日前,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科研人員結(jié)合當(dāng)今冠心病發(fā)病特點(diǎn),以清熱解毒通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治法,組方治療不穩(wěn)定心絞痛,并證實(shí)了其作用機(jī)制。此項(xiàng)研究為山東省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目。
研究人員參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則·冠心病心絞痛》診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇不穩(wěn)定心絞痛患者,按照分層隨機(jī)設(shè)計(jì)方法,將109例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)西藥(消心痛、美多心安、合心爽、阿司匹林;重度心絞痛加用肝素)治療;實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,加中藥(桂枝、白芍、黃芪、黃連、梔子、連翹、甘草)。
心絞痛療效顯示,實(shí)驗(yàn)組顯效32例,有效15例;對(duì)照組顯效11例,有效26例。兩組經(jīng)Ridit分析,有顯著性差異。心電圖療效顯示,實(shí)驗(yàn)組顯效6例,有效24例;對(duì)照組顯效2例,有效15例。兩組經(jīng)Ridit分析,有顯著性差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后,共有55例患者(實(shí)驗(yàn)組30例,對(duì)照組25例)前后作血中炎癥因子水平檢測(cè),另有10例健康人作相同檢測(cè)。結(jié)果顯示,兩組治療后C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1均有降低,實(shí)驗(yàn)組降低程度較大,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,有顯著性差異(P
“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”是《難經(jīng)》提出的治療心系疾病的重要治法。研究人員指出,由于現(xiàn)代的生活環(huán)境、不良生活習(xí)慣等冠心病危險(xiǎn)因素明顯增多,其病因病機(jī)較以前有很大不同。氣候轉(zhuǎn)暖、病原變異、環(huán)境污染、飲食肥甘厚膩、疏于運(yùn)動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)激烈等,均可造成火熱之邪;火熱之邪損及心絡(luò),衛(wèi)氣被郁,奮起抗邪,與熱邪相爭(zhēng)于脈中脈外,衛(wèi)氣不通,難行常道,反亢而化火,損傷心絡(luò);擾亂變動(dòng)之火與損傷心絡(luò)之火相膠結(jié),蘊(yùn)化成毒,熱毒進(jìn)一步損及營(yíng)陰衛(wèi)氣。兩者互相影響,營(yíng)衛(wèi)失和日甚,而致心絡(luò)失養(yǎng)、痰瘀阻滯,最終引發(fā)胸痹。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)關(guān)鍵為熱毒傷絡(luò),營(yíng)衛(wèi)失和。因此,清熱解毒通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是重要治法。方以桂枝湯(桂枝、白芍、黃芪)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),以黃連解毒湯(黃連、梔子等)清熱解毒,配以黃芪、當(dāng)歸益氣活血,連翹發(fā)散郁火。
研究人員認(rèn)為,此次研究顯示,不穩(wěn)定心絞痛患者靜脈血中炎癥因子水平明顯升高,中藥對(duì)其有明顯調(diào)節(jié)作用。因此,中藥的療效機(jī)理可能在于調(diào)節(jié)炎癥因子,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而防止不穩(wěn)定斑塊的破裂、血栓形成,從而防止不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生。
(1)降低心肌耗氧量:硝酸酯和亞硝酸酯類藥物,對(duì)阻力血管和容量血管都有擴(kuò)張作用。用藥后的綜合結(jié)果是減輕了心臟的前后負(fù)荷,心肌耗氧量明顯降低,有利于消除心絞痛。?
(2)使冠脈血流量重新分配:①硝酸酯和亞硝酸酯類能增加心內(nèi)膜下供血。心肌內(nèi)膜層血管是由心外膜血管垂直穿過(guò)心肌而行走的,內(nèi)膜層血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響,張力和壓力增高時(shí),內(nèi)膜層血流量就減少。心絞痛發(fā)作時(shí)左室舒張末壓(LVEDP)增加,故心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重。硝酸甘油等能降低LVEDP,又能舒張較大的心外膜血管,就使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)。②該類藥物能明顯舒張較大的心外膜血管及側(cè)支血管,而對(duì)阻力血管的舒張作用微弱。當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣或狹窄時(shí),缺血區(qū)的阻力血管卻因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣,在硝酸甘油等作用下,非缺血區(qū)阻力比缺血區(qū)為大,就迫使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管而流向缺血區(qū),改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。
五臟病機(jī):
1.諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。
2.諸寒收引,皆屬于腎。
3.諸氣膹郁,皆屬于肺。
4.諸濕腫滿,皆屬于脾。
5.諸痛癢瘡,皆屬于心(火)。
上下病機(jī):
1.諸痿喘嘔,皆屬于上。
2.諸厥固泄,皆屬于下。
風(fēng)寒濕病機(jī):
1.諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)。
2.諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。
3.諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕。
火病機(jī)五:
1.諸熱瞀瘈,皆屬于火(心)。
2.諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于火。
3.諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火。
4.諸逆沖上,皆屬于火。
5.諸躁狂越,皆屬于火。
熱病機(jī)四:
1.諸脹腹大,皆屬于熱。
2.諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬于熱。
3.諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱。
4.諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。
解讀病機(jī)十九條
首先要說(shuō)明的是為什么要列十九條,中醫(yī)講“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)?!睂?duì)“數(shù)”的認(rèn)識(shí)東、西方有一致性。希臘的數(shù)學(xué)家畢達(dá)哥拉斯認(rèn)為“萬(wàn)物皆數(shù)”,萬(wàn)物的規(guī)律就是一個(gè)數(shù)的規(guī)律,由此而發(fā)展出了數(shù)學(xué)。
數(shù)學(xué)也確實(shí)是所有科學(xué)的橫斷科學(xué),既是基礎(chǔ)科學(xué),又是橫斷科學(xué)。中國(guó)的自然科學(xué)系統(tǒng)為:數(shù)、理、化、天、地、生。其中數(shù)學(xué)是一個(gè)重大的科學(xué)門類,一切科學(xué)幾乎都與之相關(guān)。
在中國(guó)人眼中數(shù)就是規(guī)律,這是馮友蘭先生在《中國(guó)哲學(xué)簡(jiǎn)史》中提出的。因此,數(shù)也是宇宙的真理。中國(guó)人重視很多數(shù),如一,認(rèn)為萬(wàn)物起源于一,一后來(lái)又變成了元?dú)猓獨(dú)馐且?,一也是太極;二是陰陽(yáng);三生萬(wàn)物,因此三是復(fù)雜的事物的表現(xiàn);四是四象;五是五行;六是六節(jié)、六合;魏晉南北朝時(shí)又重視七;八是八卦;大禹時(shí)代很重視九,禹鑄造了九鼎來(lái)定天下。
此外,古人非常重視十九,《周易》中就認(rèn)為十九是天文歷法中很重要的一個(gè)數(shù),古代歷法為十九年七閏法。好幾本古書中都重視十九。如《爾雅》為十九章;中國(guó)五言古詩(shī)的統(tǒng)稱為《古詩(shī)十九首》;圍棋的棋盤有十九道,這是認(rèn)為十九可以把天機(jī)的數(shù)都能概括了。
因此,在中國(guó)文化中十九是一個(gè)重要的數(shù)。清代吳鞠通的《溫病條辨》的理論是以五運(yùn)六氣為基礎(chǔ)的,其中原病之始引《內(nèi)經(jīng)》,也十九條。
劉河間花了35年的時(shí)間,研究五運(yùn)六氣的理論,闡述了六氣都從火化的病機(jī),并將病機(jī)十九條增加為二十條,他提出“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥。”把十九條變成了二十條。我認(rèn)為這一增加不如不增加,因?yàn)槠渌臈l文也能反映出他增加的這一條,即也有燥的內(nèi)容,是蛇足。這也說(shuō)明他對(duì)數(shù)術(shù)缺乏深刻的認(rèn)識(shí),把天機(jī)變成了一般的東西。十九是天機(jī),是天數(shù),不能隨便改動(dòng)。
各朝各代對(duì)病機(jī)十九條都有解釋,這使得病機(jī)成為了一門學(xué)問(wèn)。
1、諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝
把這條作為第一條非常有意義,肝主木,主春生之氣,主一切的開(kāi)始。風(fēng)又是百病之長(zhǎng)始,“掉”就是指來(lái)回?fù)u擺,“?!本褪穷^暈?zāi)垦?“風(fēng)”性輕搖,善行數(shù)變。所有的風(fēng)癥、頭暈?zāi)垦5榷家紤]肝。但是這個(gè)病證的范圍很大,我舉兩個(gè)代表性的例子:
1)面神經(jīng)麻痹(面癱),即突然出現(xiàn)的口眼歪斜,就是一種風(fēng)癥,治療用牽正散。
2)突然出現(xiàn)的偏癱,也叫中風(fēng),代表方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯。此外,帕金森病也是風(fēng)癥,可以用一貫煎。
2、諸寒收引,皆屬于腎
前面講過(guò),寒性收引,引是拘攣、引急;出現(xiàn)這些癥狀都屬于腎。這一條我思考了很多年,只找到一個(gè)能對(duì)上號(hào)的疾病,就是動(dòng)脈粥樣硬化所致的間歇性跛行。這種病人會(huì)在行走過(guò)程中突然出現(xiàn)由于疼痛引起的下肢抽筋,即收引。目前下肢動(dòng)脈粥樣硬化的患者很多。因此,老年人的抽搐并不完全是缺鈣。這些收引可以從腎論治,屬于腎陽(yáng)虛;代表方為當(dāng)歸四逆湯。此方可以用于一切疼痛,還可以用于治療凍傷,以及防凍,是很實(shí)用的一個(gè)方。
3、諸氣郁,皆屬于肺
各家的解釋都不相同,多數(shù)解釋成滿、脹,不太確切,還是張介賓在《類經(jīng)》上解釋得比較好,他認(rèn)為為急喘。歷代注家對(duì)這條解釋得都不盡人意,我的解釋就是呼吸窘迫綜合征,可惜就是我還選不出一個(gè)中醫(yī)治療此證比較有效的方。真的是太難了,因?yàn)檫@個(gè)是急癥,是會(huì)迅速導(dǎo)致死亡的,所以現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)合適的方子。咱們之中有急診科大夫,可以琢磨一下中醫(yī)怎么解決這個(gè)證,如果能把這個(gè)解決,非常了不起。西醫(yī)現(xiàn)在的處理要用吸氧、呼吸興奮劑等治療,應(yīng)該探討一下用中醫(yī)怎么解決這個(gè)問(wèn)題。
4、諸濕腫滿,皆屬于脾
對(duì)于這一條,你們以前肯定也都聽(tīng)到過(guò)。脾主濕,故水腫與腹脹滿都與脾相關(guān)。遇見(jiàn)水濕,首先考慮利水,李東垣有句名言:“治濕不利小便,非其治也。”其實(shí),最早在王冰的《內(nèi)經(jīng)》注文中就說(shuō):“治濕不下小便,非其治也。”但后世都對(duì)李東垣這句話非常熟悉。其實(shí),在西醫(yī)中也是遇到水腫就利尿,在這點(diǎn)上東西方是一致的。治療水腫的代表方:實(shí)脾飲,這是個(gè)病房的常用方。
5、諸熱瞀瘛,皆屬于火
瞀是指頭迷眼花,不清醒;瘛是指抽搐。我的體會(huì)這條說(shuō)的就是溫病學(xué)的熱入心包,已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱,并在發(fā)熱的過(guò)程中出現(xiàn)昏迷,并伴有抽搐。把這三個(gè)癥狀作為一個(gè)整體癥狀來(lái)考慮,而不是獨(dú)立的癥狀。就是在發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)了其他伴隨癥狀。關(guān)于瘛的解釋是宋代的陳自明在《婦人大全良方》中解釋得最好,說(shuō)瘛有三種形式:癲癇、破傷風(fēng)、由熱病引起的抽動(dòng)。治療可以用《溫病條辨》的清營(yíng)湯,再加大黃,可以泄熱。
6、諸痛癢瘡,皆屬于心
西醫(yī)把疼痛歸于腦,而中醫(yī)則歸于心,如俗語(yǔ)說(shuō)“十指連心”。疼痛、瘙癢、瘡瘍都從心來(lái)論治,代表方——瀉心湯。
需要提一下的是,我贊同清代張志聰?shù)膶W(xué)生高士宗的說(shuō)法,張志聰屬于錢塘學(xué)派,他開(kāi)辦了一個(gè)侶山堂,進(jìn)行教學(xué),其教學(xué)方法為討論式教學(xué),同時(shí)還集體著書,如集注《內(nèi)經(jīng)》、集注《傷寒論》等等。其中高士宗除了參與集注外,還編著了《素問(wèn)直解》。
開(kāi)始讀這本書時(shí),并不覺(jué)得很好,只是覺(jué)得他膽量很大,敢于篡改經(jīng)文。他對(duì)十九條提出了疑義,認(rèn)為應(yīng)該把五六兩條顛倒過(guò)來(lái),即應(yīng)該是“諸熱瞀瘛,皆屬于心;諸痛癢瘡,皆屬于火。”我同意這一說(shuō)法。因?yàn)?,熱與火難以做更深刻的區(qū)別,而且應(yīng)該先上火,而后發(fā)熱;而不應(yīng)該熱在前面,這是一個(gè)矛盾;而后面那條從編寫的邏輯性上,應(yīng)該先說(shuō)完五臟再說(shuō)別的,在五臟之前突然加入一條說(shuō)火,不太合乎邏輯。
當(dāng)然按照五行的理論,心也是屬火,倒也能說(shuō)得通。故改過(guò)來(lái)似乎更合理。中醫(yī)有一個(gè)大家初學(xué)時(shí)都能感覺(jué)出來(lái)的問(wèn)題,就是怎么講都能講得通,千方百計(jì)講通了就對(duì)了,因?yàn)橹袊?guó)文字一字多義,所以很容易找到相關(guān)的解釋詞匯。給中醫(yī)經(jīng)典做注的關(guān)鍵就是合情合理,能夠有實(shí)用性。但實(shí)際上這兩條不變換也有實(shí)用性,瀉心也是瀉火,也很實(shí)用;如有的人根據(jù)“諸痛癢瘡,皆屬于心”這條用天王補(bǔ)心丹治療癤子、癰,效果很好,原本天王補(bǔ)心丹是治療失眠等癥的。
7、諸厥固泄,皆屬于下
中醫(yī)的厥最主要的就是指四肢涼,第二方面的意思是氣逆,即氣的運(yùn)行方向相反,第三就是昏迷,也叫昏厥。固泄就是關(guān)格,即小便不利、無(wú)尿,后來(lái)為了避諱又叫癃閉,指膀胱潴留和尿毒癥。這些都?xì)w于下焦,主要是腎。有報(bào)道可以用麻黃升麻湯治療。
8、諸痿喘嘔,皆屬于上
痿一般指肺痿,中醫(yī)有五痿,筋、骨、脈、肌、皮都有痿。中醫(yī)認(rèn)為痿都與肺熱葉焦有關(guān),即都來(lái)自于肺,肺氣不足就造成痿。SARS時(shí)進(jìn)行的病理解剖發(fā)現(xiàn)死亡的患者還真都是肺萎縮,即肺熱葉焦。這其中還包括肺纖維化、肺癌晚期時(shí)肺的病理改變等。王三虎所寫的關(guān)于腫瘤的書和文章值得一讀。他也認(rèn)為肺痿是癌癥晚期的惡液質(zhì)。目前我還選不到太好的方子。
9、諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于火
禁通噤,口噤不開(kāi);鼓栗,鼓頜戰(zhàn)栗,形容惡寒之狀;如喪神守,是指神智不能控制,這些都?xì)w于火。這種病有多種情形,如外感病,以及大部分的熱病的前驅(qū)期都有惡寒的癥狀。這種情形不是用退熱的藥,而是用桂枝湯之類解表的藥。
10、諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕
《金匱要略》中有剛痙和柔痙,把這條所描述的情況稱為剛痙,是頸項(xiàng)強(qiáng)直。多為暑溫、濕溫的時(shí)候,包括流行性乙型腦炎等;其實(shí),一般的體檢也都包括頸部是否軟,有無(wú)抵抗。代表方:羌活勝濕湯。
11、諸逆沖上,皆屬于火
癥狀就是有一股氣由下往上竄,即由腹部向上竄,稱為奔豚。但從古至今,對(duì)此證也都沒(méi)有很好的解讀,都不很確切,我認(rèn)為是陣發(fā)性心律紊亂,而且這種紊亂多為心房纖顫。代表方為奔豚湯。
12、諸脹腹大,皆屬于熱
這個(gè)臨床上很常見(jiàn),就是肝硬化腹水,中醫(yī)認(rèn)為這是屬于熱。代表方用中滿分消湯。脹與滿就是程度不同。這一條很好理解。
13、諸躁狂越,皆屬于火
臨床上講就是精神病,包括癔病和精神分裂癥,很多都有季節(jié)性,春天易發(fā)作。這都屬于火,其中慢性的用《金匱要略》的甘麥大棗湯,急性發(fā)作的用礞石滾痰丸,有報(bào)道可用溫膽湯加減。
14、諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)
突然發(fā)生的項(xiàng)背強(qiáng)直,臨床上最典型的就是破傷風(fēng),現(xiàn)代都有疫苗了,發(fā)病的少了,會(huì)出現(xiàn)角弓反張。代表方為玉真散。
15、諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬于熱
這條說(shuō)的就是肺心病,中醫(yī)稱為肺脹。初期感冒、咳嗽沒(méi)治療好,轉(zhuǎn)成支氣管炎,仍沒(méi)有治好,以后每年冬季都發(fā)病,且連續(xù)發(fā)作3年,就遷延成慢性支氣管炎,之后會(huì)出現(xiàn)肺氣腫。肺氣腫時(shí)叩診就會(huì)出現(xiàn)鼓之如鼓;諸病有聲是指急性發(fā)作期的聲音,并伴有全身衰竭、喘憋不能平臥。這兩句話就把肺心病的癥狀都描述出來(lái)了。這也說(shuō)明東漢以前中醫(yī)就掌握了叩診。
《金匱要略》中治療肺心病用的是越婢加半夏湯?!督饏T要略》對(duì)這個(gè)病的描述非常細(xì)致,原文為“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。”喘的患者由于缺氧的刺激,會(huì)出現(xiàn)球后神經(jīng)麻痹,眼球突出?,F(xiàn)在這么重的患者少了,但在20世紀(jì)60-70年代非常多見(jiàn)。其實(shí)治療的原則與西醫(yī)的理論是一致的。西醫(yī)治療肺心病的原則為強(qiáng)心、利尿、抗感染、間斷吸氧等。半夏有一點(diǎn)強(qiáng)心、利尿的作用,越婢湯也有利尿的作用。
16、諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火
這種病大家都見(jiàn)過(guò),為血栓閉塞性脈管炎。下肢腫、疼痛,疼痛非常劇烈,可突然發(fā)作,并影響肢體活動(dòng)。代表方用四妙勇安湯?,F(xiàn)在也可以做介入治療,植入支架。也有人用活血化瘀的方法治療。吉林的國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)用四妙勇安湯治療冠心病心絞痛,他的理論根據(jù)是《難經(jīng)》中所說(shuō)的:“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi);損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫……”以及《素問(wèn)·生氣通天論篇》中的:“營(yíng)氣不從,逆于肉理,而生癰腫”。營(yíng)氣不從就是指的心肌缺血,故用治療脈管炎的四妙勇安湯來(lái)治療心絞痛,也非常有效。
17、諸轉(zhuǎn)反戾,水液混濁,皆屬于熱
對(duì)這一條注家解釋的也都不能令人滿意,我認(rèn)為是流腦,即腦膜炎,嘔吐物、排泄物都是混濁的。代表方用余師愚《疫診一得》中的清瘟敗毒飲。
溫病有三個(gè)著名的方:除清瘟敗毒飲外還有楊栗山的升降散、吳又可的達(dá)原飲。
SARS時(shí)主要用達(dá)原飲為主治療。這三個(gè)方子非常實(shí)用??梢哉f(shuō)所有的急性傳染病用清瘟敗毒飲原則上都不算錯(cuò)。
升降散方中只有四味藥——蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃,一升、一降、一舒、一散。每一味藥并沒(méi)有抗菌抗病毒的藥,但配合在一起,通過(guò)一升、一降、一散、退熱來(lái)治療,降低了病原微生物的作用,非常實(shí)用、有效。
18、諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒
這條是指小便非常多,便中無(wú)濁物,我考慮為尿毒癥;也包括傷寒外感的初期,流清涕的時(shí)候,比較難治。代表方可用濟(jì)生腎氣丸,既然是寒,是由于腎虛而來(lái),故重點(diǎn)從補(bǔ)腎入手,而且還重用附子。
山西有個(gè)大夫叫門純德,在當(dāng)?shù)胤浅S忻?,治療一例腎萎縮的病人,這個(gè)病人的癥狀就是多尿,他重用附子,幾個(gè)月后萎縮的腎在X線下顯影了。這說(shuō)明中醫(yī)的溫法可以使腎內(nèi)血管舒張,而使腎血流恢復(fù),從而恢復(fù)腎臟功能。
岳美中先生曾經(jīng)給蘇加諾治療左腎結(jié)石、腎功能衰竭癥。當(dāng)時(shí)法國(guó)醫(yī)生建議做腎摘除,但經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療半年以后,腎臟的功能恢復(fù)了,故蘇加諾授予了岳美中先生勛章。
19、諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱
治療用左金丸,就是黃連和吳茱萸兩味藥,配比是6﹕1,凡是反酸的患者都可以用此方加減。暴注下迫為里急后重,代表方為治療痢疾的芍藥湯。
以上是我個(gè)人對(duì)病機(jī)十九條的解讀。
本文摘自《孟慶云講中醫(yī)基礎(chǔ)理論》
論病機(jī)十九條的適用性
作者/朱鵬
病機(jī)十九條載于《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“至真要大論”。歷代醫(yī)家都認(rèn)為病機(jī)十九條內(nèi)容意義重要,認(rèn)為其涵蓋了外感與內(nèi)傷的辨證方法,《內(nèi)經(jīng)》云:“審察病機(jī),無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,才能達(dá)到“疏其氣血,令其條達(dá),而致和平”的治療目的。但病機(jī)十九條的內(nèi)容,真的如歷代醫(yī)家所描述的那樣嗎?后世對(duì)病機(jī)十九條的理解會(huì)不會(huì)有所偏差,畢竟《內(nèi)經(jīng)》中主要提及的是腧穴治療等外治法,對(duì)于內(nèi)服藥物的內(nèi)治法所提甚少,會(huì)不會(huì)病機(jī)十九條的內(nèi)容被誤讀,把本來(lái)屬于外治法的病機(jī)十九條,夸大地用于內(nèi)治法。抱著這樣的疑問(wèn),筆者進(jìn)行了一次臨床試驗(yàn),下面就整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。
筆者選擇了“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”和“諸濕腫滿,皆屬于脾”兩條作為試驗(yàn)條目。選擇眩暈和下肢水腫作為對(duì)應(yīng)病癥。
首先筆者應(yīng)用經(jīng)方治療眩暈癥患者15例,分別應(yīng)用了附子劑、茯苓劑、柴胡劑、大黃劑等,所有患者均取得良好效果,以筆者的臟腑辨證水平無(wú)法將這些方藥全都?xì)w于治“肝”,而條文中的“諸”字顯然是和這種情況相矛盾的。那么古人所說(shuō)是否有故意夸大的情況呢,于是筆者又對(duì)15例患者進(jìn)行純針灸治療,一共治療5次,超過(guò)5次未治愈者再給與中藥治療。結(jié)果顯示所有針刺患者改善明顯者有12人。有3人雖然有效,但療效不理想,后給與真武湯治愈。針刺選穴上所有病人存在風(fēng)池、三陰交、太沖壓痛的情況,超過(guò)1半病人陰陵泉有壓痛,在效果明顯的12例病人中腹診少腹都無(wú)明顯異常,而3例療效不明顯的患者均存在少腹壓痛。從所選穴位看,所有患者都有肝經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)穴位異常,而這就符合了條文中“諸”的定義。因此筆者懷疑條文中的“肝”僅僅只是肝經(jīng)系疾病。下面列舉具體方藥和針灸病案:
方藥病例:
病例一
王某,男,45歲,“突發(fā)頭暈,視物旋轉(zhuǎn)3天”,經(jīng)輸液治療后療效不理想來(lái)診??滔拢侯^暈,頭重足輕,睡眠欠佳,口苦,刷牙干嘔,納差,胃不和,大便偏干,小便偏黃。發(fā)病前1天吃火鍋飲酒。腹診:胃投影滿痛,右肋下滿痛,臍右壓痛,余正常。脈右弦,左未診。給與大柴胡湯3劑:柴胡15g,黃芩10g,半夏12g,生姜15g,大棗20g,枳實(shí)10g,芍藥10g,大黃6g。
三日后復(fù)診,頭暈服1劑已減輕大半,目前僅睡眠不佳,想調(diào)理一下,腹診心下滿痛除,臍右仍壓痛,給予小柴胡湯5劑善后。
病例二
李某,女,49歲,“反復(fù)頭暈,視物旋轉(zhuǎn)1月”,經(jīng)輸液,針灸療效不佳??滔拢侯^暈,頭重足輕,睡眠差,口苦,納差,胃不和,大便不成形,小便黃少。腹診:上腹壓痛,少腹壓痛,脈右沉細(xì),左未診。給與真武湯3劑:炮附子30g,茯苓30g,白術(shù)20g,芍藥30g,生姜30g。3劑。
三日后復(fù)診,頭暈已除大半,其余癥狀均明顯改善,再給上方5劑愈。
病例三
張某,女,60歲,“頭暈,視物旋轉(zhuǎn)1天”,刻下:睡眠差,頭暈,臥起視物旋轉(zhuǎn),口中和,納可,胃不適,小便黃,大便如羊屎。腹診:心下滿無(wú)壓痛,余無(wú)異常。脈右弦,左未診。給與苓桂術(shù)甘湯3劑:茯苓40g,桂枝30g,白術(shù)20g,炙甘草20g。后隨訪服完2劑已愈。
病例四
王某,男,35歲,“頭暈,頭痛6天”,服用西藥散列通等療效不佳??滔拢侯^暈,頭痛,口苦,睡眠差,納可,胃不和,大便成形、通暢,小便偏黃。腹診:心下痞,余無(wú)異常,脈右浮略滑,左未診。給與三黃瀉心湯3劑:大黃12g,黃連6g,黃芩6g。隨訪患者服藥2劑痊愈,剩1劑因味苦未服用。
針灸病例:
病例一
付某,男,49歲,“頭暈,頭痛10余天”,藥店購(gòu)買西藥服用療效不佳??滔拢侯^暈、頭痛,口苦,睡眠差,納可,胃中和,刷牙干嘔,大小便正常。腹診:右肋下壓痛,臍右壓痛,余正常。脈右弦,左未診。查體:雙風(fēng)池壓痛,右三陰交壓痛,右太沖壓痛。給與針刺雙風(fēng)池,右日月,右三陰交、右太沖逐層進(jìn)針探查出現(xiàn)明顯脹痛感后停止進(jìn)針,進(jìn)行捻轉(zhuǎn),待針下松弛脹痛消失后出針,囑2日后復(fù)診。
復(fù)診患者訴頭痛,頭暈明顯改善,查體穴位壓痛仍有,繼續(xù)給與針刺治療,前后共計(jì)3次而愈。
病例二
張某,女,51歲,“頭暈,視物旋轉(zhuǎn)10余天”,打針輸液后有所緩解,但起臥仍有視物旋轉(zhuǎn),走路飄忽??滔拢浩鹋P頭暈視物旋轉(zhuǎn),訴走路飄忽,口淡,睡眠可,納差,胃中和,大便先干后稀,小便偏黃。腹診心下滿壓痛,少腹壓痛。脈右沉細(xì),左未診。查體:雙風(fēng)池壓痛,風(fēng)府壓痛,雙陰陵泉壓痛,雙三陰交壓痛,雙太沖壓痛。給與針刺以上穴位,針下酸脹后留針15分鐘,隔日1次。并囑患者自行艾灸關(guān)元每日40分鐘。
針刺1次后復(fù)診,患者訴頭暈有所改善,查體同前。前后共計(jì)治療5次,患者自覺(jué)10分好了3-4分,于是停止針刺,給與真武湯3劑。
3日后復(fù)診,癥狀明顯改善,走路飄忽感消失,僅有輕微頭昏,腹診壓痛明顯減輕,繼續(xù)真武湯5劑善后。
病例三
劉某,女,42歲,“頭暈,視物旋轉(zhuǎn)1周”,打針吃藥后改善不理想。刻下:頭暈,臥起視物旋轉(zhuǎn),口苦,失眠,納可,胃不和,大便偏干,小便黃。腹診:胃滿壓痛,臍右壓痛,右肋痞滿,余正常。脈右弦,左未查。查體:雙風(fēng)池壓痛,右合谷壓痛,右陽(yáng)陵泉壓痛,右足臨泣壓痛,右太沖壓痛,右三陰交,右陰陵泉壓痛。給與針刺右日月及以上穴位,針?lè)ㄍ谝焕?,隔?次。前后共計(jì)治療4次而愈。
經(jīng)過(guò)上述臨床試驗(yàn)后,為進(jìn)一步證實(shí)自己的想法,筆者又嘗試對(duì)“諸濕腫滿,皆屬于脾”進(jìn)行了驗(yàn)證,治療下肢水腫的病人。仍然使用經(jīng)方治療15例,同樣使用了附子劑、柴胡劑、茯苓劑、桃仁劑等,撇開(kāi)桃仁劑不說(shuō),其他方藥與治療眩暈的方藥多半同方。如果說(shuō)前面可以解釋“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,那么后面為何同樣的方劑可以治療“諸濕腫滿,皆屬于脾”,顯然這中間存在矛盾的地方。
接著筆者又應(yīng)用針刺治療15例患者,一共治療5次,超過(guò)5次未治愈者再給與中藥治療。結(jié)果顯示所有針刺患者改善明顯者有10人。有5人雖然有效,但療效不理想,后給與附子劑治愈。針刺選穴上所有病人都存在脛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛的情況,超過(guò)1半病人陰陵泉有壓痛,在效果明顯的10例病人中腹診除2例左少腹壓痛外,其余無(wú)明顯異常,而5例療效不明顯的患者均存在上腹少腹壓痛。從所選穴位可以看出,所有患者都有脾經(jīng)經(jīng)穴位異常,而這就符合了條文中“諸”的定義。因此筆者懷疑條文中的“脾”僅僅只是脾經(jīng)系疾病。下面列舉具體方藥和針灸病案:
方藥病例:
病例一
毛某,男,78歲,“雙下肢水腫1月”服用利尿劑療效不佳??滔拢嚎诳?,睡眠差,咽喉不適,納可,胃隱痛,右肩疼痛,大便偏干,小便正常,雙下肢凹陷性水腫。腹診:胃投影滿壓痛,右肋下滿,臍右壓痛,少腹無(wú)異常。右脈弦,左未診。診斷:水腫(少陽(yáng)氣滯)。處方:大柴胡湯3劑:柴胡15g,黃芩10g,半夏12g,生姜15g,大棗20g,枳實(shí)10g,芍藥10g,酒軍6g。
3日后復(fù)診,患者水腫消退,睡眠改善,口苦減輕,肩痛除,大便正常。腹診上述壓痛減輕,繼續(xù)給與上方去酒軍5劑善后。
病例二
李某,女,55歲,“雙下肢水腫半年”,服中西藥療效欠佳??滔拢弘p下肢凹陷性水腫,口中和,睡眠欠佳,納可,胃中和,大便正常,小便無(wú)異常。腹診:上腹和,左少腹壓痛。脈右沉弱,左未診。診斷:水腫(淤血)。處方:桂枝茯苓丸加土鱉蟲(chóng)3劑。桂枝茯苓改湯各12g,土鱉蟲(chóng)10g。
3日后復(fù)診,患者水腫消退,腹診少腹壓痛仍有,給與桂枝茯苓丸成藥2盒善后。
針刺病例:
病例一
張某,女,53歲,“雙下肢水腫1月”,自訴未服用藥物,上午減輕下午加重。刻下:睡眠欠佳,頭昏,納可,胃脹,大便不成形,小便黃,雙下肢凹陷性水腫。腹診:心下痞滿,拍水音,少腹和。脈右弦,左未診。查體:右側(cè)陰陵泉、地機(jī)、三陰交壓痛,右合谷壓痛。給與針刺右側(cè)陰陵泉、地機(jī)、三陰交、合谷、中脘。針刺手法同眩暈第一例,隔日1次。前后治療4次而愈。
病例二
劉某,男,67歲,“雙下肢水腫3月”,既往高血壓、糖尿病史,平時(shí)口服降糖藥,降壓藥,有利尿劑。刻下:雙下肢凹陷性水腫,手足冰涼,頭昏,納差,胃脹,大便不成形,小便黃。腹診上腹壓痛少腹壓痛。脈右沉細(xì),左未診。查體:雙側(cè)陰陵泉、三陰交、太溪壓痛,內(nèi)關(guān)壓痛,給與上述穴位針刺,針下酸脹后,留針15分鐘,并囑患者自行艾灸關(guān)元每日40分鐘。前后治療5次,水腫減輕約5分,停針改用真武湯5劑患者水腫消退。
筆者通過(guò)對(duì)“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”和“諸濕腫滿,皆屬于脾”兩條經(jīng)文的臨床驗(yàn)證,認(rèn)為病機(jī)十九條是合理的,具有很高的臨床指導(dǎo)意義。但是這種臨床價(jià)值僅適用于針灸推拿等外治法,幫助醫(yī)者快速定位經(jīng)絡(luò)穴位。條文并不適用于內(nèi)服中藥的內(nèi)治法,如果以此作為處方的依據(jù),將難以準(zhǔn)確判斷病因病機(jī),出現(xiàn)偏差幾率將會(huì)很大,雖然通過(guò)后續(xù)調(diào)整可能找到正確的方向,但想要做到十診九中,三診必效,以此十九條是難以做到的。
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