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讓我們一起改變糖尿病——第七屆諾和諾德糖尿病論壇集粹

醫(yī)案日記 2023-06-19 13:28:06

伴隨社會(huì)

、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,肥胖患者明顯增多
、老齡人口不斷增長(zhǎng)等因素越來(lái)越多地增加了糖尿病的發(fā)生幾率
。如何有效防控糖尿病
,成為當(dāng)今社會(huì)普遍關(guān)注的醫(yī)學(xué)話(huà)題之一
。2月15日,來(lái)自全國(guó)各大醫(yī)院的內(nèi)分泌科和糖尿病科的800多名專(zhuān)家學(xué)者與數(shù)位國(guó)際糖尿病學(xué)專(zhuān)家匯聚成都
,在第七屆諾和諾德糖尿病論壇上交流和探討糖尿病發(fā)病機(jī)制
、基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展等方面的內(nèi)容
。有關(guān)專(zhuān)家在接受采訪(fǎng)時(shí)明確指出
,有效防治糖尿病既需要醫(yī)生與患者的相互信任和努力,也需要媒體輿論宣傳的支持
,還需要全社會(huì)對(duì)糖尿病的重視,只有共同努力
,才能改變糖尿病
,并最終戰(zhàn)勝糖尿病。

保護(hù)β細(xì)胞促進(jìn)血糖控制

β細(xì)胞可以通過(guò)感知代謝狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖時(shí)的即刻變化

,適時(shí)調(diào)整胰島素分泌。研究表明
,糖尿病的主要類(lèi)型均源于β細(xì)胞數(shù)量的絕對(duì)減少(1型糖尿?div id="jfovm50" class="index-wrap">。┗蛳鄬?duì)減少(2型糖尿病)
。近年來(lái)的研究進(jìn)展顯示,胰島素替代治療聯(lián)合血糖監(jiān)測(cè)
,配合口服降糖藥物的應(yīng)用
,可加強(qiáng)β細(xì)胞功能,改善胰島素敏感性
,從而較以前更好地控制血糖水平。但來(lái)自瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的PhilippeH alban教授提醒說(shuō),臨床上常見(jiàn)的是患者血糖水平的控制并不理想
。他認(rèn)為
,盡管人們已經(jīng)對(duì)β細(xì)胞在生理和疾病中的發(fā)育、功能和存活的認(rèn)識(shí)獲得了明顯進(jìn)展
,并且急于想達(dá)到β細(xì)胞替代治療的目標(biāo)
,但研究之路仍然相當(dāng)艱巨

Halban教授指出

,代謝環(huán)境(主要指血糖和脂肪酸)和脈管系統(tǒng)、細(xì)胞之間以及細(xì)胞與基質(zhì)之間相互作用的局部生理微環(huán)境
,對(duì)β細(xì)胞功能和存活起著重要作用
。當(dāng)前的研究表明
,許多因素可以調(diào)節(jié)β細(xì)胞的胰島素分泌
,它們依賴(lài)于一組特定的基因表達(dá);發(fā)現(xiàn)和分析所有這些參與β細(xì)胞功能分化完全的基因
,將有助于全面鑒定有關(guān)替代治療或再生細(xì)胞的功效。另外
,替代療法中新的β細(xì)胞必須在移植后的糖尿病環(huán)境中受到保護(hù)
,并盡可能提高其存活能力;而β細(xì)胞分化能力與炎癥易感性之間是一種精細(xì)平衡
,β細(xì)胞的破壞均涉及炎癥問(wèn)題。他表示
,高選擇性地使用細(xì)胞因子拮抗劑
,可以對(duì)新的β細(xì)胞提供額外保護(hù)。

預(yù)防脂毒性前移預(yù)防糖尿病關(guān)口

近年來(lái)的研究顯示

,當(dāng)營(yíng)養(yǎng)過(guò)量時(shí),隨著脂肪細(xì)胞增大
,脂肪細(xì)胞出現(xiàn)功能異常
,對(duì)胰島素抗脂解作用減弱,導(dǎo)致游離脂肪酸(FFA)增多
;另外
,增大的脂肪細(xì)胞儲(chǔ)脂能力降低
。當(dāng)脂肪超過(guò)儲(chǔ)備能力時(shí)
,多余的甘油三酯(TG)會(huì)分流到肝臟、肌肉以及胰島細(xì)胞,從而引發(fā)外周胰島素抵抗和胰島素分泌功能障礙
,這就是脂肪分存及脂毒性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員
、中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任楊文英教授在做報(bào)告時(shí)表示
,脂毒性對(duì)機(jī)體的影響是十分復(fù)雜、多方面的
,可以造成心臟、腎臟和視網(wǎng)膜等多器官損傷
,應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。

在糖尿病諸多慢性并發(fā)癥中

,糖尿病性心臟病的危害性最大
。她指出
,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)
,在血糖升高的胰島素抵抗階段,患者心臟功能已經(jīng)受到損害
,這種心功能受損可能與高FFA血癥所致的心肌異位脂質(zhì)沉積有關(guān)
,其具體機(jī)制尚不十分清楚
。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示
,高脂飼養(yǎng)的動(dòng)物體重顯著性地高于正常組,其內(nèi)臟脂肪-體重比也明顯增高

流行病學(xué)研究顯示

,在血糖正常的人群中
,單純脂代謝紊亂可能與視網(wǎng)膜微血管損傷的發(fā)生有關(guān)
。她們開(kāi)展的大鼠高脂飼養(yǎng)實(shí)驗(yàn)表明,實(shí)驗(yàn)大鼠在體重明顯增加的同時(shí)
,存在明顯外周胰島素抵抗,并出現(xiàn)早期視網(wǎng)膜微血管損傷和早期腎臟微血管損傷
。而缺氧可能是脂毒性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要機(jī)制之一

她認(rèn)為,預(yù)防脂毒性

,不僅可把糖尿病的預(yù)防關(guān)口前移,同時(shí)也是把糖尿病血管并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)口往前挪了一大段。

達(dá)標(biāo)治療要重視低血糖問(wèn)題

在高血壓

、高血脂的治療控制中
,現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家表示,降壓
、降脂達(dá)標(biāo)后的適當(dāng)幅度的進(jìn)一步降壓、降脂對(duì)于改善患者生存指標(biāo)有積極作用
,那么糖尿病治療中的降血糖指標(biāo)是不是也要如此呢
?答案是否定的。

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心病中心主任李光偉教授用“形跟影隨”來(lái)描述高血糖與低血糖之間的關(guān)系

。他指出,血糖治療達(dá)標(biāo)無(wú)疑是延緩和降低糖尿病大
、小血管并發(fā)癥的重要手段
,但不要忽視“達(dá)標(biāo)治療中可產(chǎn)生更多的低血糖,而低血糖反過(guò)來(lái)可誘發(fā)高血糖”現(xiàn)象

糖尿病科醫(yī)師往往有深刻體會(huì):血糖控制越接近正常水平,低血糖發(fā)生的幾率越高

。有研究報(bào)告稱(chēng)
,62%的糖尿病患者在治療過(guò)程中經(jīng)歷過(guò)低血糖發(fā)作。李光偉教授分析說(shuō)
,胰島素的敏感性和生物利用度改變(1型糖尿病緩解期
、糖尿病婦女分娩后、劇烈運(yùn)動(dòng)等)
、胰島素藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變(包括與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用)、碳水化合物攝入不足
、合并其他內(nèi)分泌疾?div id="4qifd00" class="flower right">
。ㄈ缱陨砻庖咝?xún)?nèi)分泌病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
、甲狀腺功能減退癥等)等多種因素,都可能導(dǎo)致降血糖治療中出現(xiàn)低血糖

他明確指出

,臨床上存在一些不恰當(dāng)?shù)慕笛侵委熌J剑邕_(dá)標(biāo)后原口服降糖藥的劑量不變
、只依據(jù)空腹血糖值調(diào)整胰島素劑量
,甚至劑量調(diào)整不是因病情變化,而是按固定模式來(lái)做等
?div id="4qifd00" class="flower right">
!霸瓉?lái)的口服降糖藥(OHA)劑量是在空腹血糖高的情況下應(yīng)用,現(xiàn)在空腹血糖降低了
,大環(huán)境變化了,OHA劑量沒(méi)有隨之變化
,不發(fā)生低血糖才怪呢
!”他強(qiáng)調(diào),血糖強(qiáng)化達(dá)標(biāo)治療中要加“定語(yǔ)”:某些情況素單用或聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物均應(yīng)設(shè)立血糖控制水平的觀察下限

李光偉教授提醒說(shuō),降血糖治療中

,能僅用抗血糖藥物就可達(dá)標(biāo)的
,就不要用降血糖藥物,以避免低血糖發(fā)生
,要?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)只用抗血糖藥物;初診或原治療沒(méi)有達(dá)標(biāo)病例的胰島素劑量不宜過(guò)大
,即使是初始劑量也不宜過(guò)大;要注意胰島素極為敏感人群和治療中對(duì)胰島素敏感性變化較大的特別病例
;注意緩解情況的發(fā)生
;大膽用藥及時(shí)減量;不要迷信化驗(yàn)
,要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者。他充滿(mǎn)激情的報(bào)告給與會(huì)的學(xué)者留下來(lái)深刻印象
,降血糖“要理性達(dá)標(biāo)
,而非瘋狂達(dá)標(biāo)”成為參會(huì)代表的共識(shí)。

宣教工作應(yīng)推陳出新

在本次論壇上致閉幕詞的中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)主任委員

、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師曾正陪教授認(rèn)為,有效防治糖尿病
,首先是要從觀念上入手
。讓患者及其家屬,以及有糖尿病發(fā)病高危因素的人群及時(shí)了解
、掌握相關(guān)的防治基本知識(shí)
,重視糖尿病,正確監(jiān)測(cè)空腹血糖
、餐后血糖以及糖化血紅蛋白等重要指標(biāo)
,樹(shù)立糖尿病可防可治的意識(shí),是糖尿病防治的基礎(chǔ)
。臨床實(shí)踐中,糖尿病科醫(yī)師往往要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力去做患者宣教工作
,關(guān)鍵也就是促進(jìn)糖尿病患者及其家屬重視并積極參與到糖尿病防治工作中來(lái)

現(xiàn)在關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)是非常明確的,診斷技術(shù)也不難掌握

,國(guó)內(nèi)外的糖尿病防治指南或?qū)<夜沧R(shí)之類(lèi)的規(guī)范化診療參考文件也陸續(xù)在制訂
、修訂和推廣
,但臨床上仍然出現(xiàn)一個(gè)很尷尬的現(xiàn)象:糖尿病的發(fā)病率很高
,診斷比例卻相當(dāng)?shù)停颊叩难强刂票壤膊桓?div id="4qifd00" class="flower right">
。曾正陪教授認(rèn)為
,上述現(xiàn)象表明
,目前糖尿病的宣教工作還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)
,這也是醫(yī)生、媒體乃至全社會(huì)都應(yīng)該共同努力的原因之一
。她指出
,糖尿病宣教工作
,一方面要持續(xù)開(kāi)展
,另一方面應(yīng)注意推陳出新,及時(shí)更新防治觀念和知識(shí)(如用胰島素強(qiáng)化治療取代以往的階梯序貫治療等)
,將最新的科技成果和進(jìn)展有效融入到診療行為當(dāng)中
,促進(jìn)醫(yī)患交流,從而有效提高糖尿病的防治水平

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