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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 雜談
    
    

    


    
    
    
        
    原發(fā)性腎病綜合征分型辨治(腎病綜合征是什么
    ？)
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-04-30 01:09:25
        
    

        
    
           
    原發(fā)性腎病綜合征分型辨治
    吳沛田 海南省三亞市中醫(yī)院
    腎病綜合征是由多種原因引起的以浮腫
    、大量蛋白尿
    、低蛋白血癥和高血脂癥為特征的臨床證候群,有原發(fā)與繼發(fā)之分,是小兒時期泌尿系常見病，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”
    、“虛勞”范疇
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；静C(jī)為本虛標(biāo)實，多為脾腎兩虛
    ，復(fù)感濕熱毒邪
    ，致血瘀阻滯
    ，病情較長而難愈。筆者按以下四型辨治
    ，提高了該病的臨床療效
    。
    脾虛濕阻
    面色萎黃，脘悶腹脹
    ，納呆便溏，全身浮腫
    ，或身重乏力
    ，小便短少，舌淡胖或齒痕
    ，苔白膩
    ，脈沉緩。治宜健脾化濕
    ，利水消腫
    ，用四君子湯加味，藥用生黃芪
    、黨參、白術(shù)
    、茯苓
    、甘草、桑白皮
    、陳皮、豬苓
    、石葦
    、桂枝、厚樸
      、麻黃等
      。
    濕熱壅盛
    周身浮腫
      ，面紅氣粗
      ，口干不欲飲，午后腹脹
      ，或嘔惡少食
      ，或繼發(fā)瘡席
      ，大便不爽
      ，頭痛失眠，舌邊尖紅
      ，苔薄黃或黃膩
      ，脈弦滑或滑數(shù)
      。治宜清熱化濕
      、利水消腫，方選五味消毒飲加減
      ，藥用金銀花
      、公英、地丁
      、滑石
    、萹蓄、澤瀉
    、野菊花
    、茯苓
    、連翹
    、土茯苓、敗醬草
    、萆薢等
    。
    脾腎陽虛
    一身皆腫
    ，腰以下為甚
    ，四肢不溫，納差便溏
    ，乏力嗜睡
    ，或腹脹嘔惡
    ，惡寒無汗
    ，小便短少。舌苔薄白
    ，舌體胖有齒痕
    ，脈沉細(xì)無力或沉緊
    。治宜溫補(bǔ)脾腎
    、化瘀利水，方選真武湯加味
    ，藥用制附子
    、肉桂
      、黃芪
      、白芍
      、白術(shù)
      、茯苓、干姜
      、仙靈脾、補(bǔ)骨脂
      、桑白皮
      、澤瀉、車前子
      、赤芍
      、熟地黃等。
    瘀血內(nèi)阻
    周身浮腫
      ，面色晦暗或黧黑
      ，大便不暢，小便不利
    ，倦怠乏力，皮膚干燥或瘙癢
    ，或見瘀斑
    ，舌苔薄或膩，舌質(zhì)紫黯或見瘀斑
    。治宜行氣活血
    、化瘀利水
    ，方選桃紅四物湯
    、濟(jì)生腎氣丸加減，藥用桃仁
    、紅花
    、當(dāng)歸
    、熟地黃
    、丹參、懷牛膝
    、山萸肉
    、土茯苓
    、杜仲
    、澤瀉、車前子
    、茯苓
    、防風(fēng)
    、枳實等
    。兼風(fēng)寒加麻黃、羌活；兼陰虛內(nèi)阻
    ，加知母、黃柏
    、地骨皮
    ；兼飲食停滯加谷芽、麥芽
    、雞內(nèi)金
    、萊菔子
    。
    腎病綜合征是什么？
    什么是腎病綜合征
    ，臨床表現(xiàn)是什么
    ？據(jù)專家介紹
    ，所謂腎病綜合征
    ，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類
    ，原發(fā)性NS屬于原發(fā)性腎小球疾病
    ，有多種病理類型構(gòu)成
    。它的臨床表現(xiàn)有下面幾個方面：
    

    

    
1.大量蛋白尿
    
大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現(xiàn)
    ，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機(jī)制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d
    。在正常生理情況下
    ，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障
    ，致使原尿中蛋白含量增多
    ，當(dāng)遠(yuǎn)超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿
    。在此基礎(chǔ)上
    ，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（如高血壓
    、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。
    
2.低蛋白血癥
    
血漿白蛋白降至<30g/L
    。NS時大量白蛋白從尿中丟失
    ，促進(jìn)白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當(dāng)肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時
    ，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外
    ，NS患者因胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減退
    、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失
    ，也是加重低白蛋白血癥的原因。
    

    
除血漿白蛋白減少外
    ，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG）和補(bǔ)體成分
    、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少
    ，尤其是大量蛋白尿
    ，腎小球病理損傷嚴(yán)重和非選擇性蛋白尿時更為顯著
    ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；颊咭桩a(chǎn)生感染、高凝
    、微量元素缺乏
    、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥
    。
    
3.水腫
    
NS時低白蛋白血癥
    、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙
    ，是造成NS水腫的基本原因
    。近年的研究表明
    ，約50%患者血容量正?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ；蛟黾樱獫{腎素水平正?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ；蛳陆?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用
    。
    

    

    
4.高脂血癥
    
NS合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥
    ，血清中LDL
    、VLDL和脂蛋白（α）濃度增加
    ，常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加
    ，但是在周圍循環(huán)中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致
    ，肝臟合成增加為次要因素
    。
    腎病綜合征及其治療方法是什么
    ？
    腎病綜合征患者應(yīng)去三甲以醫(yī)院腎內(nèi)科接受正規(guī)治療。
    腎病綜合癥治療方法：
    一
    、 對癥治療-利尿消腫
    導(dǎo)致腎病綜合征水腫的機(jī)制并不單一
    ，但是肯定有低血漿膠體滲透壓（由低蛋白血癥導(dǎo)致）因素存在，因此
    ，欲有效利尿,靜脈補(bǔ)充膠體液是重要措施之一
    。臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓
    ，但應(yīng)注意：①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿
    ；②應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效
    ；③當(dāng)尿量<400ml/d時應(yīng)禁用此類藥物
    ，此時藥物易滯留及堵塞腎小管
    ，致成“滲透性腎病”
    ，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時
    ，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次
    ，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑
    ，以獲取最佳利尿效果
    。
    現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失
    ，如此將加重腎小球高濾過
    ，嚴(yán)重時損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收
      ，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落
      。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平
      ，則更錯誤
      。試驗已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成
      ，只有弊而無利
      。
    利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入
    。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人
    ，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫
    ；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，亦可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸
    。而病人利尿效果好時
    ，亦需注意勿利尿過度、過猛
    ，以免血液濃縮形成血栓
    ，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜
    。
    二
    、主要治療-抗免疫抗炎癥
    導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病，而且多為免疫介導(dǎo)性炎癥
    ，故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療
    。
    合理應(yīng)用各種治療藥物：
    類固醇激素
    盡管激素治療存在多種方案
    ，但是一般均遵循“足量
    、慢減、長期維持”的用藥原則
    。①開始用量要足：以潑尼松為例
    ，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（不過，多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d）
    ，足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10
    ，當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳
      ，更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量
      ，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解
      ，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)
      。
    某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療
      ，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，隔日1次
      ，共3次。用藥期間
      ，必須注意防止感染
      、水鈉潴留及消化道出血等副作用。
    細(xì)胞毒藥物
    包括鹽酸氮芥
      、環(huán)磷酰胺
      、苯丁酸氮芥
      、硫唑嘌呤及長春新堿等
      ，它們常與激素配伍應(yīng)用。
    此類藥物中氮芥療效最佳
      ，但因副作用大（骨髓抑制
      、胃腸反應(yīng)及局部刺激）
      ，臨床現(xiàn)已少用
      ，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注
      ，始量1mg/次
      ，漸增至5mg/次，每周注射兩次
    ，直至累積量達(dá)80-100mg。
    現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺
    ，每日100m口服
    ，或200mg靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥
    。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)
    ，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕
    ，此外還有中毒性肝炎
    、性腺抑制（主要為男性）
    、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用
    ，均應(yīng)注意
    。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/平方米體表面積
    ，或每次1g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴
    ，每月1次，共6次）
    ，雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性
    。
    苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療
    ，常用量為每日0.15-0.2mg/kg，共服8-10周
    ，累積量達(dá)10-15mg/kg停藥
    。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似
      ，但比環(huán)磷酰胺輕
      。
    霉酚酸酯
    為新型的免疫抑制劑
      。該藥選擇性作用于T
      、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，而對其它體細(xì)胞無作用
      ，故副作用小（僅輕度胃腸反應(yīng)
      ，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）
      。霉酚酸酯也常與激素全用，劑量1-2g/d
      ，分兩次空腹口服
    ，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好
    。
    環(huán)孢素A
    該藥選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)，臨床也常與激素合用
    ，起始用量常為5mg/kg.d
    ，分兩次口服，2-3月后緩慢減量
    ，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度
    ，以保持其谷值在100-200ng/ml
    。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者
    ，有一定療效
    ，但是該藥副作用大（急
    、慢性腎毒性
    、肝毒性
    、高尿酸血癥、高血壓
    、齒齦增生以及多毛癥等）
    ，故一般只作為二線用藥。
    雷公藤
    中藥雷公藤根（去皮）含有多甙
    、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇
    、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分
    ，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d
    ，分3次服用，也多與激素配伍）
    。雷公藤多甙也有一定副作用
    ，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）
    、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等
    ，但比環(huán)磷酰胺輕。此外
    ，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭，需注意
    。
    三
    、有區(qū)別地進(jìn)行個體化治療
    應(yīng)根據(jù)患者年齡、體表面積及有無相對禁忌癥等調(diào)節(jié)藥物藥量
    ，但是更重要的是要根據(jù)病理類型制定不同治療方案
    。
    四
    、并發(fā)癥防治
    1
    、感染
    感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌
    、病毒及霉菌感染等
    ，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命
    。感染的防治原則是：①不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染
    ，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生
    。②病人一旦出現(xiàn)感染
    ，即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效
    、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療（如血行播散性結(jié)核用異煙肼
    、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療等）
    ，并加強(qiáng)支持療法
    。③反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射
    、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治療
    ，減少感染發(fā)生。
    2 
    、血栓及栓塞
    血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥
    ，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防
    ，主要措施是：①腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）
    ；②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人
    ，還應(yīng)進(jìn)行抗凝治療：常予肝素鈣50mg,每12小時皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次）
    ，或肝素鈉25mg,每6小時皮下注射一次（肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快
    ，4-6小時作用消失，必須反復(fù)注射）
    ，以保持凝血時間（試管法）達(dá)正常2倍；③血栓栓塞一旦發(fā)生
    ，即應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（6小時內(nèi)最佳
    ，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬單位/d靜脈點(diǎn)滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世
    ，溶栓效果優(yōu)于尿激酶
    ，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上
    ，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時常選口服抗凝藥服用（如華法令或其它雙香豆素類制劑），需保持凝血酶原時間達(dá)正常的2倍
    。
    3 
    、高脂血癥及其并發(fā)癥
    只要估計NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長時間
    ，降脂治療就應(yīng)盡早開始
    。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正
    ，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥
    ，從而減少其并發(fā)癥（動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生
    。
    以血清膽固醇增高為主者
    ，應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者
    ，應(yīng)首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性
    ，必須注意
    ，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強(qiáng)
    ，所以與雙香豆素類藥物并用時
    ，后者需酌情減量。
    藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果
    。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動物油脂），而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸（豆油
    、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸
    ，深海魚油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇
    ，并應(yīng)增添可溶性纖維食物（燕麥
    、谷類麩皮）
    。
    4 
    、低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療
    主要治療環(huán)節(jié)如下：
    ①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍场Ｔ诒ＷC患者每日食物總熱量（125.5-146.1KJ/kg
    ，即30-35cal/kg）前提下
    ，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟
    ，早已被廢棄
    ，目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)
    ，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排泄
    ，故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進(jìn)大豆蛋白為主的素食，而不宜多動物蛋白
    ，此觀點(diǎn)也應(yīng)重視
    。
    ②促進(jìn)肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍）
    ，但療效不著而副作用大
    ，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g
      、黃芪60g煎劑每日一劑
      ，可促進(jìn)蛋白合成，現(xiàn)已推廣應(yīng)用
      。
    ③減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等）
      ，該類藥能減低腎小球內(nèi)高壓
      、高灌注及高濾過，并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％-50%）
      。近年
      ，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑問世，該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似
      ，亦有良好應(yīng)用前景。
    腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失
    ，導(dǎo)致機(jī)體鐵
    、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏
    ，這也應(yīng)通過飲食及藥物補(bǔ)充進(jìn)行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳
    。
    5 
    、特發(fā)性腎功能衰竭
    腎病綜合征本身可引起一種機(jī)制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭
    ，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管
    ，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為：①血液透析
    。除維持生命外
    ，可在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；②利尿
    。對袢利尿劑仍有反應(yīng)時，應(yīng)積極給予
    ，以沖刷掉阻塞腎小管的管型
    。③積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病
    ，故對強(qiáng)化治療（如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好
    。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)
    ，但是基礎(chǔ)病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時
    ，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無法恢復(fù)
    。
    

          
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