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中西藥合用有助于提高PCOS患者妊娠率

醫(yī)案日記 2023-06-19 16:35:42

中西藥合用有助于提高PCOS患者妊娠率

近幾年

，到醫(yī)院就診的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者明顯增多
。PCOS是內(nèi)分泌與代謝失調(diào)疾病
，主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā)
、閉經(jīng)、不孕
、功能性子宮出血
、肥胖、多毛
、痤瘡等
。PCOS患者常伴不孕，約占無(wú)排卵性不孕癥的75％
，嚴(yán)重影響婦女的身心健康
。如何治療PCOS患者的不孕，成為婦科臨床的一大難題
。近年來(lái)的臨床治療實(shí)踐表明
，中西藥聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
，對(duì)提高PCOS患者受孕幾率及減少妊娠丟失率上
，具有積極作用。

目前

，醫(yī)學(xué)界對(duì)PCOS的病因存在不同的推論
。在中醫(yī)方面，近年來(lái)眾多學(xué)者認(rèn)為
，腎虛是其基本病因
，在此基礎(chǔ)上還分為血瘀、痰濕
、肝郁和痰瘀互結(jié)等的不同腎虛
。如腎陽(yáng)虛，命門火衰沖任失于溫煦
，不能攝精成孕
；腎陰虛
，陰精不足，沖任失于滋養(yǎng)
，則不能孕養(yǎng)胚胎
；腎氣虛，則不能調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-子宮軸的功能
，出現(xiàn)一系列月經(jīng)不調(diào)病癥
，最終導(dǎo)致不孕。還有腎虛兼血瘀
，腎陽(yáng)不足
，胞脈虛寒，氣血凝滯
，腎陰虧損
，虛熱內(nèi)生，血為熱爍
，皆可致腎虛血瘀
，腎虛生殖無(wú)能更有瘀阻，則難成孕
。腎虛兼痰濕
，腎陽(yáng)虛衰，不能化生精血為癸水
，則沖不盛
，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任下注胞宮
，故月經(jīng)不調(diào)以致不孕，而腎陽(yáng)虛不能溫運(yùn)脾土
，脾失運(yùn)化
，水濕內(nèi)停，故聚而成痰
。腎虛兼肝郁
，虛者腎虧血少，胞宮失養(yǎng)
，實(shí)者肝郁氣滯
，痰熱互結(jié)，閉阻胞脈
，導(dǎo)致不孕
。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS患者不孕的因素包括：促性腺激素分泌異常，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙和不排卵

；高雄激素血癥
，在卵巢內(nèi)抑制卵泡發(fā)育
，卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡
，而出現(xiàn)排卵障礙
；高胰島素血癥，卵巢的胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子對(duì)卵巢間質(zhì)和卵泡的影響
，可引起卵巢分泌雄激素
；肥胖，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）活性降低
，血清游離睪酮水平增高
，進(jìn)一步加強(qiáng)雄激素的作用，脂肪組織轉(zhuǎn)化為雌激素增多
，雌激素周期性變化消失
，加重排卵及受孕障礙致不孕。

促排卵與抗雄激素治療

促排卵治療是西醫(yī)學(xué)治療PCOS患者不孕的主要方法之一

。其中
，克羅米芬（CC）是促排卵一線藥物，尤其是對(duì)于促卵泡生成素（FSH）水平不高
、有一定雌激素水平者
。每日常用劑量為50毫克；若反應(yīng)不佳者
，可加至每日100～150毫克
，于月經(jīng)第5日開(kāi)始連續(xù)用藥5日。另外
，常用的制劑還有人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)
，基因重組FSH和人絨毛膜促性腺激素（HCG）、HMG
。FSH主要用于促卵泡發(fā)育
，根據(jù)基礎(chǔ)促黃體生成素（LH）和FSH的水平?jīng)Q定用量，主張由少量開(kāi)始
，在B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況下調(diào)整用藥劑量
；HCG主要用于促卵泡發(fā)育和黃素化，一般在卵泡發(fā)育至直徑8~20毫米時(shí),一次肌注5000～10000單位
。但需要注意的是
，傳統(tǒng)的促排卵方案易導(dǎo)致多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)。

PCOS患者常伴有高雄激素血癥

。安體舒通屬于醛固酮受體拮抗劑
，可每日75～100毫克分兩次口服，副反應(yīng)為月經(jīng)過(guò)多和月經(jīng)不規(guī)則
、頭痛
、乳房痛
、乏力、性欲減退
；地塞米松抑制腎上腺雄激素分泌
，每日劑量0.25毫克，必要時(shí)4個(gè)月后增至0.5毫克(每日分兩次口服)
。達(dá)英-35可拮抗雄激素
，從患者出血第5日起，囑其每日口服1片
，連續(xù)21日
，周期治療3～6次。副反應(yīng)有抑郁
、體重增加
、輕度頭痛、水鈉潴留
、性欲減退
。促性腺激素釋放激素類似物可使促性腺激素減少，從而減少卵巢合成激素
，可采用曲普瑞林3.75毫克于周期第二天肌注
，每28日1次，共3~6個(gè)月
，月經(jīng)出現(xiàn)暫時(shí)停閉
，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)潮熱、汗出等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀
，并導(dǎo)致骨質(zhì)丟失
。

中醫(yī)辨證施治方法

中醫(yī)治療PCOS的方法主要分為：補(bǔ)腎活血法，主要針對(duì)耐CC的PCOS患者

，選用知母
、黃精、龜板
、生地、麥冬
、桃仁
、馬鞭草、仙靈脾等滋腎養(yǎng)陰
；補(bǔ)腎化痰法
，即采用補(bǔ)腎化痰中藥治療PCOS，以胡蘆巴
、覆盆子
、熟附子
、熟地、肉桂等補(bǔ)腎藥為主
，佐以穿山甲
、象貝通絡(luò)化痰，痰濕型以昆布
、膽星
、皂刺、夏枯草等化痰軟堅(jiān)為主
，佐以菟絲子
、淫羊藿補(bǔ)腎，腎虛痰實(shí)型則補(bǔ)腎化痰軟堅(jiān)并用
；補(bǔ)腎疏肝解郁法
，即采用歸芍地黃湯補(bǔ)腎養(yǎng)血，越鞠丸疏肝解郁
、行氣化痰
。

中西藥合用可提高療效

PCOS患者的高雄激素干擾了CC對(duì)中樞和卵巢的作用，使20％~30％的患者對(duì)CC的反應(yīng)不良或無(wú)反應(yīng)

。由于CC有較強(qiáng)的抗雌激素作用
，可使宮頸腺體分泌減少，抑制子宮內(nèi)膜增生
，形成了高排卵率
、低妊娠率的治療效應(yīng)。近年來(lái)
，大量的臨床研究表明
，補(bǔ)腎活血、健脾養(yǎng)血或活血化瘀中藥可改善卵巢局部微環(huán)境和機(jī)體能
，從而提高卵巢對(duì)CC的反應(yīng)性
，增加宮頸粘液分泌，有利于精子的吸納
，提高子宮內(nèi)膜的容受性
，有利于胚胎的著床和發(fā)育。中藥與CC聯(lián)合應(yīng)用
，即發(fā)揮了CC募集卵子的優(yōu)越功能
，又為卵子的發(fā)育和胚胎的發(fā)育提供良好的條件，因而獲得更高的妊娠率
。

耐CC的PCOS不孕患者

，改用CC與補(bǔ)腎活血中藥仙茅、熟地
、赤芍
、柴胡
、益母草、牛膝等10余味中藥組成的排卵湯
，并辨證分為腎陽(yáng)虛和腎陰虛加減聯(lián)合治療
，能夠提高排卵率和妊娠率。具體方法包括：補(bǔ)腎活血中藥+克羅米芬
，熟地
、旱蓮草、女貞子
、紫石英
、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸
、川芎等與CC聯(lián)合應(yīng)用
。補(bǔ)腎化痰祛瘀中藥+克羅米芬，運(yùn)用中藥六二四合方(六味地黃湯
、二陳湯
、四物湯為主)與CC聯(lián)合應(yīng)用。中藥人工周期療法+克羅米芬
，即以熟地
、山茱萸、肉蓯蓉
、山藥
、蒼術(shù)、陳皮
、石菖蒲
、丹參、牛膝
、皂角刺等為主藥
，采用補(bǔ)腎健脾、化痰活血的中醫(yī)周期療法
，并與CC聯(lián)合用藥
。中藥人工周期療法+二甲雙胍：在對(duì)腎陰虛組、腎陽(yáng)虛組和痰濕組采用周期治療的同時(shí)
，加二甲雙胍治療
。

值得關(guān)注的是，PCOS患者妊娠丟失率相當(dāng)高

，有研究報(bào)道對(duì)PCOS不孕患者分別采取中藥、西藥和中西藥促排卵治療
，其中中藥組41例
，用補(bǔ)腎活血化瘀中藥連續(xù)治療6個(gè)周期
；西藥組35例，前3周期用達(dá)英-35
，后3個(gè)周期用CC/HCG
；中西藥組63例，按上述中藥
、西藥聯(lián)合用藥
，連續(xù)6個(gè)周期。結(jié)果中藥組和西藥組的早期流產(chǎn)率和早期先兆流產(chǎn)率無(wú)顯著性差異
，但兩組的早期先兆流產(chǎn)率分別高于中西藥組
。這一結(jié)果提示，中西藥聯(lián)合應(yīng)用
，使子宮內(nèi)微環(huán)境改善
，不但能提高妊娠率，也能降低早期流產(chǎn)率
。此外科研人員探討PCOS患者臨床證型與基礎(chǔ)性激素的關(guān)系發(fā)現(xiàn)
，當(dāng)LH/FSH值2.5時(shí)，患者則出現(xiàn)一系列腎陽(yáng)虛征象
，泌乳素（PRL）增高是肝郁證的特異性指標(biāo)
。另外，B超尤其是陰道B超能動(dòng)態(tài)觀測(cè)卵泡的形態(tài)
、大小
、生長(zhǎng)發(fā)育的速度、排卵情況和子宮內(nèi)膜的厚度
。因此
，周期療法與B超監(jiān)測(cè)相結(jié)合更能及時(shí)指導(dǎo)臨床辨證用藥。

備孕吃維生素e和維生素c有什么好處

我在網(wǎng)路查有關(guān)維他命E的相關(guān)資料：
．維他命E屬脂溶性維生素

，因?yàn)樗煞乐寡軆?nèi)的血液凝固
，促
進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防膽固醇及中性脂肪組織阻塞血管
，避免腦中風(fēng)
及心臟病
，所以又稱：「血管清道夫」。
．維他命E是一種抗氧化的營(yíng)養(yǎng)素（其他尚包括：維他命A及C
、
礦物質(zhì)硒及鋅等）
。
．維他命E對(duì)皮膚很好。維他命E有很多名字
，最早期的一個(gè)名稱
是「抗不孕維他命」
。
．維他命E可用來(lái)治療停經(jīng)后的潮紅，因?yàn)樗烧{(diào)節(jié)身體的體溫。
．維他命E在自然狀態(tài)下以多種型態(tài)及效能出現(xiàn)
。
．維生素C和鋅攝取不足老公精子會(huì)不足
，活動(dòng)力會(huì)下降
除了吃這兩個(gè)營(yíng)養(yǎng)素，葉酸也是挺重要的
，我是吃倍韻肌醇+葉酸
，肌醇是養(yǎng)卵的唷
．什么樣的人適合吃肌醇(Inositol)助孕
．增加孕激素
．增加SHBG（性激素結(jié)合球蛋白）
-
在我們的血液流與任何游離睪酮優(yōu)惠優(yōu)點(diǎn)
．睪酮水平降低
．改善胰島素敏感性
．促黃體激素下降
．誘導(dǎo)減肥
．PCOS患者恢復(fù)正常排卵活動(dòng)和生育
．提高婦女的卵子質(zhì)量和妊娠率與
．與PCOS婦女提高受孕率和

生殖答疑

一。低反應(yīng)? AFC4-5個(gè)

，

黃體期預(yù)處理

1.第21-23天雌激素
，2mg早晚（一天總量4mg），持續(xù)8-10天
，停藥第二天直接Gn
。

2.避免OCP

+300u rFSH啟動(dòng)

二。43歲以上妊娠幾率＜3%

三
。拮抗劑啟動(dòng)卵泡大小6--10mm
，如果太小不列入AFC，太大就會(huì)放棄周期
。

低反應(yīng)者因?yàn)槁雅萜诙?div id="d48novz" class="flower left">
，?天啟動(dòng)。其他2--3天都可以
。OCP隔五天后啟動(dòng)
。

四。拮抗劑方案
，如果卵泡不同步
，繼續(xù)加大rFSH，因?yàn)樾÷雅莸氖荏w比較多
，會(huì)更易增大
。不會(huì)繼續(xù)影響不同步。要忽略大卵泡
，而且一般不影響大卵泡
，即使它排掉也無(wú)所謂。

但是如果啟動(dòng)或者現(xiàn)在量已經(jīng)是300u的話
，建議加LH
。

五。拮抗劑加LH：高齡

六
。拮抗劑
，高反應(yīng)，雙扳機(jī)（GnRHa+少量HCG＜2000u）
，建議全胚冷凍
。

但是雙扳機(jī)（主要是HCG的量）和艾澤常規(guī)扳機(jī)不影響黃體支持
。

如果HCG量太低，建議加1500uHCG
，雌激素
。黃體酮。

七
。不管是正常月經(jīng)人群；PCOS內(nèi)膜薄什么時(shí)候都可以開(kāi)始
。如果內(nèi)膜厚
，黃體酮撤血之后:月經(jīng)第一天開(kāi)始OCP10--13天，預(yù)處理
。停藥之后等待五天之后（不會(huì)有OCP延遲的效應(yīng)：子宮內(nèi)膜有變化
，影響妊娠率。月經(jīng)對(duì)啟動(dòng)沒(méi)有影響
，部分人會(huì)來(lái)月經(jīng)
，但是經(jīng)量會(huì)比較少。如果內(nèi)膜很厚
，可以等
。一般不會(huì)在月經(jīng)期取卵）再開(kāi)始刺激，早于五天可能會(huì)有出血
。

八
。拮抗劑方案中抽血查性激素，根據(jù)B超（第六天雌激素
，扳機(jī)天看雌激素和孕酮）
。

不需要關(guān)心激素，要關(guān)心超聲
。

九
。第六天固定添加拮抗劑，PCOS可能會(huì)出現(xiàn)人為抑制
。低反應(yīng)
，卵泡先長(zhǎng)起來(lái)再添加抑制劑。

十
。拮抗劑扳機(jī)時(shí)機(jī)：一到兩個(gè)18mm
。與長(zhǎng)方案扳機(jī)時(shí)機(jī)差別不大。

不要光看太大的卵泡
，特別是同步性差的時(shí)候
。至少要3個(gè)卵泡18mm。

標(biāo)準(zhǔn)的自然周期
，特別是高齡女性
，才會(huì)考慮提前扳機(jī)。34小時(shí)就可以讓最后一個(gè)卵泡成熟，取卵
。

一般是35--36小時(shí)
。

十一。根據(jù)OHSS風(fēng)險(xiǎn)決定是否全胚冷凍
。

HCG用量會(huì)影響黃體支持：雙倍劑量雪諾同支持新鮮妊娠
，或者取卵當(dāng)天低劑量HCG。

十二
。子宮內(nèi)膜異位癥
，三個(gè)月的激動(dòng)劑之后，最后一針使用后接近一個(gè)月
，很少超40天（可以加拮抗劑）
，可以啟動(dòng)（不用等月經(jīng)，要看性激素水平）
。這個(gè)時(shí)候
，體內(nèi)一般無(wú)內(nèi)源性LH峰，水平0.1
，需加強(qiáng)刺激（重組FSH+重組LH）
，如果LH＞10加拮抗劑。

十三
。拮抗劑方案（啟動(dòng)劑量大）和激動(dòng)劑方案（啟動(dòng)劑量?div id="jfovm50" class="index-wrap">。７磻?yīng)的啟動(dòng)劑量不一樣
。

十四
。尿源FSH可能不穩(wěn)定。所以低反應(yīng)（年齡大加重組LH）和高反應(yīng)不建議使用
。

十五
。長(zhǎng)方案中可能會(huì)抑制LH，所以LH添加可能有益
。提高妊娠率
。

十六。雖然研究說(shuō)孕酮＞1.5
，建議全胚冷凍
。但是教授不會(huì)根據(jù)孕酮水平（因?yàn)椴豢孔V）決定是否全胚冷凍。

孕酮升高和全胚冷凍之間的研究并不嚴(yán)謹(jǐn)
。所以沒(méi)有建議閾值
。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，如果孕酮接近2
，可以考慮全胚冷凍
。

如果孕酮升高
，可以把最后兩天的果納芬劑量降低。

十七
。沒(méi)有結(jié)果說(shuō)明高雄是否要降到正常范圍對(duì)妊娠結(jié)局有效
。可以建議生活習(xí)慣改變
。藥物降雄沒(méi)有足夠證據(jù)
。

十八。建議第五天的囊胚移植
。因?yàn)樽钸m合
。年紀(jì)大，可以考慮第三天移植
。

十九。解凍：

雌激素每天2mg
，至少10天
，一般不超過(guò)15天，絕對(duì)不超過(guò)20天
。低10天小于7mm
，等過(guò)3天，如果還薄就取消周期
。輔助藥物沒(méi)有什么效果
。

如果規(guī)律月經(jīng)，50--75u刺激10天
，艾澤促排卵后
，黃體支持3天移植卵裂期（當(dāng)天解凍），5天移植囊胚（第四天晚上解凍
？當(dāng)天解凍
？）結(jié)局好20%。

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