。

在ACS急性期,對于無禁忌證的進行性缺血患者,可即刻使用有機硝酸酯類藥物

。每隔5分鐘舌下含服硝酸甘油(NTG)0.4mg,最多可給藥3次,然后評估靜脈用藥的必要性。最初48小時內(nèi),對缺血持續(xù)存在,合并高血壓和心力衰竭的患者,可考慮使用靜脈制劑。同時,盡可能加用可改善預后的藥物,如?茁受體阻滯劑。若進行性缺血已控制,應強調(diào)盡早向非耐藥劑型過渡,因為連續(xù)24小時靜脈使用有機硝酸酯可產(chǎn)生耐藥。

盡管有機硝酸酯類藥物的抗缺血作用十分明確,但其在急性期治療中的重要地位曾一度因GISSI-3和ISIS-4研究結果的問世而受到質(zhì)疑,因為這兩項研究未提示其可顯著降低急性期病死率

。但是,這兩項研究的對照組在入院前均有高比例的患者使用非研究用活性有機硝酸酯,故而可能削弱治療組與對照組間的差異。因此,正如Richard L Mueller教授所言,盡管有機硝酸酯類藥物不能顯著改善急性心肌梗死患者的總死亡率,但對其他終點事件(如縮小梗死面積,改善心功能)具有益作用,故仍為急性心肌梗死藥物治療的重要基石。

2.慢性穩(wěn)定性心絞痛

AHA/ACC

、ESC和我國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南均明確指出,該病治療的主要目標是預防和減少缺血事件發(fā)生,提高生活質(zhì)量。表1列出了對于中國臨床常用的幾種有機硝酸酯類藥物,AHA/ACC指南的推薦情況。

值得注意的是,正如Framingham 研究所示,約半數(shù)心肌梗死患者無癥狀或因癥狀不典型而未被識別

。愈來愈多的研究證據(jù)顯示,隱匿性心肌缺血的病死率比有癥狀者高2倍以上。隱匿性心肌缺血常見于老年人、糖尿病患者、女性和(或)合并心力衰竭者,其診治原則等同于有癥狀的心肌缺血。

3.臨床應用的主要問題

總體而言,有機硝酸酯類藥物耐受性良好,其禁忌證包括心室低充盈狀態(tài),血管過度擴張狀態(tài)以及梗阻加重的情形,而干擾其臨床使用的兩個突出問題為,耐藥性和頭痛的發(fā)生。

耐藥性是指反復使用硝酸酯類藥物后療效降低的現(xiàn)象,原因尚未明確

。對此,臨床上可靠的應對方法是,確保24小時內(nèi)至少有8~12小時的“無硝酸酯期”。例如采用偏心給藥:普通劑型硝酸異山梨醇酯(ISDN)如消心痛每日4次給藥時,給藥時間應為7:00、11:00、15:00和19:00,與次日給藥至少間隔10~12小時;普通劑型的單硝酸異山梨酯(ISMN)如欣康每日2次給藥時,給藥時間為8:00和14:00,與次日給藥的間隔保持在14小時左右。偏心給藥法雖可避免硝酸酯的耐藥性,但一方面,較長時間的“無硝酸酯期”內(nèi)易發(fā)生反跳性心肌缺血,另一方面患者對長期治療的依從性極差,甚至幾乎無法實現(xiàn)。而隨著先進的長效5-ISMN問世,每日1次給藥,通過其本身具有的10小時低濃度藥物期,即可解決這一問題。

患者使用硝酸酯后,頭痛發(fā)生率約為15%~30%,這是藥物產(chǎn)生療效的標志之一

。頭痛發(fā)生頻度和強度與藥物劑量正相關,但服藥1~2周后,一般可逐漸消失。因此,初始可從小劑量開始,幾天后增至目標劑量?div id="d48novz" class="flower left">

。

1.Durules技術的工藝特點

藥物控釋技術一般分為兩種類型:基質(zhì)系統(tǒng)和膜系統(tǒng)