作者:黃靜光 覃建宏
胎兒甲狀旁腺同種異體移植治療甲狀旁腺功能低下癥
較少
;我國自1980年提出運用胚胎組織甲狀旁腺同種異體移植獲得成功以來,不少學者對此作了進一步研究和應用
有關胎兒甲狀旁腺同種異體移植的研究進展情況綜述如下。
1 移植物的來源
良好的供體是移植成功的基礎,目前甲狀旁腺移植的組織來源主要是胚胎甲狀
旁腺及成年人甲狀旁腺
敏感性低和抗原性弱等優(yōu)點[1]
。陳國銳等學者還測定5個月胎兒血清鈣為2.75~3.25mmol/L[2]。后來不少學者作了進一步研究
,山東醫(yī)科大學內分泌研究室采用4~7個月水囊引產作供體
,證實4個月齡胎兒已有分泌甲狀旁腺激素(PTH)功能[3];中國醫(yī)學科學院高祖華等從細胞分化程度
、分泌功能和免疫原性3個方面對胎兒甲狀旁腺進行了研究
,結果證明胚胎20~28周的甲狀旁腺組織已分化成熟,能分泌一定濃度的PTH[4]
。同時通過進一步研究證明胚胎甲狀旁腺具有免疫原性低的優(yōu)越性[4]
。目前國內學者普遍認為胎兒甲狀旁腺是最理想的供體[5]。2 移植物的預處理
成年供體由于抗原性強
、再生能力差,移植成功率低,目前國內已基本放棄以它作為供體
。而有關胚胎器官是否有抗原性,過去是有爭議。有學者認為胚胎表面在移植時不必考慮血型
、組織血型等問題。Tucn對58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的淋巴細胞測定,結果發(fā)現(xiàn)64%有HLA-DR抗原
,50%有AP抗原[3],高祖華等學者通過甲狀旁腺移植供體組織比較,也證明了胚胎組織甲狀旁腺ABC抗原含量與成人基
本相同
,DR抗原含量顯著少于成人的含量[4]病例出現(xiàn)排斥反應而招致手術失敗
植的成功率[6]
弱
供體預處理是提高移植成功率的有效方法
y認為高氧環(huán)境對血細胞沒有氧毒作用
植物中過客淋巴細胞
長移植物存活時間。②普通空氣培養(yǎng)
細胞
~50天能延長保存時間
提出在普通空氣中培養(yǎng)
存活時間不能延長。③60Co照射及裸鼠過度:此方法1990年由Sollonger提出[7]
法的理論依據是:經過裸鼠過渡后
,引起排斥反應的過客細胞可能死亡或離開了移植物;同時增殖能力強的細胞(如淋巴細胞
、血管內皮細胞等)對60Co輻射有較大敏感性
,而相對穩(wěn)定的細胞群(如PTC細胞)對輻射的敏感性較小[7~9]。④紫外線照射:Takafumikamei移植前用紫外線照射加環(huán)磷酰胺對移植物進行預處理
同種異體移植,移植物存活22.2±6.00天
用紫外線照射10.9±1.3天,單用環(huán)磷酰胺12.6±2.6天差異有顯著性
預處理移植物再加免疫抑制劑的使用也是降低排斥反應的有力措施
此方法較少,未見有文獻報道
3 移植部位
缺乏淋巴細胞的移植區(qū)有利于移植物的生存[5]
包膜下、肌肉、腹股溝區(qū)
提出腦室內移植可避免排斥反應[10]
難以區(qū)別何處部位為最優(yōu)。
4 移植方法
目前
薄片植入埋藏法,胚胎小碎片移植或注射法三種[11]
胎兒甲狀腺
]
例,均獲得滿意效果[9]
異體胎兒碎片行腎包膜下注射21例
目前國內同種異體胎兒甲狀腺
告
是移植體在較短時間內得到充足的血液供應
也帶了排斥反應大
又積極主張應用“傳統(tǒng)”的小薄片或碎片移植
劑量、短時間運用免疫抑制劑[9]
5 移植后處理
同種異體胚胎甲狀腺、甲狀旁腺有一定抗原性已成定論
抗T細胞
單抗;④單抗加補體處理
介素H受體單抗加CsA
1990年Ochiai等對日本生產的FK506免疫抑制劑作了報道:認為它具有抑制T細
胞和調節(jié)免疫反應的作用[14]
具有免疫原性低的特點。目前主要運用的免疫抑制劑有:CsA糖皮質激素
胺
Bloom等發(fā)現(xiàn)術前3天應用CsA
明顯延長
近年有學者[6]等報道:通過大鼠實驗
物存活期的影響觀察,發(fā)現(xiàn)存活期平均76.57±23.92天
,認為短期大劑量運用CsA,同樣可以起到良好免疫抑制效果。劉仁斌等又報告,通過裸鼠中間過渡,60Co照射的胚胎組織,術前運用1天和術后運用3天小劑量CsA
意療效。報告術后運用硫唑嘌呤1~2個月[15,16]
嘌呤2周[17]
6 移植效果的判定
目前國內外判定移植效果的方法較多
血磷
以臨床表現(xiàn)來判斷效果是比較簡單而實用的方法
常情況
的測定[8,15]
特殊檢查要求條件更高
射性同位素
勒儀可顯示1cm左右的甲狀旁腺
,CT、MRI同時使用大劑量131I、99Tc、201T1,分辨率將大大提高
,更容易發(fā)現(xiàn)隱存的甲狀旁腺,可檢出0.7cm左右甲狀旁腺[3]。Gomce報道以上技術加125I
、111In標記的單抗更加優(yōu)越。7 胎兒甲狀旁腺移植展望
胎兒甲狀旁腺具有免疫原性低、來源豐富的特點
,是甲狀旁腺低下癥同種異體移植的最理想供體已成定論
。但仍然存在有一定排斥免疫原性,急慢性排斥反應是影響PTC移植成功率的關鍵
。為防止或減少排斥反應,今后可采用的方法是:7.1 選擇免疫原性低的同種異體胎兒供體;胎兒甲狀旁腺具有一定免疫原性
,但不同胎齡的胎兒免疫原性有一定差異
,胎齡越小,胸腺的發(fā)育越不成熟,免疫原性越低
。自身的胎兒或有親屬血緣關系的胎兒,移植效果往往較好,這可能是有血緣關系的胎兒供體與受體之間可容程度較好的緣故
;其次是甲旁低的母體胎兒旁腺往往處于代償發(fā)育和功能亢進,供體自身功能較強
能選擇胎齡小
移植的成功率
。7.2 組織配型 盡管有學者提出胚胎組織不需組織配型,但臨床移植的排斥反應
出現(xiàn)和胚胎組織的抗原性檢測
,充分說明組織配型仍然是保證移植物成活的關鍵,目前除HLA血清學配型和細胞學配型外,還有日本Tsuji報道HLA-PP
、Pc Rsso、PcRtlp型,認為HLA-DP抗原在混合淋巴細胞反應和嚴重急性移植物抗縮主病中起重
要的作用
。Ferasat用配型來判斷HLA多肽的表位和結構,認為這些方法比傳統(tǒng)的抗原配型與臨床更有關。當然胎兒的采血配型有一定的難度
,有待今后進一步探討。7.3 綜合措施降低排斥反應發(fā)生率 現(xiàn)有資料表明:單獨運用任何一種方法都無
法避免排斥反應的發(fā)生。因此
,目前多數(shù)學者主張采取綜合措施降低術后排斥反應的發(fā)生率
,主要的方法:選擇理想的胚胎組織,術前裸鼠過濾,經60Co或紫外線照射
,采用排斥反應低的小薄片或碎片移植或注射方法,術前和術后中小劑量、短時間的免疫抑制劑的使用
。有利于降低術后排斥反應的發(fā)生率,這恐怕是當前和今后一段時期內同種異體胚胎甲狀旁腺移植最理想途徑
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手術依據其技術難度
1
2、二級手術:手術過程不復雜
3
4
擴展資料
手術權限
(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,可主持一級手術
(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術的基礎上
(三)低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術,在上級醫(yī)師臨場指導下
(四)高年資主治醫(yī)師:可主持三級手術。
(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術
(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術
(七)主任醫(yī)師:可主持四級手術以及一般新技術
(八)對資格準入手術,除必須符合上述規(guī)定外
參考資料
-手術分級制度
胚胎是指雄性生殖細胞和雌性生殖細胞結合成為合子之后,經過多次細胞分裂和細胞分化后形成的有發(fā)育成生物成體的能力的雛體
胚胎的形成 一般來說,卵子在受精后的2周內稱孕卵或受精卵;受精后的第3~8周稱為胚胎
卵裂及胚泡
受精后26~30小時開始卵裂,每10~12小時進行一次卵裂
植入
胚泡逐步埋入子宮內膜的過程稱植入(inplantation)
植入是一個深刻變化過程,母子雙方暫時的結合
,是將兩個在基因型上和在發(fā)育階段上不同的個體統(tǒng)一起來,兩者既緊密聯(lián)系又保持各自的獨立。從某種意義上來說,胚泡著床與同種異體移植過程十分類似。子宮對胚泡這個?異體?不僅不排斥,反而能夠容納并保護其正常發(fā)育,直至分娩。植入過程相當復雜,胚泡的發(fā)育必須與子宮內膜的改變同步才能發(fā)生植入
在植入過程中,滋養(yǎng)層細胞迅速增值并分化為內外兩層
胚盤形成
第2周時進行胚泡內細胞團細胞增殖與重排
體形建立
三胚層所構成橢圓形扁平胚盤,由于其中部細胞生長迅速
,周緣向腹側卷折,分別形成頭褶、尾褶及腹褶。頭、尾、腹褶進一步卷折向中央收縮,在胚體腹側與尿囊及卵黃囊柄的附著點形成一圓柱形臍帶區(qū)。胚胎由盤狀逐漸形成頭寬尾細的圓柱形,胚體懸浮于羊膜腔內羊水中。上、下肢芽于第4周先后出現(xiàn),至第8周末,肢芽的各區(qū)段明顯可辨,手指及足趾形成。外生殖突出現(xiàn),但尚不能分辨性別。顏面及感官形成
顏面造形始于第4~5周;形成5個隆起
,第7周面突移動,開始形成顏面;第8周形成具有人臉特征的顏面。眼、耳、鼻等感官形成并定位。早期分化
中胚層
中胚層分為三部分,在脊索兩旁的中胚層為軸旁中胚層
,其外方為間介中胚層,最外側為側板中胚層。第3周末,兩側軸旁中胚層增厚并分節(jié),形成體節(jié),致使體表形成許多小的隆起,第5周末,44對體節(jié)全部形成。每個體節(jié)將分化形成生骨節(jié)、生肌節(jié)及生皮節(jié)。它們分別形成該體節(jié)段內的軟骨、骨、肌肉以及皮膚真皮。間介中胚層形成泌尿生殖系統(tǒng)。側板中胚層由于中間出現(xiàn)腔隙而分為兩層,緊貼外胚層的中胚層稱體壁中胚層,將分化為體壁的骨骼、肌肉和結締組織等;圍于內胚層周圍的中胚層稱臟壁中胚層,將分化為內臟器官的平滑肌、結締組織和漿膜等。二層之間的腔稱原始胚內體腔,以后分化為心包腔、胸腔及腹腔。內胚層
隨圓柱形胚體的形成
外胚層
神經管頭區(qū)迅速生長
至第8周末,體內主要器官系統(tǒng)雛形結構均已建立
,可區(qū)分出頭、面、頸、軀干及四肢,胚胎初具人形。性激素影響
在正常人的性器官分化過程中
,無論是男性基因還是女性基因,在開始發(fā)育的頭幾周內,其性器官在解剖上是毫無區(qū)別的。大約懷孕六周開始出現(xiàn)原始性腺。這時的原始性腺具有雙向腺趨勢,即原始性腺既可能發(fā)育成睪丸,又可能發(fā)育成卵巢雌激素有促進骨骼生長和骨骼閉合的雙重作用
胚胎停止發(fā)育的原因 一
1
2
3
二
1、高泌乳素(PRL)與胎停育:血清泌乳素是垂體前葉分泌的一種多肽激素
2
三、宮頸支原體感染與胎停發(fā)育的關系
支原體(UU)可通過垂直傳播影響胚胎
四、其它因素與胎停育的關系:
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