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乳腺癌根治術(shù)及其新進(jìn)展

醫(yī)案日記 2023-06-14 08:12:31

乳腺癌根治術(shù)及其新進(jìn)展

乳腺癌的主要治療方法之一，是手術(shù)治療

。乳腺癌手術(shù)治療的發(fā)展過程大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：十九世紀(jì)初，霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)問世
；二十世紀(jì)五十年代，乳房擴(kuò)大根治術(shù)又問世
；二十世紀(jì)六十年代，出現(xiàn)乳腺癌改良根治術(shù)
；近年來，保乳手術(shù)快速發(fā)展
。在不同年代，外科治療乳腺癌的不同術(shù)式
，主要反映了當(dāng)時(shí)，人們對(duì)惡性腫瘤生物學(xué)特性的理解程度和各種治療的進(jìn)展情況
。

霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)

一百一十年前

，西方醫(yī)學(xué)家霍爾斯特德首倡了乳腺癌根治術(shù)
，并認(rèn)為乳腺癌原發(fā)病灶會(huì)經(jīng)過淋巴管引流
，擴(kuò)散到具有“屏障功能”的區(qū)域淋巴結(jié)，再經(jīng)此向全身擴(kuò)散
。故他提出，這種術(shù)式的切除范圍包括：患側(cè)的全部乳腺組織
、覆蓋組織的表面皮膚、胸大肌
、胸小肌、腋窩和鎖骨下的淋巴組織與脂肪組織
。同時(shí)，霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)在問世后的一個(gè)多世紀(jì)里
，也在不斷發(fā)展
。由此
，使乳腺癌患者的５年生存率，由過去的１０％～２０％提高到近來的４０％～５０％
。在較早的時(shí)期內(nèi)，這種術(shù)式成為Ⅰ期
、Ⅱ期、部分Ⅲ期患者的首選手術(shù)術(shù)式和治療手段
。為了進(jìn)一步規(guī)范化，人們又對(duì)這種乳腺癌根治術(shù)規(guī)定了詳細(xì)的適應(yīng)癥
，充分發(fā)揮了它的療效。

但是

，有下述1項(xiàng)表現(xiàn)的患者，不適于進(jìn)行霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)：炎性乳腺癌
；皮膚橘皮樣水腫范圍超過乳房面積約1／2
；乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)
；腫瘤侵犯胸壁
；患側(cè)上肢水腫；胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移者
；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
。

另外，有下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者

，同樣不適于首選霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)：腫瘤破損；橘皮樣水腫范圍不超過乳房面積的1／3
；腫瘤與胸大肌固定；腋窩淋巴結(jié)最大徑超過2．5cm
；腋窩淋巴結(jié)相互融合
，與深部組織粘連
。

因此

，由于霍爾斯特德乳腺癌根治術(shù)的上述種種局限性
，現(xiàn)在采用者已大大減少
，目前主要用于臨床乳腺癌Ⅲ期患者。

乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)

二十世紀(jì)五十年代初

，人們發(fā)現(xiàn)，乳房的淋巴液雖然大部分回流至同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)
，但也有一部分淋巴液回流至內(nèi)乳淋巴結(jié)，于是提出了在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上
，將內(nèi)乳淋巴結(jié)和周圍的脂肪淋巴組織也同時(shí)清除，這就是乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
。此種術(shù)式曾于二十世紀(jì)五、六十年代
，在國內(nèi)外流行一時(shí)。但此后
，人們發(fā)現(xiàn)：雖然理論上認(rèn)為，這種方法可以提高患者的生存率及降低復(fù)發(fā)率
；可是大量臨床研究證明
，乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與根治術(shù)
、改良根治術(shù)相比
，乳腺癌患者的生存率并沒有顯著提高，反而還會(huì)帶來一定的手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥
；而乳腺癌的根治術(shù)加用術(shù)后內(nèi)乳淋巴結(jié)放射療法
，也可以收到與乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)相同的療效
。故二十世紀(jì)七十年代以后
，國內(nèi)外已明顯減少采用乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
。目前乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)主要應(yīng)用于病灶位于乳房的中央或內(nèi)側(cè)、腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的Ⅱ
、Ⅲ期乳腺癌患者，或不能接受術(shù)后內(nèi)乳區(qū)放療者
。

乳腺癌的改良根治術(shù)

乳腺癌的改良根治術(shù)包括兩種術(shù)式：一種是，保留胸大肌的佩蒂手術(shù)

；另一種是，保留胸大肌及胸小肌的Auchincloss手術(shù)
。其理論基礎(chǔ)是：對(duì)霍爾斯特德的“淋巴穿透”理論的否定，從而為胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理論基礎(chǔ)
；這種方法同樣能清除腋窩和胸肌處的淋巴結(jié)；臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明
，乳腺癌即使在早期或亞臨床階段，也可經(jīng)過血道轉(zhuǎn)移而發(fā)生全身轉(zhuǎn)移
，并不一定經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除未受影響的淋巴結(jié)并不能提高患者的生存率
，反而會(huì)降低患者的免疫功能；臨床研究證明
，在乳腺癌Ⅰ
、Ⅱ期患者中
，行乳腺癌根治術(shù)者與行改良根治術(shù)者相比
，其術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率
，并沒有顯著差異；保留了胸肌
，部分保留了上肢的功能；綜合治療的應(yīng)用
，擴(kuò)大了乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用范圍；診斷技術(shù)的提高
，使乳腺癌晚期患者明顯減少。目前，改良根治術(shù)主要用于臨床Ⅰ
、Ⅱ期的患者，尤其病灶位于乳房的外側(cè)
、腋窩處淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。

乳腺癌怎樣治療

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則

，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者身體情況以及腫瘤的生物學(xué)行為，聯(lián)合藥物治療
、手術(shù)治療、放療
、化療等方式，來提高療效和改善患者生活質(zhì)量
。
1.藥物治療：患者可遵醫(yī)囑進(jìn)行內(nèi)分泌治療，通過使用抗雌激素藥物
，如他莫昔芬、托瑞米芬等
，來減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，或使用芳香化酶抑制劑
，如來曲唑
、依西美坦等
，來進(jìn)行治療
。
若患者出現(xiàn)HER2陽性時(shí)
，可遵醫(yī)囑進(jìn)行靶向治療，通過使用曲妥珠單抗
、拉帕替尼、呲咯替尼等藥物
，來改善癥狀。
2.手術(shù)治療：早期乳腺癌患者
，在身體情況允許的情況下，可在醫(yī)生建議下
，選擇保留乳房的乳腺癌切除術(shù)、全乳房切除術(shù)等手術(shù)
，將病灶切除。
3.放療：若原發(fā)腫瘤最大徑≥5cm
，或腋窩清掃不徹底，或淋巴結(jié)檢測不徹底時(shí)
，可在醫(yī)生建議下，選擇外照射和近距離放射
，通過高能射線來殺死癌細(xì)胞。
4.化療：化療在治療乳腺癌過程中占有較重要的地位
，患者可遵醫(yī)囑使用多柔比星、紫杉醇
、氟尿嘧啶等藥物，以此來殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)
。
生活中，患者應(yīng)保持良好的心態(tài)
，積極調(diào)整生活方式，配合醫(yī)生治療
。

您知道乳腺癌有哪些常見手術(shù)方式嗎
？

（1）乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)

，手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌
、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除
。手術(shù)的創(chuàng)傷較大
。 （2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
，即在乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)清除腋下
、腋中、腋窩上3組淋巴結(jié)基礎(chǔ)上
，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))
。 （3）乳腺癌改良根治術(shù)，有兩種術(shù)式
，一是保留胸大肌，切除胸小?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。灰皇潜Ａ粜卮蟆⑿〖?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿
，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)
。根據(jù)大量病例觀察，認(rèn)為I
、Ⅱ期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無明顯差異，因保留了胸肌
，術(shù)后外觀效果較好，目前已成為常用的手術(shù)方式
。 （4）全乳房切除術(shù)，手術(shù)范圍必須切除整個(gè)乳腺
，包括腋尾部，胸大肌筋膜
。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者
。 （5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃
。腫塊切除時(shí)要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤
。術(shù)后必須輔以放療。

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