糖尿病診療今昔非比

糖尿病診療今昔非比

自改革開放政策實(shí)施以來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，我國(guó)的疾病譜發(fā)生了重大變化，包括糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已逐漸成為重要的社會(huì)健康問(wèn)題。30年來(lái)，我國(guó)對(duì)糖尿病的診斷、治療和預(yù)防理念和措施也發(fā)生了巨大的變化。

流行病學(xué)變化令人警醒

2002年開展的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》顯示，與1996年糖尿病抽樣調(diào)查資料相比，大城市20歲以上人群糖尿病的患病率從4.6％上升到6.4％，中小城市糖尿病的患病率從3.4％上升到3.9％。分析結(jié)果還顯示，我國(guó)糖尿病患者慢性并發(fā)癥相當(dāng)普遍。

另?yè)?jù)“中國(guó)心血管報(bào)告2005”調(diào)查顯示，近20年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率呈倍數(shù)增長(zhǎng)，目前我國(guó)大約有2000多萬(wàn)例糖尿病患者，糖耐量低減者近2000萬(wàn)例，為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國(guó)，到2025年我國(guó)糖尿病患者人數(shù)可能會(huì)達(dá)到6000萬(wàn)例。這些數(shù)據(jù)表明，昔日的“富貴病”，如今已經(jīng)進(jìn)入“尋常百姓家”，糖尿病及其并發(fā)癥的防治形勢(shì)已相當(dāng)嚴(yán)峻。

對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授表示，當(dāng)前我國(guó)糖尿病學(xué)界已充分認(rèn)識(shí)到，糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病，提出了在糖尿病的研究和防治中要“超越高血糖”的口號(hào)。這也導(dǎo)致了臨床治療理念從以前的單純控制血糖（即血糖達(dá)標(biāo)），轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的控制并發(fā)癥的綜合強(qiáng)化治療（即血糖、血脂、血壓、體重指數(shù)等都必須達(dá)標(biāo)）。

監(jiān)測(cè)診斷手段趨于完善

血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于糖尿病的臨床治療具有非常重要的意義。過(guò)去，主要依靠尿糖檢測(cè)來(lái)了解血糖情況，但檢測(cè)結(jié)果只能部分反映血糖水平；現(xiàn)在，患者可以利用快速血糖儀在家里進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，從而為治療調(diào)整提供了更精確的依據(jù)。

糖化血紅蛋白（HbAlc）水平代表了3個(gè)月以來(lái)的血糖控制情況，因此能客觀地評(píng)價(jià)血糖的控制水平和衡量患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是反映血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，過(guò)去不太注重HbAlc檢查，現(xiàn)在相當(dāng)多的正規(guī)醫(yī)院開展了對(duì)HbAlc水平的檢查。當(dāng)前我國(guó)糖尿病控制目標(biāo)中規(guī)定HbAlc需控制在6.5％，代表了國(guó)際上最嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

他還提到，糖尿病是環(huán)境和遺傳因素共同作用的結(jié)果，對(duì)其病因的剖析是非常困難的。由于研究方法的局限性，過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間糖尿病的遺傳學(xué)研究停滯不前。近年來(lái)，得益于人類基因組計(jì)劃和國(guó)際人類基因組單體型圖計(jì)劃所產(chǎn)出的海量信息和先進(jìn)的基因分型技術(shù)，特別自從全基因組掃描技術(shù)出現(xiàn)之后，糖尿病相關(guān)基因研究取得了很大進(jìn)展，對(duì)于糖尿病患者做到基因分型和預(yù)測(cè)也將成為可能。

治療藥物使用日益豐富

胰島素曾經(jīng)是糖尿病患者惟一的藥物選擇。紀(jì)立農(nóng)教授回憶說(shuō)：“20年前，門診中胰島素的使用都要限量，因此1型糖尿病患者血糖控制很差，表現(xiàn)為消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，現(xiàn)在由于胰島素的使用充分，1型糖尿病患者從外表上已經(jīng)看不出來(lái)了?！备上驳氖?，上個(gè)世紀(jì)90年代以后，具有更佳作用時(shí)間和作用效果的人胰島素類似物應(yīng)運(yùn)而生，在臨床發(fā)揮出“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”的優(yōu)勢(shì)。素之外，從上個(gè)世紀(jì)50年代開始，磺脲類口服降糖藥出現(xiàn)在人們的視野中。而近30年來(lái)，雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類和格列奈類藥物，從片劑、針劑到吸入劑，更是令糖尿病治療藥物“繁花似錦”。這些從種類或是從治療環(huán)節(jié)上都較以前更加豐富的降糖藥物，使得糖尿病的治療得以個(gè)體化進(jìn)行。

正是得益于日益豐富的糖尿病治療藥物的應(yīng)用，糖尿病的治療理念和措施今昔非比。紀(jì)立農(nóng)教授舉例說(shuō)：“糖尿病是進(jìn)展性的疾病。現(xiàn)在新的治療模式主張?jiān)诩膊≡缙诓扇》峭愃幬锓e極聯(lián)合治療的方案，充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)，還減少因各自藥物劑量過(guò)大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)?！贝送?，盡早給予藥物治療，早期聯(lián)合用藥，使血糖盡快控制達(dá)標(biāo)的“積極理性化治療”的新理念和措施也逐漸被推廣。

防重于治的觀點(diǎn)漸入人心

對(duì)糖尿病的預(yù)防，一直是非常重要的。國(guó)際上第一個(gè)隨機(jī)分組、以單純生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)，是上世紀(jì)80年代中期由我國(guó)中日友好醫(yī)院和大慶油田總醫(yī)院共同完成的，該研究首次證明糖尿病生活方式干預(yù)的有效性。隨后國(guó)外進(jìn)行的一系列研究均顯示，對(duì)糖尿病前期者采取干預(yù)措施，包括生活方式干預(yù)試驗(yàn)和藥物治療，可以減少糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性。

正是意識(shí)到這一點(diǎn)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界提出了“糖尿病前期”的概念并重視了對(duì)此類人群的防治。研究表明，糖尿病前期人群是可以通過(guò)生活方式和藥物的干預(yù)來(lái)中止或延緩其病情發(fā)展并將其血糖逆轉(zhuǎn)至正常狀態(tài)的。由紀(jì)立農(nóng)教授設(shè)計(jì)并主持的“北京糖尿病前期干預(yù)和逆轉(zhuǎn)研究(BPRP)”正在進(jìn)行之中。

與此同時(shí)，不少糖尿病患者也加強(qiáng)了自我管理，身體力行著教育和心理治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、藥物治療和病情監(jiān)測(cè)的糖尿病“五套馬車”的治療原則。“其實(shí)，這30年來(lái)，糖尿病診療領(lǐng)域最大的變化是醫(yī)患雙方理念的變化，這就是對(duì)糖尿病強(qiáng)化控制治療的重視加強(qiáng)了?！奔o(jì)立農(nóng)教授如是說(shuō)。

534醫(yī)院的糖尿病科

中國(guó)人民解放軍第534醫(yī)院糖尿病多學(xué)科診療中心是為適應(yīng)全面防控糖尿病的需要，率先在國(guó)內(nèi)成立的專業(yè)化針對(duì)性的醫(yī)療精英團(tuán)隊(duì)，中心將為糖尿病患者及其高危人群提供高技術(shù)、多學(xué)科、團(tuán)隊(duì)式的綜合防治服務(wù)。診療項(xiàng)目主要包括：糖尿病篩查與分型分級(jí)診治、健康教育和生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)平衡治療、胰島功能的檢查與評(píng)估、慢性并發(fā)癥篩查與評(píng)估，尤其糖尿病眼病、足病、腎病、神經(jīng)病變、血管病變、性功能障礙、心血管病變、腦血管病變、動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)和肌肉病變、甲狀腺病變、痛風(fēng)、肝膽和胃腸病變等進(jìn)行早期防治和醫(yī)學(xué)干預(yù)、糖尿病外科GBP手術(shù)、糖尿病重癥監(jiān)護(hù)病房、血管介入、干細(xì)胞治療、中醫(yī)特色治療、康復(fù)及光能物理治療，以及專家遠(yuǎn)程會(huì)診中心等服務(wù)。充分發(fā)揮了多學(xué)科、全方位、高技術(shù)的治療效能，致力于一站式解決糖尿病的主要疑難問(wèn)題。
中心有一批各科專家組成的技術(shù)團(tuán)體，并且有國(guó)內(nèi)著名的學(xué)者指導(dǎo)。其中有：中國(guó)GBP手術(shù)創(chuàng)始人，中國(guó)武警總醫(yī)院普外科主任、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的張新國(guó)教授;我國(guó)“糖尿病綜合防治規(guī)劃綱要”的起草人，中國(guó)糖尿病綜合防治計(jì)劃工作委員會(huì)主任委員，中國(guó)疾控中心劉尊永教授;中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)副主委，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，糖尿病健康教育和綜合防治專家張錫明教授等數(shù)名國(guó)內(nèi)外糖尿病專業(yè)權(quán)威專家，中心具有較全面的檢查、診斷、治療和科學(xué)研究能力。
中心內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室配備有放免、酶免、生化、化學(xué)發(fā)光等全套內(nèi)分泌檢測(cè)設(shè)備，可開展胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、T3、T4、TSH、性激素等全套糖尿病?？茩z測(cè)。中心擁有美國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、胰島素泵、vista超聲血管診斷儀、PAD檢測(cè)儀、血?dú)庋h(huán)治療儀、射頻消融治療儀、空氣波動(dòng)力治療儀等一批先進(jìn)的檢測(cè)、治療設(shè)備及先進(jìn)的手術(shù)室、DICU室。
胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)的獨(dú)特之處在于改變了食物的生理流向，按照食物是否通過(guò)分為兩部分消化道區(qū)域：①食物轉(zhuǎn)流區(qū)---消化道負(fù)相調(diào)節(jié)作用，未接受食物刺激，分泌或合成“致糖尿病因子”減少;②食物流經(jīng)區(qū)---消化道正相調(diào)節(jié)作用，接納未完全消化的食物，食物刺激誘導(dǎo)腸源內(nèi)分泌激素合成和/或分泌增加，如胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)，通過(guò)腸道-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和/或釋放，改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。
腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)倍受學(xué)術(shù)界青睞，即GBP術(shù)后胃腸道內(nèi)分泌激素對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)作用是GBP治療2型糖尿病的主要機(jī)制之一，詳細(xì)機(jī)制為：未完全消化的食物通過(guò)食物轉(zhuǎn)流區(qū)較早地刺激遠(yuǎn)段小腸，通過(guò)腸道---胰島軸，誘導(dǎo)腸道內(nèi)分泌細(xì)胞增加分泌腸源性內(nèi)分泌激素;腸源性內(nèi)分泌激素作用于胰島，促進(jìn)胰島再生、增生，調(diào)節(jié)胰腺內(nèi)分泌功能。

從六經(jīng)辨治糖尿病

一、立論依據(jù)

《傷寒論》理法方藥一脈貫通，除對(duì)外感病外，尤其于疑難雜證的辨治具有重要指導(dǎo)價(jià)值。其六經(jīng)辨證反映了外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，由于外感與內(nèi)傷常兼夾，且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽(yáng)、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基礎(chǔ)，“六經(jīng)詮雜病”，因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外連皮毛、肌肉、筋膜，是氣血、津液、水火、陰陽(yáng)運(yùn)行之通道，同時(shí)將人體自身、人與外界有機(jī)地融為一體，故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，其急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋“六經(jīng)”傳變規(guī)律和演繹相關(guān)湯證，其優(yōu)勢(shì)在于：

1．糖尿病進(jìn)程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，糖尿病由初發(fā)至中期而晚期，與六經(jīng)病之由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實(shí)及虛，由熱化轉(zhuǎn)寒之動(dòng)態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性；

2．六經(jīng)病變證，往往表里相兼、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復(fù)雜的病癥特點(diǎn)；

3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點(diǎn)具有良好的適應(yīng)性；

4．《傷寒論》中八法之運(yùn)用，尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，表里同治之大法，經(jīng)方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并癥辨治帶來(lái)巨大的運(yùn)用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。

二、運(yùn)用思路

1．從六經(jīng)辨證切入

六經(jīng)與臟腑相關(guān)，按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法，六經(jīng)湯證辨證在糖尿病辨治的運(yùn)用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽(yáng)??；三消癥明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽(yáng)明?。缓喜⒁钟舭Y、或脂肪肝、肝臟疾病者，病在經(jīng)脈、在肝膽，依據(jù)病情輕重，部分可歸屬于少陽(yáng)病部分；部分歸屬于厥陰病；合并胃腸植物神經(jīng)損傷者，證實(shí)者，可歸屬于陽(yáng)明病，證虛者可歸屬太陰??；合并心腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下：

太陽(yáng)病

外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經(jīng)病變之輕者?！捌湓诒碚?，汗之可也?！备鶕?jù)病情寒熱虛實(shí)之不同，其辨證有：傷寒表實(shí)之麻黃湯證，中風(fēng)表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內(nèi)熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，太陰兼太陽(yáng)之桂枝人參湯證，太陽(yáng)少陽(yáng)合病之柴胡桂枝湯證，太陽(yáng)與少陰兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。

陽(yáng)明病

合并外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合并胃腸植物神經(jīng)病變之實(shí)者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結(jié)之承氣湯證、麻子仁丸證、或瘀熱燥結(jié)之桃核承氣湯證，下焦?jié)駸?，小便不利之豬苓湯證，心煩抑郁之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合并肝損害有濕熱見(jiàn)證之茵陳梔子湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。

少陽(yáng)病

合并外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合并抑郁癥者。合并膽道感染之小柴胡湯證，抑郁兼大便秘結(jié)之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證，抑郁重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。

太陰病

合并外感病之后期階段，或病在脾胃，合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發(fā)黃之茵陳五苓散證，茵陳術(shù)附湯證。

少陰病

糖尿病中后期、或危重期，病在心、腎，常合并心、腎功能不全，或合并中風(fēng)后遺癥。如心陽(yáng)虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽(yáng)虛之茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證，合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。

厥陰病

糖尿病合并抑郁證，或合并肝病，或合并周圍神經(jīng)病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證，血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證，陰陽(yáng)俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。

此外，以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證，以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用。

2．從糖尿病切入

（1）糖尿病全程辨治

目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證不囿古代“三消之說(shuō)”，而從臨床實(shí)際出發(fā)，依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)及學(xué)術(shù)師承、經(jīng)驗(yàn)積累之不同，形成了不同流派或?qū)W說(shuō)。如：主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說(shuō)”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說(shuō)”，主桃核承氣湯之“瘀熱說(shuō)”，主茯苓四逆湯之“陽(yáng)虛說(shuō)”，主四逆散之“肝郁說(shuō)”等。其學(xué)說(shuō)以一為主，或二三組合，同時(shí)結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端，但無(wú)一不以《傷寒論》方證為立足點(diǎn)，并獲得良好療效，實(shí)為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。

一般言，糖尿病初發(fā)期，往往多由體檢發(fā)現(xiàn)，患者尚無(wú)特殊不適，偶爾問(wèn)及，方感覺(jué)體重下降，或口渴多飲?；颊唧w質(zhì)較實(shí)，年紀(jì)較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次發(fā)現(xiàn)血糖高，但癥狀已存在多年，或由于慢性并發(fā)癥，檢查時(shí)方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟，多虛實(shí)挾雜；后期，病程多在十年以上，往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實(shí)。

（2）并發(fā)癥階段辨治

① 大血管病變

冠心病 從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機(jī)言，主心陰陽(yáng)虛損，邪氣上擾。心陽(yáng)虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯；腎陽(yáng)虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽(yáng)兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內(nèi)擾之小建中湯；心陽(yáng)受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機(jī)郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。

腦中風(fēng)后遺癥 從病機(jī)言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。

糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，陽(yáng)虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽(yáng)兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。

② 微血管病變

腎病 從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機(jī)責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，兼外感有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。

眼底病變 從病機(jī)言，兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣郁有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。

心肌病變 臨床表現(xiàn)為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽(yáng)虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。

③ 小血管病變

周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽(yáng)虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。

內(nèi)臟植物神經(jīng)病變 合并胃輕癱，表現(xiàn)為胃脘痞滿者，寒熱錯(cuò)雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽(yáng)不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯；合并神經(jīng)源膀胱，表現(xiàn)為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏熱有豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆散；合并心臟植物神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為心悸者，多氣陰不足或陰陽(yáng)兩虛，兼夾肝郁，即炙甘草湯與四逆散合方運(yùn)用。

④ 脂肪肝

從病機(jī)言，多為肝氣郁滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證，或小陷胸湯證之類。

⑤ 感染

合并肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合并上呼吸道感染發(fā)熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯；合并腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣郁者有四逆散、小柴胡湯。

（3）常見(jiàn)證候辨治

① 抑郁 “木郁達(dá)之”，臨床疏肝，潛鎮(zhèn)為之常法。然疏泄太過(guò)則耗氣，鎮(zhèn)逆日久則損陽(yáng)。治宜扶正祛邪為本，貴在通補(bǔ)，即補(bǔ)而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進(jìn)退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方，多與補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)肝，滋腎諸法合用。

② 失眠 根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同，審證求因，審因論治。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯，腎陰不足、心火獨(dú)亢者有黃連阿膠湯，心陽(yáng)虛有桂甘龍牡湯，腎陽(yáng)虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯，營(yíng)衛(wèi)不和用桂枝湯。③ 饑餓 胃熱者用白虎加人參湯，胃寒者吳茱萸加生姜湯。

④ 關(guān)節(jié)痛 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，病邪經(jīng)皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽(yáng)虛寒濕凝結(jié)有附子湯，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝湯。

3． 從臨床特點(diǎn)切入

由于在糖尿病進(jìn)程中常并發(fā)或伴發(fā)多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫(yī)診斷多達(dá)10種病以上。多臟器損害，內(nèi)外相聯(lián)，同時(shí)糖尿病屬于心身疾病，與環(huán)境、不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，因而臨床極具復(fù)雜性與多樣性。從中醫(yī)言，證型常呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，表里相兼。而《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為此樹立了典范。如表里雙解，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進(jìn)一步拓展了臨床運(yùn)用空間。結(jié)合臨床實(shí)際，應(yīng)注意以下問(wèn)題：

（1）突出一個(gè)“全”字

即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問(wèn)題，而應(yīng)從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性并發(fā)癥，全身多臟器損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等諸多問(wèn)題，進(jìn)行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處于被動(dòng)窘地。

（2）抓住二條主線

一是指標(biāo)-降糖、防治血管并發(fā)癥

降糖是糖尿病基礎(chǔ)治療，其血糖變化是患者最為關(guān)注的硬道理、硬指標(biāo)。然而從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，心腦血管慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預(yù)后，因而降糖與防治血管并發(fā)癥同等重要，并貫穿于治療始終。

二是癥狀-改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量

除糖尿病及并發(fā)癥本身給患者帶來(lái)痛苦外，長(zhǎng)期服藥及藥物的不良反應(yīng)、毒副作用，以及隨著年齡增長(zhǎng)，體質(zhì)衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量至關(guān)重要。中醫(yī)藥以其整體辨證，個(gè)體化治療，藥物天然，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)，尤其重視培補(bǔ)正氣、改善體質(zhì)等優(yōu)勢(shì)，顯示出長(zhǎng)遠(yuǎn)而持久的療效。

（3）重視三個(gè)結(jié)合

一是局部與整體結(jié)合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨(dú)立性，其處理往往涉及相關(guān)?？?。但糖尿病仍是其基礎(chǔ)疾病，宜強(qiáng)調(diào)在降糖基礎(chǔ)上進(jìn)行?？铺幚?。否則，相互影響，致病情遷延難愈。

二是短期與長(zhǎng)期結(jié)合

如糖尿病代謝綜合征，常合并高尿酸血癥、血脂異常，甚至內(nèi)分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關(guān)病癥改善，適時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。

三是標(biāo)本與緩急結(jié)合

糖尿病常因應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)血糖波動(dòng)，病情反復(fù)。急性應(yīng)激狀態(tài)包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創(chuàng)傷、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、外傷等。應(yīng)本著先表后里，急則治其標(biāo)，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時(shí)處理誘因，待應(yīng)激狀態(tài)解除，血糖隨之恢復(fù)，病趨平穩(wěn)。

三、思考

1．《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導(dǎo)源泉，臨床是中醫(yī)的生命所系！從臨床實(shí)際出發(fā)，初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架，融《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證于一體，對(duì)于拓展中醫(yī)臨床經(jīng)典運(yùn)用領(lǐng)域，加強(qiáng)雜病中醫(yī)辨證及經(jīng)典方藥運(yùn)用能力，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意義。

2．六經(jīng)辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法?！秱摗穭?chuàng)立和保留的113方，重在示法，給后學(xué)提供了大量發(fā)展空間。對(duì)于糖尿病之辨治，應(yīng)針對(duì)臨床實(shí)際，進(jìn)一步補(bǔ)充完善。如有關(guān)水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關(guān)辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽(yáng)、醒腦開竅之法與方，又以溫病學(xué)為優(yōu)。優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，熔諸法于一爐，繼承創(chuàng)新，探索新的臨床診療模式，是當(dāng)今臨床研究方向之一。

3．仲景重視扶陽(yáng)氣，存津液，護(hù)胃氣學(xué)術(shù)思想，六經(jīng)辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對(duì)于糖尿病辨治具有重要意義；經(jīng)方以“配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，劑量考究，療效顯著”而為學(xué)術(shù)界推崇。探討雜病六經(jīng)辨證規(guī)律，關(guān)鍵是傳承經(jīng)典，充分發(fā)揮經(jīng)方治大病、治重病、治疑難病證之優(yōu)勢(shì)。一句話，落實(shí)到“用”字上。天行健，吾輩當(dāng)自強(qiáng)！

附：

糖尿病中醫(yī)專科診療方案

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一、消渴病

辨治原則與步驟：首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)，后分經(jīng)腑、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本。

陽(yáng)證：年齡較輕，精神狀態(tài)佳，體形壯實(shí)，肌肉豐滿，面有光澤，或滿面全紅，語(yǔ)聲高亢有力，舌色尚鮮活，脈象大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑而尚有力。

陰證：年齡較大，精神較差或很差，體形瘦弱或虛胖，肌肉松弛，面色萎黃、晄白、淡白或晦暗，面色少華或無(wú)華，語(yǔ)聲低微，舌色暗而不鮮活，脈象沉、澀、弱、弦、微而無(wú)力。

1.陽(yáng)證

（1）陽(yáng)明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證

癥狀：口干咽燥，口渴無(wú)度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。治法：清熱益氣，養(yǎng)陰生津。方藥：白虎加人參湯。

（2）瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證

癥狀：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑。方藥：加味桃核承氣湯。

（3）少陽(yáng)失樞，膽火內(nèi)郁證

癥狀：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時(shí)有嘔惡，或緊張焦慮，失眠，消極，心神不安；右脅部脹痛，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛；耳鳴耳悶脹、目赤、目眩。患者主訴癥狀繁雜。舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治法：和解少陽(yáng)。方藥：小柴胡湯。

2.陰證

（1）太陰、陽(yáng)明虛寒證

癥狀：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無(wú)酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫中散寒，健脾燥濕。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。

癥見(jiàn)四肢煩疼，脈浮，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風(fēng)，主以桂枝湯；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā)，嘔吐，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，肝胃失和，主以旋復(fù)代赭湯。

（2）少陰陽(yáng)虛寒濕證

癥狀：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。治法：溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕。方藥：四逆湯合附子湯。

若汗多而涼，或兩顴泛紅如妝等陽(yáng)虛甚，陽(yáng)不斂陰，用肉桂易桂枝；若下肢甚則全身皆腫，小便不利或清長(zhǎng)，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯；若口大煩渴，飲水不解甚或飲后加重，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散；若惡寒發(fā)熱、鼻塞、流涕加用麻黃細(xì)辛附子湯；身癢無(wú)汗，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出可解，辨證寒濕郁表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，加用麻黃桂枝各半湯；心悸心慌明顯，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無(wú)力者加以桂枝甘草湯，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之；心悸，脈結(jié)代者主以炙甘草湯。

（3）少陰陰虛證

癥狀：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰瀉火，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯。

若兼見(jiàn)小便不利，尿頻、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以豬苓湯以清熱育陰利水。

（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證

癥狀：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。治法：暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯。

若四肢手足麻痹、厥寒，脈細(xì)欲絕，病位在厥陰經(jīng)者，主以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒；若干嘔、頭痛、目疾、男女陰器為病，病位在厥陰臟者，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者，主以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。

3.陰陽(yáng)寒熱錯(cuò)雜證

（1）中焦寒熱錯(cuò)雜證

癥狀：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯。

若為水飲食滯所致胃脘痞滿，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之；若為脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜所致之心下痞，下利甚，谷不化等證，甘草瀉心湯主之。

（2）厥陰寒熱錯(cuò)雜證

癥狀：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅，苔白或黃。

治法：清上溫下，生津止渴。方藥：烏梅丸。

（3）正虛陽(yáng)郁，上熱下寒證

癥狀：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。

治法：發(fā)越郁陽(yáng)，兼清上溫下、滋陰和陽(yáng)。方藥：麻黃升麻湯。

二、消渴心痹

（1）氣陰兩虛證

癥狀：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，神疲乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔，脈虛數(shù)或細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：竹葉石膏湯、生脈散加減。

若見(jiàn)大便秘結(jié)，腹痛，甚則精神煩亂等瘀熱互結(jié)證者，合桃核承氣湯；

若兼有惡心欲嘔，食欲不振者，舌苔黃白者，可合溫膽湯；

若口干甚，虛煩不得眠者，可合酸棗仁湯加減；

若氣短明顯者，可加黃芪30g，五指毛桃30g等。

（2）心腎陽(yáng)虛證

癥狀：猝然心痛，宛若刀絞，胸痛徹背，胸悶氣短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌質(zhì)淡或紫暗，苔白，脈沉細(xì)或沉遲。

治法：益氣溫陽(yáng)，通絡(luò)止痛。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。

若見(jiàn)腹痛腹瀉，胃納差等脾陽(yáng)虛衰表現(xiàn)者，可合理中湯加減；

若見(jiàn)下肢浮腫、舌質(zhì)瘀暗等血水互結(jié)證者，可加三七10g，益母草15g，澤瀉10g等活血利水；

若面色蒼白，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；

大汗淋漓加黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等；

若見(jiàn)口苦、咽干、頭暈等少陽(yáng)樞機(jī)不利者，可合小柴胡湯疏解氣機(jī)；

若見(jiàn)心煩欲死、嘔吐清水、面色青等肝寒少陽(yáng)相火不升者，可合吳茱萸湯升相火以助心陽(yáng)；

若兼外感，發(fā)熱、惡寒、口苦、肢節(jié)煩疼、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。

（3）陰陽(yáng)兩虛證

癥狀：眩暈耳鳴，心悸氣短，大汗出，畏寒肢冷，甚則暈厥，舌淡，苔薄白或如常，脈弱或結(jié)代。

治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。方藥：炙甘草湯加減。

若見(jiàn)舌質(zhì)暗，胸部刺痛等瘀血阻絡(luò)證者，可加三七10g（先煎），丹參15g等；若五心煩熱，可合二至丸；

若見(jiàn)口渴，心煩不得眠，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者，可合黃連阿膠湯加減；

若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯；

若以陽(yáng)虛為主者，可用茯苓四逆湯加減。

（4） 痰濁濕阻證

癥狀：胸悶痛如窒，痛引肩背、心下痞滿，倦怠乏力，肢體重著，形體肥胖，痰多，納差嘔惡，舌體胖大或邊有齒痛，舌質(zhì)淡或暗淡，苔厚膩或黃膩，脈滑。

治法：化痰祛濕，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減。

若痰熱口苦，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯；

若以胸悶、脘痞、腹瀉等為主者，可合半夏瀉心湯加減。

（5）水氣凌心證

癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平臥，心悸，動(dòng)輒加劇，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色蒼白或見(jiàn)青紫，全身水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。

治法：溫陽(yáng)利水。方藥：真武湯合理中湯加減。

若見(jiàn)心悸頭暈，起則加重，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術(shù)甘湯合理中湯加減；

若見(jiàn)喘甚，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯；

若見(jiàn)嘔惡痰多，可合二陳湯加減；若見(jiàn)胸悶痛，舌暗等瘀血阻絡(luò)者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。

（6）心脈瘀阻證

癥狀：心痛如刺，痛引肩背、內(nèi)臂，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。

若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹參20g等；

若脈結(jié)代，可加重炙甘草至12g，加人參10g，桂枝10g等；

若見(jiàn)乏力、胸悶、氣短等陽(yáng)氣不足者，可加附子理中湯溫陽(yáng)益氣；

若見(jiàn)皮膚干燥、煩躁不寐等瘀血傷陰者，可加大四物湯用量；

若面色青，惡寒甚，脈沉緊者，加合麻黃細(xì)辛附子湯。

三、消渴筋痹

（1）風(fēng)寒濕阻滯太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)

上肢及下肢后側(cè)及足尖的麻痛、冷感，同時(shí)兼有惡風(fēng)寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮弦。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：桂枝湯、黃芪桂枝五物湯加味。

（2）寒濕阻滯少陽(yáng)經(jīng)脈

肢體外側(cè)麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸脅滿悶，胃納欠佳，常有兩側(cè)頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治法：疏通少陽(yáng)經(jīng)脈。方藥：柴胡桂枝湯加味。

（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈

大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛、寒冷、蟻行感，有時(shí)伴惡寒，頭暈以巔頂為著，口水多，大便易溏，舌質(zhì)淡紅、舌苔白或淡黃厚膩，脈沉弦。方藥：當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。

（4）太陰與陽(yáng)明同病-濕熱阻絡(luò)

四肢末端尤其是足背尖、脛前部、手臂麻痛，脘腹脹滿，食后尤甚，大便先干后軟，質(zhì)粘，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽，小便黃臊，舌質(zhì)紅黯、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當(dāng)歸拈痛湯加減。

（5）少陰虛寒濕盛證

四肢末端寒冷、疼痛，有時(shí)連及肘腕、踝膝關(guān)節(jié)青冷，疼痛麻木得溫則減，遇寒則劇，大便稀溏，小便頻多清長(zhǎng)，身重蜷臥，唇黯舌青，舌體胖大，苔水滑，脈沉弱或沉微，或沉弦，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味。

（6）上熱下寒，邪犯厥陰

四肢內(nèi)側(cè)、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮、寒冷、疼痛，有時(shí)伴手臂麻痛，四肢不溫，心胸灼熱，口干口臭，尿頻便溏，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈，饑不欲食，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。方藥：烏梅丸加減。

「病例分享」老年糖尿病患者血糖管理的困惑

| 病例提供者：上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院 陳月

21世紀(jì)是我國(guó)人口老齡化的快速進(jìn)展時(shí)期。根據(jù)近5年全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)推算，2017年中國(guó)老年（≥60歲）糖尿病患者約有5016萬(wàn)，隨著老年人口總數(shù)的增加，這個(gè)人群還會(huì)擴(kuò)大。

《中國(guó)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2018版）》指出，我國(guó)老年糖尿病患者總體血糖控制水平欠佳，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥已成為老年死亡的主要威脅之一。早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)對(duì)老年糖尿病患者的管理具有重要意義。

基于這一現(xiàn)狀，我與上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院的陳月醫(yī)生進(jìn)行了溝通。陳醫(yī)生結(jié)合她在臨床中遇到的兩則病例，向我們分析了該如何優(yōu)化老年糖尿病患者的血糖管理。

病例 1

患者，老年女性，79歲，3月前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，二甲雙胍0.5g bid治療后血糖控制不佳，來(lái)我院就診。

現(xiàn)病史： 3月前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，予二甲雙胍0.5g bid治療無(wú)不適，F(xiàn)PG 9.1 mmol/L，無(wú)明顯口干多飲多食多尿，無(wú)體重減輕。

既往史： 高血壓病史十余年，長(zhǎng)期服用降壓藥，血壓控制可；發(fā)現(xiàn)高血脂3年余，未治療。否認(rèn)冠心病、心梗、腦梗等病史；否認(rèn)糖尿病家族史；既往有慢性腹瀉病史，半年前外院曾查腸鏡未見(jiàn)異常。

查體： 神清，一般可，身高155 cm，體重60 kg，BMI 24.97 kg/m 2 ，腰圍92 cm，BP 128/83 mmHg，HR 76次/分，余未見(jiàn)明顯異常。

輔助檢查：

特殊檢查：

心電圖：未見(jiàn)明顯異常；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：正常；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，可見(jiàn)充盈缺損；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA檢測(cè)：腰椎最低L2 T值-2.7，股骨頸 T值-2.2；眼底檢查：正常；聽(tīng)力：雙耳聽(tīng)力基本正常

診斷：

2型糖尿?。禾悄虿〈笱懿∽儭⑻悄虿∧I??；高血壓??；高脂血癥；中心型肥胖；脂肪肝；骨質(zhì)疏松

思考：

該老年患者二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳，合并多種大血管和微血管并發(fā)癥，并發(fā)高血壓、高血脂、超重、脂肪肝、骨質(zhì)疏松等多種疾病，如何啟動(dòng)二聯(lián)治療？

病例 2

患者，老年男性，72歲，糖尿病病程12年，二甲雙胍+磺脲類藥物血糖控制不佳，來(lái)我院就診。

現(xiàn)病史： 糖尿病12年，長(zhǎng)期格列美脲2 mg bid+二甲雙胍0.5g bid，血糖控制不佳，F(xiàn)BG 6-9 mmol/L，未監(jiān)測(cè)PBG，無(wú)明顯頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等不適。

既往史： 高血壓病、高血脂、冠心病病史，長(zhǎng)期降壓、降脂、抗凝治療。

查體： 神清，一般可，身高171 cm，體重75 kg，BMI 25.65 kg/m 2 ，腰圍96 cm，BP 130/85 mmHg，HR 72次/分，余未見(jiàn)明顯異常。

輔助檢查：

特殊檢查：

心電圖：心肌缺血改變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：正常；動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA檢測(cè)：腰椎最低L2 T值-1.7，股骨頸 T值-1.2

診斷：

2型糖尿?。旱脱恰⑻悄虿〈笱懿∽?、糖尿病腎病；高血壓病 ；高脂血癥；冠心病；中心型肥胖；脂肪肝

思考

該名患者二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療血糖控制不佳，血糖波動(dòng)明顯，存在晚餐前和夜間低血糖，合并大血管和微血管病變，伴有高血壓、高血脂、冠心病、脂肪肝、超重，如何為其調(diào)整降糖方案？

正如兩位老年患者的病史所呈現(xiàn)，老年人因其特殊的病理生理特點(diǎn)，在糖尿病治療中存在諸多難點(diǎn)。陳月醫(yī)生基于老年糖尿病患者的特點(diǎn)，搜尋了國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及臨床證據(jù)，為兩位患者的治療尋找依據(jù)。

老年糖尿病患者的病理生理特點(diǎn)和治療難點(diǎn)

老年糖尿病患者對(duì)降糖藥物的要求

如何選擇符合老年患者需求的降糖藥物

析指南

1. 根據(jù)2018 AACE/ACE糖尿病診治指南，DPP-4抑制劑是在眾多種類的降糖藥物中，整體表現(xiàn)較好的一類藥物，具體體現(xiàn)在：DPP-4抑制劑在有效降糖的同時(shí)，在對(duì)低血糖、體重、胃腸道、骨骼、酮癥酸中毒的影響方面均表現(xiàn)為中性，并在減少蛋白尿方面有積極作用，且西格列汀等已被證實(shí)對(duì)心衰不產(chǎn)生影響。

2. 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》對(duì)DPP-4抑制劑降糖療效的描述：在我國(guó)2型糖尿病患者中，DPP-4抑制劑的降糖療效在減去安慰劑效應(yīng)后可降低HbA1c 0.4%-0.9%。

探機(jī)制

二甲雙胍作為治療糖尿病的基礎(chǔ)用藥，通過(guò)直接作用于肝臟、減少肝糖輸出，改善外周胰島素抵抗發(fā)揮降糖作用；DPP-4抑制劑則以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高糖素水平控制血糖，同時(shí)改善β細(xì)胞功能。因此，二甲雙胍和西格列汀作用機(jī)制互補(bǔ)，可協(xié)同升高活性GLP-1的水平，發(fā)揮1+1>2的效果。

看循證

1. STRATEGY研究顯示，西格列汀在二甲雙胍基礎(chǔ)上能夠額外降低HbA1c水平0.85%，兩藥聯(lián)合血糖控制達(dá)標(biāo)率達(dá)44.3%。

2. 西格列汀臨床研究的薈萃分析顯示，西格列汀治療糖尿病可改善患者β細(xì)胞功能指標(biāo)。

3. 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性對(duì)照、非劣效性研究在二甲雙胍單藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者中評(píng)估了隨機(jī)添加西格列汀或磺脲類藥物（格列吡嗪）治療2年的有效性和安全性。結(jié)果顯示，兩組降糖療效相當(dāng)。

但二甲雙胍聯(lián)合西格列汀組患者在低血糖發(fā)生和體重增加風(fēng)險(xiǎn)方面顯著更低。

同時(shí)，西格列汀組患者相比格列吡嗪組患者更好地保留了β細(xì)胞功能。

另一項(xiàng)前瞻性、多中心研究則顯示，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍對(duì)比磺脲類聯(lián)合二甲雙胍，治療維持時(shí)間更長(zhǎng)。

4. 美國(guó)一項(xiàng)回顧性研究納入西格列汀或磺脲類與二甲雙胍兩藥聯(lián)合治療≥90天的2型糖尿病患者，比較用藥后1-6年進(jìn)展至胰島素治療的情況。結(jié)果顯示，西格列汀較磺脲類藥物可延緩胰島素治療需求。

5. 老年患者往往合并心血管系統(tǒng)疾病或危險(xiǎn)因素。TECOS研究證實(shí)西格列汀不增加心衰入院風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的心血管安全性。

制定新的治療方案

綜合考慮和分析后，陳月醫(yī)生決定給予均兩位患者以下治療方案：二甲雙胍緩釋片 0.5g bid+西格列汀 100 mg qd。

隨訪觀察結(jié)果

病例1：

2周后，患者SMBG：FBG 7.4-8.3 mmol/L，PBG 9.1-10.7mmol/L；無(wú)頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等低血糖引起的不適。

2月后，患者 SMBG：FBG 6.9-7.8 mmol/L，PBG 8.6-10.3 mmol/L；HBA1c：7.4%。

病例2：

2周后，患者 SMBG：FBG 7-7.5mmol/L，PBG 8-11 mmol/L；無(wú)頭暈、冷汗、心悸、饑餓感等低血糖引起的不適。

最后，陳月醫(yī)生對(duì)此次病例探討及分析進(jìn)行了總結(jié)。

治療總結(jié)

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