能力
,另一方面進一步提高其病歷書寫能力
。在帶教老師的示范問診和體格檢查下
,使學生對問診的技巧
,問診的內(nèi)容,體格檢查的方法有一個直觀的感性認識
。為今后自己問病史、體格檢查打下良好的基礎

3 理論聯(lián)系實際,加強實習強化訓練

有了上述的基本訓練后

,還需在實踐進一步提高和完善
。使感性認識上升為理性認識
。帶教老師在病房預先挑選好較典型病例,在學生采寫病史前
,要求學生根據(jù)病人的診斷,首先復習書本知識和查閱有關書籍
,對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷
,以及治療做到心中有數(shù)
,并列出問診提綱
。在采問病史時才能做到有的放矢。挑選部分寫好的病歷抄寫出黑板上
,組織學生進行討論和辨論,教師采用引導式教學方法對病史中的常見錯誤
,例如"文句不通順;用詞不確切;前后癥狀描述缺乏邏輯連貫性
;陰性鑒別癥狀未能很好描述"等進行引導分析和矯正評估
,使病史書寫更加規(guī)范
,措辭更加嚴謹
。分析后學生次日再根據(jù)修改意見進行補問和補查
,最后完成病歷

4 開展豐富多彩的活動

,寓教于樂

根據(jù)青年學生活潑好動的生理特點

,鼓勵學生加強課外閱讀,尤其是醫(yī)學雜志書籍
,使學生了解和熟悉醫(yī)學類文章的書寫習慣和表達方式,提高其書寫水平
。醫(yī)學專業(yè)開設書法,鋼筆字練習
,配合舉行作文
、書法比賽。在內(nèi)科學教學中
,適時舉行病歷書寫比賽
,對優(yōu)秀病歷進行展評
,便于其它同學學習和模仿
。通過對學生患病情況的了解
,選擇適當較典型病歷
,結合相關內(nèi)科教學
,由其它學生對該"學生病人"模擬采問病史,這樣的活動既激發(fā)了學生的學習興趣,也起到了良好的教學效果

通過上述訓練,再對135份學生病歷檢查分析

,病歷書寫錯誤明顯養(yǎng)活學生的病歷書寫質量有了較明顯的改觀,為日后畢業(yè)實習仍至于做醫(yī)生打下了良好的基礎

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