作者：劉伯鴻
內(nèi)容提要 冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性的簡稱
。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)
，久病
、大手術(shù)失血
、厥脫證之后
，或年老體弱
，臟氣虛弱致心臟的陰
、陽
、氣、血虧損
，痰濁
、瘀血
、氣滯、寒凝
、濕阻于心絡(luò)
、心經(jīng)而發(fā)病。有時為七情（除喜外）
、寒冷
，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)病
。氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ)
。
心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補虛
，常用人參
，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補氣，”“痛甚者脈必伏
，用溫藥附子之類
，不可用參術(shù)”的說法。提出“痛不可補氣
，但心痛亦可補
。”并將補氣法應(yīng)用于各型
，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳
。
心肌梗塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參
、川芎唪等靜滴
，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機能和內(nèi)環(huán)境
，且對結(jié)代脈（心律失常）
、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態(tài)）等有防治作用
，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈
，避免了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用四七末等治疼痛
，代替西藥度冷丁
、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用
。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病
。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛
、胸痹
、真心痛、厥心痛
、久心痛
、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀(jì).我國最早的醫(yī)學(xué)蓍作＜
黃帝內(nèi)經(jīng)>就有較詳細的描述
。＜素問
、臟氣法時論云＞“心病者，胸中痛
、脅支滿
、脅下痛、膺背肩甲間痛
、兩臂內(nèi)痛
。”＜靈樞
、厥病篇＞指出：“真心痛
，手足青至節(jié)、心痛甚
、旦發(fā)夕死
、夕發(fā)旦死?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！保妓貑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、厥論＞云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉
，身熱
、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛
、心肌梗塞的疼痛部位
，放謝方向，預(yù)后估計
，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對心絞痛、心肌梗塞的最早記載
，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描述
。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴(yán)重性。
東漢張機在＜金匱要略＞談到胸痹心痛短氣病脈證治時
，提出病機和脈象以“陽微陰弦”等
，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”
，“心痛徹背”
，并指出胸痹緩急,即心痛有時緩和，有時劇急的發(fā)病特點
。在治療上
，根據(jù)不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑
，以取溫通散寒
，宣痹化濕之效。
隋．巢元方在其＜諸病源候論＞中對本證的認識又有進一步發(fā)展
。巢氏認為“心病”可有的痛證候
，心痛又有虛實兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯
，傷于正經(jīng)者病重難治
。該書記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也
，其痛發(fā)有死者
，有不死者，有久成疹者”
，＜久心痛候＞稱
，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷
，傷之而痛者
，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死
，不暇展治
。其久心痛者，是心之支別絡(luò)
，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也
，故成疹，不死
，發(fā)作有時
，經(jīng)久不瘥?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！痹诓C的闡發(fā)上
，較仲景又有所提高。
宋朝時
，嚴(yán)用和將心痛分為蟲心痛
、疰心痛
、風(fēng)心痛、悸心痛
、食心痛
、飲心痛、寒心痛
、熱心痛
、去來心痛九種，包括心臟疾病
、胃脘疾病及肺癰
、肺癆、懸飲等引起的胸痛
，但主要是對心痛,心絞痛的分類,可見早在宋朝時,已對心痛有了詳細的分類和全面的認識
。
元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞對心腹痛亦有詳細的描述，并提出“諸痛不可補氣”
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！巴瓷跽呙}必伏，用溫藥附子之類
，不可用參
，不可用參、術(shù)
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！钡闹畏ㄖ伞?/p>
明朝時期
，對心痛的辨證更為細膩
。并對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等
，有了明確的鑒別
，并對心痛、真心痛等的成因和治療有了進一步論述
。
以上是歷代先賢對本病的部份論述
，通過復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機與下列因素有關(guān)：
（一） 六淫犯心
，但主要為風(fēng)寒
。通過臨床觀察，部份病例有淋雨
、感風(fēng)寒病史
，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)
，受內(nèi)因
，外因作用而發(fā)心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱
，耗傷心氣
，亦可致血液運行失暢而成心絞痛、心梗
。另有濕邪
，感而客于心絡(luò)，濕性凝滯
、阻遏氣機
，損傷陽氣，久則亦可成心痛（心絞痛）
，甚則成真心痛
，另燥邪常傷陰，若心陰受損
，心脈失養(yǎng)而成的心痛
。
（二） 七情內(nèi)傷，七情除喜外
，皆令心氣郁結(jié)而發(fā)心痛
。長期七情內(nèi)七情過傷，憂思惱怒
，心肝之血郁滯
，血脈運行不暢，久則可致心痛
。又激
，是誘發(fā)心痛、真心痛的主要原因之一
。
（三） 飲食不節(jié)
，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃
，聚濕生痰
，上犯心胸經(jīng)絡(luò)，清陽不展
，氣機不暢
，心脈閉阻，遂致心痛
、真心痛發(fā)作
，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食高膽固醇致動脈硬化的機理似乎相同。
（四） 久病
、大手術(shù)
、失血
、厥脫證之后，勞倦內(nèi)傷
，傷及元氣
、心氣;心氣虛，鼓動乏力
，血行滯阻而成心痛
。在搶救重病時，?div id="d48novz" class="flower left">
？梢娬T發(fā)心痛
，即心絞痛、心肌梗塞致循環(huán)衰竭而成惡性循環(huán)
。
失血
、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損
，心脈失于濡養(yǎng)而成心痛
。
（五） 年老體弱，臟器虛損致心陰
、心陽不足
，心脈瘀滯而成病。如腎陽不足
，不能鼓舞
、溫煦心陽，心腎陽虛
，陰寒痰飲乘于陽位
，阻滯心脈而成心痛，即是張機“陽徽陰弦”之謂,亦是心痛的重要痛機之一
。
總之冠心?div id="4qifd00" class="flower right">
。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）的病因
，歸納起來有本虛
，可分為陰、陽
、氣
、血虛；實邪為痰
、瘀
、氣滯、寒凝
、濕阻
。
亦即心臟陰陽氣血虧損
，痰濁、瘀血
、氣滯
、寒凝、濕阻于心經(jīng)或心絡(luò)而發(fā)病
。部份為七情、寒冷
，各種原因引起的氣血喪失
，臟器虧損的影響而發(fā)生心絞痛，心肌梗塞
。部份在無誘因安靜休息時發(fā)作心痛
，筆者認為是心經(jīng)、心絡(luò)的內(nèi)環(huán)境已很差
，即氣虛
、氣滯、痰瘀重
，不待誘因即可發(fā)痛
，臨床為難治。
一
、心絞痛的辨治體會
證候．
一
、癥憂：心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當(dāng)于胸骨中下段
，胸膺則包括了心前區(qū)
，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見~和”少數(shù)胸骨的下段或上腹部”認識基本上是一致的。
心痛的性質(zhì)
，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有記述及悶痛
、刺痛、絞痛
、灼痛之別
。
疼痛位于不典型部位（如劍突下、下腹部
、咽喉部等）
，這些部位與心無直接關(guān)系，但是通過經(jīng)絡(luò)與手少陰心經(jīng)
，手厥心包經(jīng)相連
，向背部放射則是手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的流注。足少陰腎經(jīng)“其支者
，以肺出
，絡(luò)心
，即腎氣從背而上治于心的緣故。
（二）舌脈
脈象：＜金匱要略＞指出“陽微陰弦
，即胸痹而痛”“陽微”指正氣虛
，上焦心陽氣不足，指寸口脈微或浮取微弱
，“陰弦”指邪氣實
，為不通，不通則痛
，指尺脈弦或沉取見弦脈
，指下焦陰盛。臨床上脈象多見弦脈（且弦脈部位多在寸尺脈）
，徽脈
、沉細、滑數(shù)
、結(jié)代
、澀脈等。
舌象：氣滯血瘀者多見淡暗或紫暗舌
、或有瘀斑
，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見淡胖
，舌邊有齒印
，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯
、胸陽不宣或由氣血不足
，心脈失養(yǎng)所致者，舌多淡
、苔白或白膩
。
（三）辨胸痛的性質(zhì)
悶痛：為臨床最常見，悶重于痛
，多與氣滯
，痰濁和心氣不足有關(guān)，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發(fā)
。
刺痛：固定不移
，多為瘀血引起。
絞痛：疼痛如絞
，遇寒則了
，得冷則劇，常為陰寒內(nèi)盛，乘于陽位
。
灼痛：由火熱所致
，有火邪犯心，陰虛內(nèi)熱和濕郁化熱之別
。
根據(jù)病史
、疼痛的性質(zhì)，察色按脈
，分清陰陽
、虛實、寒熱
、表理
。是本臟自病或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發(fā)
，經(jīng)筆者多年臨床觀察，本病以虛實挾雜者多
，且虛多于實
。在“扶正祛邪”原則指導(dǎo)下，先切除誘發(fā)
、加重的因素
，根治本身的病患。
祛邪以活血化瘀
，溫通心陽
，豁痰通絡(luò)，理氣寬胸
，化濕通絡(luò)
，清除痰熱為主。
活血化瘀有血府逐瘀湯
，藥物有田七
、丹參、紅花
、川芎等
。
溫通心陽有附子苡米散，藥物有石菖
、桂枝
、附子、蘇子
、霍香等
。
豁痰通絡(luò)有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡(luò)、法夏
、川貝
、蒼術(shù)等。
理氣寬胸有四逆散等
，藥物有香附
、瓜萎、枳殼等
。
化濕通絡(luò)可用平胃散或二陳湯加霍香
、佩蘭等。
清除痰熱
，方用小陷胸湯
，黃連溫膽湯等。
補虛主要是補陰
、補陽（補腎）
、補氣、補血
、補肝腎
。
經(jīng)多年臨床觀察和辨治，心絞痛以虛為主
，虛多實少
，且以氣虛，陽虛為主
，氣虛貫穿整個心病的任何證型
，因血運行賴氣的推動，任何血液
、氣機的停滯不通
，雖有自身的病變，但與心氣
、元氣的推動無力有關(guān)
。筆者通過臨床，將參用于各種癥型
，收到滿意的效果
，氣虛者重用補氣藥，無氣虛癥者
，輕用補氣藥
。補氣藥中，參勝于北芪
、參尤的長白山野山參
、高麗參、美國野山花旗參為佳，次者為移山參
，再者為邊參
、紅參、曬參
。野山參有大補元氣作用
，故效最佳。這改變的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脈必伏
，用附子之類
，不可用參術(shù)”“諸痛不可補氣”的治法之忌。參照臨床及中山醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院丘瑞香等報告＜人參對老年冠心病腎虛患者性激素雙向調(diào)節(jié)的研究＞
，經(jīng)幾十例心絞痛患者治療的臨床觀察
，用了人參，生脈散未見加重了病情
，反而見癥狀有所好轉(zhuǎn)
，這可能是冠心病引起痛者，為經(jīng)氣絡(luò)脈不通
，人參有補益元氣
、心氣的作用，使氣血的運行增力
，部份痰濁瘀滯在氣運行有力推動下得到暢通。故提出改變傳統(tǒng)諸痛不可補氣
，痛甚者脈必伏
，用溫藥附子之類，不可用參
、術(shù)的治法之忌為心痛亦可補氣
，用參、術(shù)
。中醫(yī)認為陽統(tǒng)于陰
，心本于腎，腎又為脈之根
，氣之根
，所以補法以補腎入手。補陰常用生脈散
、杞菊地黃丸
，藥物可選用龜板、熟地等
；補陽可選用灸甘草湯
，右歸飲，同時要做到“補陰顧陽，補陽護陰”
，陰陽兼顧的藥物如山萸肉
，菟絲子、淫羊霍
、五味子等
。補陽護陰的藥物如當(dāng)歸、熟地
、杞子
、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽兩補的作用
。補腎陽以鹿茸尤佳
，肉桂亦可，溫陽以附子
、桂枝
。在補腎時，筆者常據(jù)心腎陰陽相互關(guān)系的情況
，選用交泰丸交通心腎
，并調(diào)節(jié)肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽得已交通而達到平衡
。合并血虛者
，可用八珍湯加澤蘭、益母草
。虛則補其母
，說明補養(yǎng)肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥物選用生姜
、艾葉
、吳茱萸、地黃
、首烏
、女貞子。清．李瀠＜身經(jīng)通考＞“凡心臟得病
，必先調(diào)肝腎二臟
，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和
，肝氣滯則心氣乏
，故心病先求于肝，是澄其源也
。五臟有病
，必先傳其所勝
，水能制火，則腎邪必傳于心
，故先制其腎
，逐其邪，不能腎邪于心”
，說明了補肝腎對心病所起的重要作用
。至于出現(xiàn)厥脫證，陽脫時要回陽固脫
，用四逆或參附龍牡湯
、獨參湯。喘證不能勝任體力勞動
，多為氣虛
，宜重用人參。
附：姚╳╳
，女
，４７歲，已婚
，９６年３月初診
，訴胸前區(qū)悶痛，感冷
，伴見頭暈
，偶有四肢震顫，曾查心電圖
；竇性心律
，心肌損害。詢問病史
，該患者為工人，每天晨起需露天作業(yè)
，常淋雨露
，感寒仍繼續(xù)工作，查舌淡脈細弱
，舌無瘀點瘀斑
。前經(jīng)醫(yī)診治，用溫里散寒的仲景方附子苡米散加味癥狀反復(fù)
，久而未愈
。余考虛寒凝心絡(luò)，在附子苡米散方基礎(chǔ)上加入人參等藥
，處方附子5g
、薏米15g
、人參12g、桂枝8g
、白芍12g
、肉桂4g、麥冬10g
、全瓜萎12g
、地龍10g、鹿茸12g
、龜板24g
、川連2g，雖違前賢“諸痛不可補氣”“痛甚者脈必伏
、用溫藥附子之類
，不可用參術(shù)”之訓(xùn)，但用藥后癥狀好轉(zhuǎn)
，經(jīng)服二十余劑
，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)顯著減少
，這可能是寒凝心絡(luò)
，氣機阻滯，溫里后寒雖散
，但氣滯未通
，需用人參補氣，推動血肪運行
，即痛不可補但心痛亦可
，這是補氣法在心絞痛治療中起作用的一個例子。
二
、心肌梗塞的辨治體會
證候：臨床表現(xiàn)多種多樣
，有合并癥者更復(fù)雜，主要表現(xiàn)如下：
（一） 癥狀：膻中或胸膺部劇痛
、悶痛或壓榨性疼痛
，典型的約80%，不典型的約１３％
，個別可以不痛
，個別可以表現(xiàn)為偏頭痛、頸項痛或腹部疼痛
。多數(shù)伴有喘證（心力衰竭）
，咳嗽（肺炎），中風(fēng)（腦血管意外）
，結(jié)代脈（心律失常）等
，因此無痛性心肌梗塞常被合并癥掩蓋
，須提高警惕以防漏診。如無痛又不伴并發(fā)癥
，僅表現(xiàn)胃腸道癥狀者如腹型心肌梗塞更須注意
，大約1/3以上的病人伴有胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可大汗淋漓
，四肢厥冷
。
（二） 舌脈：根據(jù)臨床觀察，常以弦脈（包括弦細
、弦滑）為多
，尤以“陽微陰弦”多見，其次為澀
、結(jié)代脈
，脫證出現(xiàn)脈徽欲絕，有合并證時
，如竇緩
、傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)屋漏
、蝦游
、雀啄脈等八絕脈。舌象：多淡暗
、紫暗或有瘀斑
，據(jù)統(tǒng)計紫暗、瘀斑者占84%
。舌苔多以白苔為底
，上罩薄黃苔而濕潤，是由濁陰上擾清陽之府
，苔本白色
，若呈黃色，一是因邪踞陽位
，表面陽化
；二因陰濁逼胸陽上騰，也是表面陽化
，所以上罩滋潤之苔或膩苔
，若病情好轉(zhuǎn)
，舌質(zhì)舌苔也可逐漸恢復(fù)正常
。
（三） 辨治體會：辨證論治強調(diào)個體化，要體現(xiàn)局部與整體相結(jié)合的思想
，辨證辨病相結(jié)合的原則
，弄清虛實挾雜主次
。
１． 以邪實為主，主要是氣滯血瘀和痰濁閉胸
。治療以祛邪為主
。可按心絞痛的祛邪方法
。治療時要注意去除誘因
，即由七情或疾病引起氣滯血瘀、痰濁閉胸的原因
。消除對疾病的憂慮
，活血用田七末沖服，具有止痛作用
，改變了西醫(yī)傳統(tǒng)用度冷丁
、嗎啡治療，避免了用度冷丁等引起嘔吐和重復(fù)使用成癮的副作用
。減輕了疼痛的發(fā)作
