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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療——糖皮質(zhì)激素再次從幕后走到臺(tái)前

醫(yī)案日記 2023-06-19 13:28:54

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療——糖皮質(zhì)激素再次從幕后走到臺(tái)前

上世紀(jì)中葉,糖皮質(zhì)激素一直被用來(lái)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)

,被認(rèn)為是治療RA的“靈丹妙藥”
。但是,隨著人們對(duì)糖皮質(zhì)激素不良作用的不斷認(rèn)識(shí)
,以及新的治療藥物的使用(或老藥新用)
,在上世紀(jì)80年代后,糖皮質(zhì)激素成為治療RA的二線(xiàn)
、三線(xiàn)藥物

在RA治療的“金字塔”方案中,把“非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID)”、“適當(dāng)鍛煉”

、“患者教育”作為最初的治療措施
,是金字塔的底部,對(duì)此無(wú)效的患者逐步加用青霉胺
、金制劑,再上一層是環(huán)磷酰胺(CTX)
、甲氨蝶呤(MTX)
,在金字塔的頂端是試驗(yàn)性藥物及糖皮質(zhì)激素。由此可見(jiàn)
,臨床醫(yī)師對(duì)于采用糖皮質(zhì)激素治療RA已持非常保守的態(tài)度
。在臨床上,糖皮質(zhì)激素僅用于活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)伴有發(fā)熱
、貧血等全身癥狀
,出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)臟受累,以及對(duì)NSAID
、緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)等常規(guī)治療藥物無(wú)效的患者
。且在藥物劑量、療程選擇上
,主張短期(不超過(guò)3個(gè)月)和小劑量治療(潑尼松每日劑量不超過(guò)10毫克)

近年來(lái),人們對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素治療RA有了新的認(rèn)識(shí)

,對(duì)其療效以及對(duì)RA預(yù)后的改善有了新的期待
,在2007年EULAR年會(huì)上,這一點(diǎn)得到充分體現(xiàn)

糖皮質(zhì)激素也是一種DMARD

荷蘭Boers教授大膽地提出

,糖皮質(zhì)激素也是一種DMARD。他和他的同事對(duì)1955~2005年間報(bào)告的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行分析
,最終15項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)[這些研究都針對(duì)早期RA(病程

在英國(guó)皇家學(xué)院Choy的研究中

,研究者將467例病程短于2年的新發(fā)RA患者分成4組,分別為MTX組
、MTX+環(huán)孢素A組
、MTX+潑尼松組、MTX+潑尼松+環(huán)孢素A組
,MTX劑量為15毫克/周;潑尼松連續(xù)服用9個(gè)月
,第1~2周為60毫克/天,以后逐漸減量
,第7~28周劑量為7.5毫克/天
,再逐漸撤藥,第35周時(shí)撤藥完畢;環(huán)孢素A從第4個(gè)月開(kāi)始服用,開(kāi)始劑量為每日100毫克
,以后逐步增加至3毫克/(千克·天)
。患者每6個(gè)月檢查1次
,連續(xù)觀(guān)察2年
,隨訪(fǎng)是否有新發(fā)的骨質(zhì)破壞出現(xiàn)。

這一結(jié)果顯示

,MTX+潑尼松組或MTX+環(huán)孢素A組患者骨質(zhì)破壞的發(fā)生數(shù)僅為單用MTX組的一半
。這提示,MTX聯(lián)用潑尼松可減少骨侵蝕的發(fā)生
,且具有持續(xù)的作用(隨訪(fǎng)期至停用潑尼松后1年)

研究者認(rèn)為,在早期RA患者中

,存在治療的“機(jī)會(huì)窗”
,如果在這一時(shí)期早期聯(lián)合用藥,可以減少骨侵蝕的發(fā)生
,而且具有持續(xù)的作用
。但研究者同時(shí)指出,盡管MTX聯(lián)用潑尼松可減少骨侵蝕的發(fā)生
,但是要改善患者的生活質(zhì)量
,仍需要兩種傳統(tǒng)意義上的DMARD聯(lián)用,因?yàn)樗鼈兙哂袇f(xié)同作用

相關(guān)不良反應(yīng)研究逐步深入

激素引起的不良反應(yīng)一直是令醫(yī)師擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題

,但目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,使用小劑量潑尼松(日劑量

骨質(zhì)疏松癥是使用激素的一個(gè)非常明確的不良反應(yīng)

。盡管骨質(zhì)疏松及骨折的
、療程密切相關(guān)的,但是目前有證據(jù)表明
,即使每天使用2.5毫克潑尼松
,也會(huì)增加骨量丟失和骨折的危險(xiǎn)性。有研究提示
,在服用糖皮質(zhì)激素的患者中
,即使骨密度處于較高的水平,也較容易發(fā)生骨折
,這說(shuō)明糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨折可能并不完全與骨密度下降有關(guān)
。值得高興的是,激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松目前已經(jīng)可以被有效地預(yù)防

為了進(jìn)一步增加糖皮質(zhì)激素的安全性和有效性

,近年來(lái),人們不斷改進(jìn)糖皮質(zhì)激素的品種和制劑類(lèi)型。其中較為理想的為亞硝基糖皮質(zhì)激素(nitrosoglucocorticoids)和選擇性糖皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑

另外一種策略為改變糖皮質(zhì)激素的劑型

、工藝,使其釋放特性更符合人體生理節(jié)律
。目前一種新的潑尼松控釋片已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)
,這種控釋片在臨睡前服用,服藥后4小時(shí)
,藥物才逐步釋放
,與傳統(tǒng)的即釋型糖皮質(zhì)激素相比服用更方便。德國(guó)Buttgereit報(bào)告了該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的情況
,288例RA患者被隨機(jī)分成兩組,一組采用控釋的潑尼松
,另一組采用傳統(tǒng)的潑尼松制劑
,藥物劑量均為3~10毫克/天,觀(guān)察期為3個(gè)月
,記錄與疾病活動(dòng)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)

結(jié)果表明,用藥2周時(shí)控釋片組患者晨僵改善優(yōu)于普通制劑組10%

。至用藥后3月
,該優(yōu)勢(shì)更明顯,緩釋制劑組改善22.7%
,而普通制劑組僅改善0.4%
。作為炎性反應(yīng)標(biāo)志的IL-6水平,在緩釋制劑組中降低30%
,而普通制劑組無(wú)變化

為了預(yù)防激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松,臨床常用鈣制劑

、活性維生素D3
、二磷酸鹽來(lái)預(yù)防性治療。本次年會(huì)上報(bào)告的一項(xiàng)研究顯示
,1
,25-二羥維生素D3類(lèi)似物可抑制前致炎細(xì)胞因子(前破壞性細(xì)胞因子)IL-17的產(chǎn)生,且能夠抵抗糖皮質(zhì)激素對(duì)抗炎細(xì)胞因子(抗破壞細(xì)胞因子)IL-4的抑制作用
。因此
,1,25-二羥維生素D3類(lèi)似物可能通過(guò)對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用增加糖皮質(zhì)激素的抗炎作用
,同時(shí)又可減輕糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨量丟失

總之,近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究都強(qiáng)烈提示,糖皮質(zhì)激素在RA治療中的作用

、地位以及它的長(zhǎng)期療效值得我們關(guān)注

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治
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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是好發(fā)于中老年女性的自身免疫性疾病

,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的四肢大小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛
、活動(dòng)受限
,伴有晨僵現(xiàn)象,化驗(yàn)檢查可以出現(xiàn)血沉快
、C反應(yīng)蛋白升高
,以及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性等等
。一旦確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
,要給予規(guī)范的非藥物和藥物治療。
在非藥物治療方面囑咐患者避免陰冷
、潮濕的環(huán)境
,受累關(guān)節(jié)多活動(dòng)、大幅度的活動(dòng)
,另外要預(yù)防感冒
。在藥物治療方面,可口服非甾體類(lèi)抗炎藥
,這類(lèi)藥物不能從根本上控制病情的發(fā)展
,但是可以起到快速消炎、消腫
、止痛的作用
。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最根本的是應(yīng)用免疫抑制劑,包括甲氨蝶呤
、來(lái)氟米特
、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶
,以及艾拉莫德等等
,可以從根本上控制病情的發(fā)展
,抑制骨質(zhì)破壞。
如果患者病情嚴(yán)重
,上述藥物不能緩解病情進(jìn)展
,可以給予生物制劑或小分子靶向藥物治療,包括腫瘤壞死因子拮抗劑
、JAK抑制劑等等

類(lèi)風(fēng)濕如何醫(yī)治

 應(yīng)積極治療,目前類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法很多

,但仍以口服藥物治療為主
,非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素
、改善病情抗風(fēng)濕藥是最常用的藥物
。由于不同的患者病情輕重程度存在一定的差異,不同種類(lèi)的藥物其治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)的機(jī)制
、特點(diǎn)也不一樣
,因此患者需要在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下制定適合自己的藥物治療方案。
治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度
,臨床緩解的定義是沒(méi)有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征。應(yīng)按照早期
、達(dá)標(biāo)
、個(gè)體化方案治療原則,密切監(jiān)測(cè)病情
,減少致殘
。治療措施包括:一般治療、藥物治療
、外科手術(shù)治及中醫(yī)藥治療

一般治療主要包括患者引導(dǎo),使患者正確認(rèn)識(shí)疾病
,消除恐懼心理
,叮囑患者遵從醫(yī)囑,定期隨診
,懂得長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的必要性
,正確的進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉。
藥物治療主要包括非甾體抗炎藥
、改變病情抗風(fēng)濕藥
、糖皮質(zhì)激素、植物藥和生物制劑等
。一
、非甾體抗炎藥具有鎮(zhèn)痛抗炎作用
,是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥,但不能控制病情
,應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同服
。二、改變病情抗風(fēng)濕藥
,這類(lèi)藥物較非甾體抗炎藥發(fā)揮作用慢
,大約需1~6個(gè)月。不具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎作用
,但可延緩或控制病情進(jìn)展
,常用藥物包括柳氮磺吡啶、甲氨喋呤
。三
、糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素不能阻止疾病進(jìn)展
,且不良反應(yīng)大
,一般不建議長(zhǎng)期口服或靜脈注射治療,僅在病情嚴(yán)重時(shí)短期使用
。四
、植物藥,如雷公藤總苷
、青藤堿
、白芍總苷等。五
、生物制劑具有良好的抗炎和阻止疾病進(jìn)展的作用
,它的主要特點(diǎn)是起效快、患者總體耐受性好
,延緩或抑制骨破壞的效能明顯

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎若經(jīng)積極內(nèi)科正規(guī)治療,病情仍不能控制
,可考慮外科手術(shù)治療
,如滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)等
,可糾正關(guān)節(jié)畸形,改善生活質(zhì)量
。此外中醫(yī)藥在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中也具有一定的作用
,如延緩病情進(jìn)展、減少藥物不良反應(yīng)等

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病
,因此藥物治療方案應(yīng)個(gè)體化
。一旦明確診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,應(yīng)盡早在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下制定適合的治療方案
。得了類(lèi)風(fēng)濕可以通過(guò)一般治療方式
、藥物治療方式、手術(shù)治療方式等進(jìn)行緩解


1
、一般治療方式。類(lèi)風(fēng)濕患者在日常生活當(dāng)中
,可以通過(guò)局部理療來(lái)恢復(fù)局部的功能
,在非疼痛期還要配合功能性的訓(xùn)練。

2
、藥物治療方式
。類(lèi)風(fēng)濕患者如果伴隨著疼痛等癥狀,建議減少活動(dòng)
,嚴(yán)重的也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗炎的藥物進(jìn)行治療
,能夠減少疼痛,還能促進(jìn)炎癥的消退


3
、手術(shù)治療方式?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;颊哳?lèi)風(fēng)濕已經(jīng)嚴(yán)重影響到關(guān)節(jié)功能時(shí)
,或者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)畸形,一般需要通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)行矯正

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織非化膿性炎癥為主的人身性疾病

,目前病因不明
,治療目的是解除關(guān)節(jié)疼痛
,防止關(guān)節(jié)破壞,保留和改善關(guān)節(jié)功能
。通常使用非甾類(lèi)抗炎藥
、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶
、生物制劑以及糖皮質(zhì)激素等控制病情
,目前還比較難以根治的。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方法有哪些?類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎怎么治療

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是生活中較為常見(jiàn)的病癥

,這種疾病會(huì)對(duì)患者生活造成極大的影響
,而且發(fā)病后會(huì)非常痛苦,那么類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方法有哪些
?類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎怎么治療
?生活中有很多方法可以緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,下面就來(lái)詳細(xì)了解具體內(nèi)容吧

1
、治療原則
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無(wú)特效療法,仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療
,采取綜合治療
,多數(shù)患者均能得到一定的療效。
現(xiàn)行治療的主要原則為:
1
、控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥
,緩解癥狀;
2
、保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形

3、修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能

2
、一般治療
在急性期由于關(guān)節(jié)明顯腫痛,必需臥床休息
。癥狀基本控制后才能逐漸適度活動(dòng)
。但在急性期后,為了防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮
,應(yīng)逐漸增加活動(dòng)鍛煉
,包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),并與理療相結(jié)合
。飲食應(yīng)含豐富的蛋白質(zhì)及維生素
,增加營(yíng)養(yǎng)。
3
、西藥治療
西藥治療主要包括二類(lèi)藥
,一類(lèi)為非特異性的對(duì)癥治療,另一類(lèi)為改變病情的抗風(fēng)濕藥

消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物這類(lèi)藥物主要是通過(guò)抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥
。小劑量只有止痛作用,大劑量則有抗炎作用

注意:消炎鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用并不能改變病情進(jìn)展
,徒然增加副作用,因此不應(yīng)長(zhǎng)期使用

4
、腎上腺糖皮質(zhì)激素
此類(lèi)藥物用于治療RA在控制癥狀方面有顯著療效
,但同樣不能改變病情進(jìn)展,因此不是病因治療
,因此
,對(duì)多數(shù)病例,它不是首選藥
,且長(zhǎng)期使用副作用多
,應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。
下列情況為腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證:
1
、嚴(yán)重活動(dòng)的RA伴發(fā)熱等全身癥狀;
2
、嚴(yán)重血管炎、心臟損害
、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥;
3
、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎用其他藥物無(wú)效;
4、作為用免疫抑制劑過(guò)渡使用

5
、中藥治療
中藥治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要以辨證分型為主要依據(jù),在中醫(yī)理論中
,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要可分為以下幾種類(lèi)型:濕熱型
、寒濕型、肝腎兩虛型
、腎陽(yáng)(氣)虛型
,中藥治療的方式副作用小,但并不是人人都懂的使用
,采取此種治療方式必須在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物
,否則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。
6
、針灸治療
近年來(lái)用針灸治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已取得了不少成績(jī)
,對(duì)這方面的報(bào)道也逐漸增多。有單獨(dú)用針灸治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者
,也有針?biāo)幉⑹┗蛴梅溽樦委燁?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者
。目前所采取的針灸治療方法主要包括以下幾種:
1
、溫針壯督法治療:主穴取大椎
、神道、至陽(yáng)
、命門(mén)
、腰陽(yáng)關(guān)。配以肩_
、合谷
、曲池
、足三里、陽(yáng)陵泉
、解溪

2、蜂針治療:取穴以病痛局部壓痛點(diǎn)作為主穴
,配穴按經(jīng)脈的循行所過(guò)而取穴
。上肢多取肩_、曲池
、手三里
、外關(guān)、陽(yáng)溪等;下肢多取環(huán)跳
、血海
、犢鼻、陰陵泉
、足三里
、解溪、太沖等;督脈多取背部的穴位
。特定穴主要是背俞穴
,經(jīng)外奇穴常用夾脊、膝眼
、鶴頂?shù)妊?div id="m50uktp" class="box-center"> 。先皮試,后用蜂針治療?br>7
、推拿療法
推拿療法是采用按摩法刺激類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體表的一定部位
,運(yùn)動(dòng)患者的肢體進(jìn)行治病的一種療法。
對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者施行推拿療法
,應(yīng)由輕漸重
,由點(diǎn)到面,由慢而快
,由短至長(zhǎng)
。即推拿從主要部位開(kāi)始,有計(jì)劃有步驟地漸漸擴(kuò)展;用力必須由輕漸重
,逐漸升級(jí)
,以使患者能忍受為度,切忌暴力
,以免造成骨折或軟組織損傷;推拿速度應(yīng)由慢漸快
,以患者無(wú)不適為度。

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