鈣拮抗劑治療慢性冠心病的循證醫(yī)學證據來自何方

鈣拮抗劑治療慢性冠心病的循證醫(yī)學證據來自何方

二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)是治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的常用藥物,在臨床已使用近40年。然而,10多年前,一場關于CCB安全性的風波陡起,使CCB的治療地位受到嚴重打壓。隨著循證醫(yī)學證據的積累,種種猜疑和指責得到澄清,最新發(fā)表的權威指南重新肯定了CCB在慢性冠心病患者中的治療效果和安全性。

關于鈣拮抗劑安全性的風波

1966年,全球第一個二氫吡啶類CCB硝苯地平問世,其顯著的冠狀動脈擴張作用使其首先被用于治療心絞痛。80年代初,多項臨床研究證實,硝苯地平能有效控制變異型心絞痛和慢性穩(wěn)定性心絞痛的癥狀。此后,CCB很快成為抗心絞痛的最常用藥物之一。

1995年,以Furberg為首的一些流行病學專家以短效硝苯地平的病例對照研究資料為依據,多次發(fā)表文章,指責CCB會增加冠心病患者心肌梗死和死亡危險,并且將打擊面擴展到所有各種CCB制劑。這種指責造成嚴重負面影響,加上藥物安全性的問題關系千百萬患者的生命,因此,權威組織只能采取“舉證責任倒置”的做法,匆匆發(fā)表聲明,警告醫(yī)師們使用CCB必須非常小心。

最新指南肯定鈣拮抗劑治療冠心病的安全性和效果

于2007年3月公布的我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》(以下簡稱中國心絞痛指南)明確肯定了CCB的安全性和治療效果。稍后發(fā)表的《歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會(ESC/ESH)2007年新版高血壓防治指南》(以下簡稱歐洲高血壓指南),同樣認可了CCB在冠心病患者中的治療地位。

中國心絞痛指南是由中華醫(yī)學會心血管病學分會和《中華心血管病雜志》編輯委員會組成的專家組,在收集循證醫(yī)學證據的基礎上,參考國外廣泛應用的指南,結合我國實際情況,歷時1年多時間,經反復討論,幾易其稿而制定的。中國心絞痛指南充分考慮了最新的循證醫(yī)學證據,將長效CCB推薦為合并高血壓的冠心病患者的初始治療藥物(Ⅰ類推薦,B級證據水平),而不再僅僅是替代藥物。這是中國心絞痛指南中的一大亮點。

歐洲高血壓指南指出,冠心病患者能夠從降壓治療中得益,至于使用何種藥物來降低血壓并不特別重要,關于CCB對冠心病患者不利的指控已經被推翻。這是國外權威組織在CCB風波之后,第一次明確表態(tài)支持在冠心病患者中使用CCB。

ACTION試驗是肯定鈣拮抗劑的主要依據

我國著名心血管病專家高潤霖教授指出,鑒于ACTION研究表明硝苯地平控釋片可減少血管重建,而且亞組分析顯示,對于合并高血壓的冠心病患者,發(fā)生一級終點事件的相對危險下降,因此,中國心絞痛指南建議可將長效CCB作為初始治療藥物,而不一定在其他藥物無效后使用或加用。

1995年發(fā)生CCB風波之后,人們設計并實施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等隨機臨床試驗,充分證實在高血壓治療領域中,長效CCB的安全性毋庸置疑,CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分證實。以上試驗納入的高血壓患者中,部分伴有冠心病。但是,真正表明長效CCB在冠心病患者中安全性的主要依據,來自硝苯地平控釋片治療冠心病效果評價試驗(ACTION)。

ACTION試驗是第一項、也是迄今為止僅有的一項在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中進行的大規(guī)模、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。試驗共納入7665例有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛患者,他們被隨機分配接受硝苯地平控釋片或安慰劑治療,平均隨訪4.9年。結果顯示,與安慰劑相比,硝苯地平控釋片長期治療不增加全因死亡、心肌梗死或致殘性腦卒中發(fā)生率。此外,硝苯地平控釋片治療顯著降低二級終點事件(死亡、心血管病事件或介入治療)發(fā)生率(風險比是0.89,95%可信區(qū)間是0.83~0.95,P=0.0012)。在單項臨床事件方面,硝苯地平組新發(fā)心力衰竭減少29%(P=0.015)、冠狀動脈造影減少18%(P

ACTION試驗是證實CCB能安全用于慢性冠心病患者的唯一真正具說服力的臨床試驗。在此基礎上,氨氯地平與依那普利限制血栓形成事件比較試驗(CAMELOT)進一步證實了CCB的安全性。CAMELOT試驗納入1991例冠心病患者(診斷標準為,造影顯示至少1支冠狀動脈狹窄>20%),他們被隨機分入氨氯地平(10mg/d)、依那普利(20mg/d)或安慰劑組這3個治療組。該研究的主要目的是比較氨氯地平組與安慰劑組的一級終點事件發(fā)生率,包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏驟停、冠狀動脈重建治療、心絞痛住院、心力衰竭住院、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作(TIA)以及外周血管疾病等。結果顯示,氨氯地平組與安慰劑組的心血管病事件發(fā)生率分別為16.6%和23.1%(風險比為0.69,P=0.003)。氨氯地平的主要療效體現在冠狀動脈重建治療率和心絞痛住院率降低,其他事件(包括總死亡率、腦卒中和心肌梗死)的發(fā)生均不低于安慰劑組(表1)。

不同鈣拮抗劑治療冠心病的效果有無差別?

根據ACTION和CAMELOT試驗的結果,在慢性冠心病患者中使用安全且有一定療效的CCB是硝苯地平控釋片和氨氯地平,其中硝苯地平控釋片的證據更充分一些。但是,也有人聲稱氨氯地平的療效優(yōu)于硝苯地平控釋片,理由是,在CAMELOT試驗中,氨氯地平顯著降低一級終點事件,而在ACTION試驗中,硝苯地平控釋片未能減少一級終點事件。這種說法太離譜,促使我們不得不指出CAMELOT試驗的若干缺陷。

與ACTION試驗相比,CAMELOT試驗納入的患者數少(CCB組和安慰劑組分別只有663例和655例)、隨訪時間短(平均不到2年)、累計觀察的心血管病事件數量更少,這些都會明顯影響試驗結果的可靠性。CAMELOT試驗的一級終點事件由諸多內容組成,實際上大致相當于ACTION試驗中的二級終點事件。而且,氨氯地平治療后顯著減少的事件僅限于冠狀動脈重建和心絞痛住院這兩項“軟終點”。此外,ACTION試驗顯示,硝苯地平控釋片顯著降低腦卒中(包括TIA)和新發(fā)心力衰竭的危險,而CAMELOT試驗中,氨氯地平未能減少這兩項心血管病事件(表1)。

CAMELOT試驗還有更嚴重的問題,就是品質低下。CAMELOT試驗是一項突然誕生的研究,即CAMELOT試驗在其結果正式發(fā)表之前,沒有公布過研究方案,從而逃脫了任何可能的社會監(jiān)督。人們并不知道這項試驗的存在,更無從知道該試驗最初的設計方案以及所選擇的終點事件是否與結果發(fā)表時一致。這種做法完全違背了循證醫(yī)學的要求,違背了科學道德觀念。

這種在試驗完成之后才宣布結果的臨床試驗過去也曾有過,還有根據試驗結果重新設計主要觀察終點并對外宣稱試驗獲得成功的丑聞。奇怪的是,這類有造假之嫌的試驗的結果,偶然也會發(fā)表在歐美一些重要的雜志上。是寫稿者的名聲、地位或背景強大,是審稿人疏忽、無知或人情難卻,還是編輯部粗心、缺稿或權錢交易?我常常想不明白。但是有一點很清楚,西方的月亮并不總是圓的。盡管如此,我們仍然真誠地希望,CAMELOT試驗的研究者雖然事先隱瞞不報,但事后還能好自為之,以尊重科學的態(tài)度如實報道這項試驗的真實結果。這樣的話,CAMELOT試驗所報道的結果仍然能夠佐證ACTION試驗的發(fā)現,即CCB用于慢性冠心病患者是安全的,能夠減少某些心血管病事件。

與CAMELOT試驗不同,ACTION試驗納入的患者多(CCB組和安慰劑組分別有3825例和3840例),隨訪時間長(平均4.9年),累計觀察的死亡、心血管病或介入治療事件多達3022例次。更過硬的是,ACTION試驗在開始啟動之后,很快就于1998年在《歐洲心臟雜志》上正式發(fā)表了詳細的設計方案,然后嚴格按照所公布的方案進行了長達近5年的隨訪研究。因此,ACTION試驗將自己的整個實施過程放置在全社會的監(jiān)督之下,透明度很高,結論可靠可信。

小結

中國心絞痛指南將長效CCB推薦為合并有高血壓的冠心病患者的初始治療藥物,歐洲高血壓指南否定了關于CCB對冠心病患者不利的指控。2007年公布的這些重要指南,極大地提升了CCB的治療地位。CCB治療慢性冠心病的循證醫(yī)學證據主要來自ACTION試驗,因為這項設計嚴謹的隨機、雙盲臨床研究有效地證實了長效二氫吡啶類CCB能安全用于慢性冠心病患者,抗心絞痛作用良好,還能減少心血管病事件。CAMELOT試驗雖然質量不高,但能提供支持ACTION試驗結果的證據。各級臨床醫(yī)師應該認真學習指南,用好包括CCB在內的各種藥物,使更多的慢性冠心病患者得到更有效的治療。

表1CAMELOT試驗:單項終點事件的比較

事件 氨氯地平組* 安慰劑組* 風險比(95%可信區(qū)間)P 值

全因死亡7(1.1)6(0.9)1.14(0.38~3.40)0.82

心血管病死亡5(0.8)2(0.3)2.46(0.48~12.7)0.27

心絞痛住院51(7.7)84(12.8)0.58(0.41~0.82)0.002

冠狀動脈重建78(11.8)103(15.7)0.73(0.54~0.98)0.03

心力衰竭住院3(0.5)5(0.8)0.59(0.14~2.47)0.46

腦卒中或TIA6(0.9)12(1.8)0.50(0.19~1.32)0.15

非致死心肌梗死14(2.1)19(2.9)0.73(0.37~1.46)0.37

*患者例數(百分率)

循證醫(yī)學高血壓證據舉例:高血壓循證醫(yī)學步驟

循證醫(yī)學高血壓證據舉例

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 陳清

我們知道過去有很多的大型的關于高血壓方面的研究，還有糖尿病等，比如 ALLHAT 、 ELSA 、 VALUE 、 HOPE 、 STONE 、 ACCOMPLISH 等等，這么多研究里面，它到底給我們些什么啟示，這里面肯定很多研究里面都是分屬用不同的藥品做的，那么它背后肯定是這個藥品所在的醫(yī)藥公司的資助，在這里面是否帶有什么一些，傾向性的東西呢，就不得而知了。 到 2009 年 ACC 會議的時候，你看現在到了 2012 年了，還有 2011 年，去年我們有很多東西，你看還有心衰方面的研究，還有抗栓抗凝等等這些東西的研究，我們陸續(xù)出了很多很多的這種證據，大家有機會可以去看看原始的文獻。

但是就是說，我是想說的是我們有些困惑，比如說 ACCOMPLISH 試驗結果動搖了噻嗪類利尿劑在高血壓治療中的首選地位。我們過去說利尿劑很安全，可以在所謂的一線的降壓藥里面使用，但是 ACCOMPLISH 試驗結果動搖了這個利尿劑在高血壓治療中的首選地位。 ONTARGET 試驗結果剛把 ARB 的地位提高了，還有一個 TRASCEND 和 PROFESS 試驗是對 ARB 類藥物的在心血管病防治中的作用提出了質疑， CCB 和 ACEI 的地位則因此得到了進一步的穩(wěn)定。就是現在談的 CCB 和 ACEI 。而 ADVANCE 和 ACCORD 試驗結果的發(fā)現，發(fā)布更是在心血管病和糖尿病治療界激起了震動，它認為強化降糖無益甚至有害等等，這些證據有時候會研究，有時候會強化的，有時候會出現矛盾等等，那么如何看待這些臨床研究得出的結果不一樣呢？

CHARM 這個替代試驗里，它是拿的這個坎地沙坦跟安慰劑比較，首先從降壓來講，它肯定比安慰劑所降低血壓降的比較明顯，但是卻發(fā)現它的心肌梗塞卻增加了 35% ，這就讓人們懷疑肯定坎地沙坦對心肌梗塞不利。 SCOPE 試驗呢，跟安慰劑相比較呢，坎地沙坦的致命性和非致命性的心肌梗塞都增加 10% 。但這兩個試驗就證明就是說坎地沙坦能夠增加心肌梗塞的風險，它是 ARB 。所以有時候有些廠家魚目混珠。比如說在這個 LIFE 試驗里面，

這個氯沙坦組比阿替洛爾組減小了脈壓，就減小脈壓來講是非常好的，他們兩組血壓相差只有 1.7mmHg ，但是呢這里的 ARB 并沒有減少心肌梗。這也好像告訴我們氯沙坦對減少心肌梗塞好像也是沒有益處。 RENAAL 試驗顯示，在糖尿病腎病患者中氯沙坦有保護腎臟的作用，但未降低心血管死亡率，而 30% 的患者死于心血管事件。就是糖尿病到晚期最后的可能他大部分都是以心血管病而死，這幾個試驗似乎給我們說，坎地沙坦和氯沙坦我們不能就是說，所有的 ARB 對心肌梗塞就沒有作用。因為像比如潔沙坦等等，它們其他的試驗相應證明， ARB 能夠減少心衰，能夠減少心臟病的發(fā)作。所以會得出一個矛盾的結論。

比如說 INSIGHT 試驗， 2000 年公布的結果，這個 INSIGHT 是一項在歐洲進行的雙盲、隨機、多中心的臨床試驗，該研究對 6321 例高危高血壓患者進行為期四年的隨訪比較，就是為了，它的研究藥物是硝苯地平控釋片與利尿劑的療效。而結果顯示，硝苯地平控釋片每天一次，與常規(guī)抗高血壓的一線藥一樣可以獲得平穩(wěn)持續(xù)的血壓控制，且避免了短效 CCB 所導致的交感神經激活的風險。心血管的風險事件降低了 35% 。

但是有一項薈萃研究分析，發(fā)現這個并不是所有的 CCB 都符合降壓帶來的使得心臟獲益的規(guī)律的。在這個右上角這個黃色的區(qū)域，它把 INSIGHTS 和 ACTION 都印在上了上面，這好像似乎說明，這兩個試驗用的這個藥來講，就是硝苯地平控釋片來講，并沒有給心臟帶來益處。這是為了說明這個問題。

ACTION 試驗研究，它的結果表明，與對照組比較，硝苯地平控釋片，安全性良好，一級終點試驗，就是全因死亡和心梗并不增加，且致殘性卒中發(fā)生率下降，雖然有效性的一級終點與對照組沒有顯著差異，但二級終點中頑固的心絞痛、心衰，致殘性的卒中等等，或者冠脈造影，及冠脈旁路移植均減少，其中冠狀動脈造影減少 18% ，結論， CCB 硝苯地平控釋片與安慰劑相比，對標準治療的穩(wěn)定性心絞痛患者是安全的，但對血壓正常的患者沒有進一步獲益，僅對血壓高的患者是獲益的。于是人們想是不是它的降壓的益處是，這個，它帶來的益處是不是應該是它降壓本身帶來的益處呢？

而且 ACTION 試驗證明硝苯地平控釋片降低血壓的時候顯著增加了心率。因為靜息心率的增快是心血管死亡的獨立危險因素和預測因子。

在冠心病二級預防研究中， ACTION 試驗中，它也是用硝苯地平控釋片，未減少死亡及心肌梗塞，這似乎提示我們硝苯地平控釋片，不能夠減少心肌梗塞或不能減少其死亡率，好像是這個意思。

但是在日本多中心心科研究中心做這個試驗觀察呢，硝苯地平控釋片和血管緊張素轉換酶抑制劑對伴有高血壓的冠心病控制新血管事件發(fā)生率的影響，它說硝苯地平控釋片組患者因心絞痛住院的顯著低于 ACEI 組，本研究中需要住院治療的心絞痛及其冠脈造影所見的這個為基礎，其發(fā)生率與冠脈內壁出現新損傷或者舊損傷的進展是正相關的，這兩項研究指標在硝苯地平控釋片組，均顯著低于 ACEI 組。使用冠狀動脈定量分析，比較硝苯地平組或者 ACEI 組的冠脈直徑的變化發(fā)現，最小的冠脈腔在硝苯地平控釋片組中沒有顯著改變，而 ACEI 組有顯著減少。這兩組之間的差異具有統計學差異。這個結果表明就是，硝苯地平控釋片可以通過抑制冠狀動脈粥樣硬化的進展，從而更有效地預防了有心肌梗塞的患者因為心絞痛住院治療。你看從這個研究來講，它又說，硝苯地平對心絞痛是有好處的，跟前面似乎聽起來好像有點矛盾。

AVLIANT 研究和 CHARM-added 研究的結果是不一致的，為什么呢？人們就在分析，就是統計學上總是圓滿地去解釋些問題，一是他們疾病的狀不同，急性心梗和慢性心衰，用藥方法不同。 VALIANT 研究是同時用藥，而心衰研究是在先前 ACEI 使用基礎上加用的 ARB ，同時用藥不會產生 ACEI 治療中的血管緊張素逃逸現象，從而發(fā)揮協同作用。有的時候呢，有一些試驗，就是對心衰來講，當 ACEI 發(fā)生不耐受的時候，可以選用 ARB ，那么 Val-HeFT 研究的意義在于對心梗治療后，纈沙坦和 ACEI 取得了同樣的地位。為了達到更好的心臟保護作用， VALIANT 研究不僅是單純心衰的臨床試驗，更重要的是急性心梗合并心衰的臨床試驗，說明了 ARB ，纈沙坦，對動脈粥樣硬化的干預作用。你看我們前面講了幾個試驗，他說 ARB 對心肌心梗，沒有獲益，這個就講對心衰來講，這個纈沙坦是有好處的。

2001 年的時候， MORGAN 研究，它也是比較了 ACEI 、β受體拮抗劑、鈣拮抗劑等等和利尿劑控制高血壓的作用。他說鈣拮抗劑和利尿劑對老年收縮期高血壓的控制顯著好于ACEI和β受體阻滯劑。服用氨氯地平或賴諾普利的糖尿病血糖正常的患者發(fā)生心衰者比氯

噻酮組更常見 。就是用利尿劑它就心衰發(fā)生率少一點。與服用氯噻酮者比較，服用氨氯地平的空腹血糖損害的患者發(fā)生致命性冠心病或非致命性冠心病的幾率更高。是把氨氯地平和這個氯噻酮來比起來，你看，導致致命性冠心病，或者非致命性的心肌梗塞都幾率高，都在 73% 。

氨氯地平等 CCB 改善左室肥厚和舒張功能是得益于：通過阻斷 N- 型 Ca2+ 通道，從而抑制交感神經活性。硝苯地平控釋片未必能改善左室肥厚，可能是因為它缺乏 N- 型 Ca2+ 通道阻斷作用，因而不能抑制伴隨血壓降低而出現的反射性交感神經活性增強。所以對于伴隨左室肥厚和左室舒張功能障礙啊患者及高血壓患者，應當選擇能夠阻斷 N- 型 Ca2+ 的 N 通道，像 L 通道、 P 通道、等等，像氨氯地平等等。你看這個結果是不太一樣的，都是鈣拮抗劑。這個得強調都是 ARB ，但是 ARB 跟 ARB 之間是不太一樣的，有很多不一樣，第一，他們血紅蛋白結合律不一樣，第二，他們對 AT1 的抑制的這個強度，這個選擇性不一樣。

PEACE 研究，它是強化治療，是阿司匹林加 Beta 阻滯劑、他汀治療穩(wěn)定冠心病患者，加用 ACEI 群多普利與安慰劑相比沒有進一步獲益，這個是研究的群多普利。就是群多普利它被加進去以后，加不加是一樣的。而 CAMELOT 研究中呢， CCB 絡活喜與強化治療血壓正常的冠心病患者能進一步減少心血管事件，優(yōu)于 ACEI 依那普利和安慰劑。也就是，還有一個頸動脈超聲證實絡活喜明顯減緩動脈粥樣硬化進展。從我們這些看到的，得出很多不同結論的東西，后面都有一個藥物，這個藥物都有一定的廠家，所以我們要辯證去、批判地去客觀地去分析這些證據，這些來源，從中得出的結論等等。因為我們一定不能有時候以點代面，我這個是 CCB ， CCB 和 CCB 是不一樣的，這就叫抑制性。我也認為是 ARB ， ARB 和 ARB ，那也是不一樣的。就像 ACEI 跟 ACEI 不一樣。

可見我們要了解試驗入選的人群特點，要區(qū)分這個群體和個體的區(qū)別，要辯證分析試驗結果，要這個檢驗應用證據的結果。就是這個研究它是選的什么人群，就心，冠心病早期的心絞痛患者呢，還是心梗后的容易發(fā)生心衰的患者，這都非常的重要。在之前他又用了哪些藥物的治療，同時用的什么藥，是什么狀況，還要知道同類藥物是有差別的，就是藥物的抑

制性，就是鈣拮抗劑和鈣拮抗劑是不一樣，我們一代二代三代，它們對心肌、對腸道系統，對外周血管的顯著性不一樣，它的作用就是有差異的。另外我們在辯證的分析這些試驗結果以后，它的真實性到底多少，有無一些偏依，那么我這個廠家贊助這個，那么我找的這些患者都是有利于我們這個藥物的最好結論的，他有一個傾向性，不是說哪個好哪個不好，要辯證分析這些研究結果。同時要檢驗運用辯證結果。那么我的這個患者，跟他們做研究，這個情況是不是比較相似或者近似，哪個比較可靠，那么我們病人也能接受，那我選擇性用了，用了以后我要隨訪去觀察，到底有效還是沒有效。 比如說老老年高血壓患者降壓是適度還是要達標呢？我們說這么大年紀了就不要去做。我們有一些研究，薈萃分析表明大于 80 歲的人老老年患者降壓治療，臨床治愈，結果顯示采用降壓藥物治療的老年人、腦卒中，這個世界占據了 34% 。主要的心血管事件降低了多少。心率衰竭事件降低了 39% ，但是總死亡率增加了 6% 。薈萃分析有一定的局限性，而前瞻性研究則更能回答更多的問題。

比如說 2008 年公布的 HYVET 研究結果，該研究研究的是 80 歲以上的老老年高血壓患者為試驗對象，共有 3845 例，一組采用藥物干預，就是利尿劑加 ACEI ，另一組使用的是安慰劑。藥物治療組的血壓比安慰劑治療多降壓 15-16 個 mmHg ，即血壓平均降低到了 142.5/80.1mmHg ，而臨床心血管事件獲益是全面的降低，總死亡率也是降低 21% 。

這是一個結果， A 組，你看兩個是持有差別的。第二個，死亡率從這個全因死亡來講也是降低的。還有一個心衰的發(fā)生，也是降低的，占了 64% 。這又是一個結論，結論 3 。這個心血管的死亡因素，腦子中風，死于卒中的，也是不一樣的。

其實老年高血壓合并其他疾病時，降低，降壓目標及藥物的限制，他們就發(fā)現，老年高血壓合并冠心病，血壓控制目標為 130/80mmHg ，如果沒有禁忌證，用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑， ACEI 。對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效的 CCB 。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的人，可選擇非洛地平緩釋片、氨氯地平。老年高血壓合并心力衰竭，血壓控制目標不超過 130/80mmHg ，可顯于 ACE 、β受體阻滯劑以及利尿劑治療，如果不能使血壓達標，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類 CCB ，像非洛地平、氨氯地平

等等。老年高血壓合并房顫的患者，應該用 ACEI 血管緊張轉換酶抑制劑，和受體拮抗劑 ARB 。對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β受體阻滯劑非二氫吡啶類有助于控制心率。

還有一個，也提示我們，也是一種建議，就是通過臨床研究試驗這種證據，給我們一些啟示，也給我們臨床一個指導作用，比如說老年高血壓合并糖尿病，其血壓控制目標在 130/80mmHg ， ARB 和 ACIB 在降壓的同時，具有改善糖代謝、減少微量蛋白尿的作用，有利于延緩糖尿病、腎病的發(fā)生，并作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物。長效的 CCB 代謝藥物沒有不良影響，也適用于糖尿病患者。對于老年高血壓合并腎功能不全，腎功能不全與心血管事件風險是非常密切的。血壓應控制在也是 130/80mmHg 以下，盡量減少尿蛋白。為達到降壓目的，長需要聯合多種藥物，包括袢利尿劑，首選 ARB 或 ACEI 治療，降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全的進展，減少中末期腎病的發(fā)生。對于老年高血壓合并卒中的人，在急性腦梗塞 72 小時內降壓治療應慎重，現有指南建議，血壓過高大于 200mmHg 的，或者是病情穩(wěn)定再進行降壓治療收縮壓比如說降低到小于 180 ， 24 小時降壓幅度低于 15% ，急性腦出血收縮壓大于 180mmHg ，應該給予降壓治療。目標為 160/90mmHg 。有卒中、缺血性腦病發(fā)作的，應評估腦血管病的情況，如果沒有禁忌，在保證腦供血的情況下，初次治療選擇一種降壓藥或者聯合降壓藥，逐步將血壓控制在理想水平，不大于

130/80mmHg 。伴有雙側頸動脈狹窄，就是狹窄大于 70% 以上的，降壓時候要慎重，收縮壓一般不應低于 150mmHg 。

這是近期發(fā)行的高血壓指南合并冠心病降壓方案 2011 年版的，關于 ACEI 、 ARB 冠心病患者就是給寫進去了，你看有 CCB 、 ACEI 、 ARB 、噻嗪類利尿劑、醛固酮拮抗劑等等，β受體阻滯劑。

RAS 抑制，抑制劑就是說，那我們現在病人有左心室肥厚，那我們選擇哪個降壓藥對抑制心肌的重構效果會更好呢，這個也是有循證醫(yī)學證據的，就是比較了 ARB 、 CCB 、 ACEI ，利尿劑、β受體阻滯劑，有 95% 的可行區(qū)間， 13% 、 11% ，百分之十點幾， 8% ， 6% 等等，這個經過舒張壓進行治療矯正后，五種降壓制劑降低左心室舒張壓的差異是顯著性的。 ARB 是最大幅度的降低左心室重構，就是說，我們要防止他左心室重構的話，我們就選擇

ARB 。當然這里就要確定哪種 ARB ，有七八種 ARB ，你選擇哪種 ARB ， ARB 和 ARB 之間是不太一樣的。那我們看看它這個試驗。 這也是說我們很多指南就是根據這些研究的這些證據出來以后的建議去逐漸逐漸地修改，比如說我們的降壓的這個用藥的幾大類，從六類變成五類，又從五類變成了四類，但是這變來變去有幾個不變的，你比如說 ACEI 和 CCB 、 ARB 是不變的，是用的，現在利尿劑又逐漸地靠邊站了也開始，在有心衰和水腫的時候利尿劑是比較管用的。

冠心病最好的治療方法是什么？

最好的治療方法是：預防冠狀動脈粥樣斑塊不斷增多，導致狹窄加重甚至閉塞，防止不穩(wěn)定易損的軟性斑塊破裂，激活血小板聚集成血栓，這是冠狀動脈疾病的最佳治療方法。

冠心病是什么？

是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起統稱為統稱為冠心病。

一、藥物的甚而治療

無論您是哪種冠心病，已確診的冠心病，進行藥物治療是一切治療的基礎。無論是搭橋或支架，或是不搭橋或支架，都需要進行長期有效的藥物治療，因此，藥物治療是基礎，在當前對冠心病患者的治療中，大多都選擇采用藥物治療的方式對患者臨床癥狀進行緩解，減少患者心絞痛的發(fā)作以及心肌梗死的發(fā)生，我們姑且稱之為內科學保守治療。

二、介入治療的手段

介入治療，已成為冠心病治療的重要手段，2017年全年，我國冠心病患者干預治療75萬例，可見介入治療在冠心病患者中的發(fā)展迅速。介入方式對狹窄血官進行球囊擴張，從而對血流情況進行改善，同時還可在狹窄處放置支架，從而預防血管再次狹窄的情況發(fā)生。對于急性冠狀動脈綜合征患者或經藥物治療后仍易發(fā)生心絞痛的患者，介入治療具有獨特的優(yōu)勢。

三、搭橋療法的方法

對一些病灶不適合進行內科保守治療或介入治療的病人，有時還需要外科搭橋治療，搭橋治療發(fā)展迅速，也成為治療冠心病的重要手段。也是不可缺少的一部分。

四、養(yǎng)成一種良好生活習慣

無論是以上哪一種療法，都需要生活方式的改變來配合。總之，冠心病也是與生活方式息息相關的一種疾病，因此，在上述三種治療方法的基礎上，進行生活方式的必要改變，才能更好地發(fā)揮治療作用。

硝苯地平是第一代鈣拮抗劑，為抗高血壓、防治心絞痛藥物。下面說法錯誤的是

【答案】：E
硝苯地平是鈣拮抗劑中的一種，其擴張冠狀動脈和周圍動脈作用最強，抑制血管痙攣效果顯著，是變異型心絞痛的首選藥物，臨床適用于預防和治療冠心病心絞痛，特別是變異型心絞痛和冠狀動脈痙攣所致心絞痛。一般采用滴定法測定硝苯地平的含量。硝苯地平口服或舌下含化后，90%以上迅速地被吸收，在2～3分鐘內即出現在血漿。其控釋片口服時應整粒吞服，不得嚼碎，否則會破壞其控釋骨架，造成藥品突釋。所以答案為E。

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