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單用阿司匹林仍是穩(wěn)定型心絞痛藥物抗栓治療基石(阿司匹林能急救用嗎
？)

醫(yī)案日記 2023-06-19 17:26:14

單用阿司匹林仍是穩(wěn)定型心絞痛藥物抗栓治療基石

歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的2006穩(wěn)定型心絞痛處理指南在“預(yù)防動(dòng)脈血栓形成的藥物治療”一節(jié)中,強(qiáng)調(diào)了單用阿司匹林仍是預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛患者動(dòng)脈血栓形成藥物治療的基石。其中主要觀點(diǎn)有:

1.阿司匹林是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的有效抗血小板藥物,患者服用小劑量阿司匹林(75~150mg/d)治療的獲益—危險(xiǎn)比最好,單用阿司匹林是大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者的首選抗栓治療方案

。

2.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用并不適用于穩(wěn)定型心絞痛患者,CHARISMA研究已證實(shí),在穩(wěn)定型心絞痛患者中,單用阿司匹林的療效優(yōu)于阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用。

3

、評(píng)價(jià)氯吡格雷療效的CAPRIE研究證實(shí),在有心肌梗死史和卒中史的穩(wěn)定型心絞痛亞組人群中,氯吡格雷的療效與阿司匹林相當(dāng)(而在周圍動(dòng)脈疾病亞組中療效更好),但因其價(jià)格更貴,難以成為一般患者的首選藥物
。

4.雙嘧達(dá)莫(潘生丁)由于抗栓療效差,且可能導(dǎo)致冠脈竊血,從而加重心絞痛癥狀,因此不推薦用于冠心病抗栓治療。對(duì)某些高?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊?如心肌梗死后),可將抗凝藥物(華法林或血栓素抑制劑)與阿司匹林聯(lián)用,但不合并房顫的穩(wěn)定型心絞痛并非這種治療的適應(yīng)證。

因此,在穩(wěn)定型心絞痛患者中,仍應(yīng)將單用小劑量(75~150mg/d)阿司匹林作為抗栓治療首選方案,不能耐受阿司匹林的患者可選用氯吡格雷(75mg/d),而對(duì)血栓性疾病高?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊?如急性冠脈綜合征和接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者)則應(yīng)將阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用,或?qū)⑸鲜鰞煞N藥物與Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑三藥聯(lián)用,必要時(shí)應(yīng)使用抗凝或溶栓藥物

。

阿司匹林能急救用嗎
？

首先肯定地回答：阿司匹林不能作為心臟病發(fā)作的急救藥。
大量臨床經(jīng)驗(yàn)研究表明

，阿司匹林作為防止血小板凝聚的藥物
，它對(duì)供血不足型心臟病具有防御作用
。另外阿司匹林抑制血小板聚集的藥效作用速度是緩慢的
，有時(shí)候會(huì)在三天內(nèi)才有效。
1
、鎮(zhèn)痛
、解熱
阿司匹林通過(guò)血管擴(kuò)張短期內(nèi)可以起到緩解頭痛的效果，該藥對(duì)鈍痛的作用優(yōu)于對(duì)銳痛的作用
。故該藥可緩解輕度或中度的鈍疼痛
，如頭痛
、牙痛
、
神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛
；同時(shí)可以使被細(xì)菌致熱原升高的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)（降至）正常水平，故也用于感冒
、流感等退熱
。該品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛
、發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物參與治療
。
2
、消炎、抗風(fēng)濕
阿司匹林為治療風(fēng)濕熱的首選藥物
，用藥后可解熱、減輕炎癥
，使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)
，血沉下降，但不能去除風(fēng)濕的基本病理改變
，也不能預(yù)防心臟損害及其他合并癥。如已有明顯心肌炎
，一般都主張先用腎上腺皮質(zhì)激素
，在風(fēng)濕癥狀控制之后
、停用激素之前
，加用該品治療，以減少停用激素后引起的反跳現(xiàn)象
。
3
、關(guān)節(jié)炎
除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外
，
該品也用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
，可改善癥狀，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。此外
，該品用于骨關(guān)節(jié)炎
、強(qiáng)直性脊椎炎、幼年型關(guān)節(jié)炎以及其他非風(fēng)濕性炎癥的骨骼肌肉疼痛
，也能緩解癥狀
。
4、抗血栓
該品對(duì)血小板聚集有抑制作用
，阻止血栓形成
，
臨床可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(tia)、心肌梗塞
、心房顫動(dòng)
、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成
。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛
。
5、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥（川崎?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?br>患川崎病的患兒應(yīng)用阿斯匹林
，目的是減少炎癥反應(yīng)和預(yù)防血管內(nèi)血栓的形成
。
6
、預(yù)防消化道腫瘤
長(zhǎng)期規(guī)律的使用阿司匹林可以大大降低胃腸道腫瘤的發(fā)生率。
7
、抑制血小板凝集
高海拔登山時(shí)使用阿司匹林，它能抑制血小板的釋放反應(yīng)
，抑制血小板的聚集
。

什么是阿司匹林
？適應(yīng)癥、禁忌癥
？怎么服用療效更好？

阿司匹林 （Aspirin

，又名乙酰水楊酸）是一種白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末
，為水楊酸的衍生物
，問(wèn)世至今已一百多年了。阿司匹林最早應(yīng)于臨床是 治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
，此后，利用其解熱鎮(zhèn)痛的功效用于治療牙痛
、頭痛
、神經(jīng)痛、肌肉酸痛
、痛經(jīng)等和感冒發(fā)熱病人的退熱治療。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)
，阿司匹林還具有抗血小板凝聚的作用
，可以預(yù)防血栓形成， 現(xiàn)在更多地被應(yīng)用在心血管疾病的防治
。

但是，目前阿司匹林的應(yīng)用存在明顯的誤區(qū)

，臨床上 濫用用亂的現(xiàn)象嚴(yán)重
。阿司匹林既是救命藥，但也有很多副作用
，可導(dǎo)致消化道出血和腦出血、再生障礙性性貧血
、粒細(xì)胞減少
、肝腎功能損害等嚴(yán)重副作用。因此
，濫用亂用阿司匹林是有害無(wú)益的。

根據(jù)阿司匹林有抑制血小板聚集的作用

，在心腦血管方面的應(yīng)用
， CFDA（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局）說(shuō)明書(shū)上明確指定如下：

1、用于預(yù)防心肌梗死

、心房顫動(dòng) ，降低一過(guò)性腦缺血及其繼發(fā)腦卒中
、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)
。

2、用于預(yù)防人工心臟瓣膜術(shù)

、動(dòng)靜脈瘺術(shù)
、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）
、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、動(dòng)靜脈分流術(shù)和其他手術(shù)后的血栓形成
。

3、用于治療不穩(wěn)定型心絞痛

。

4

、用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防
。

不同國(guó)家和地區(qū)指南的建議也不一致

。

歐洲心血管病預(yù)防指南建議 ，無(wú)論有無(wú)高血壓或糖尿病

，只要無(wú)明確的心血管疾病
，患者就不需要服用阿司匹林來(lái)預(yù)防心臟病
。2009年 美國(guó)預(yù)防工作組則建議
，預(yù)防心血管病獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)即可服用阿司匹林，如以下情形：

1

、男性45～59歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥4%、60～69歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥9%以及70～79歲組10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥12%時(shí)
，阿司匹林降低心肌梗死的價(jià)值將超過(guò)胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)
；

2、女性55～59歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥3%

，60～69歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥8%以及70～79歲組10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥11%時(shí)，阿司匹林降低腦卒中的價(jià)值將超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)
。

3

、無(wú)心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。

規(guī)范應(yīng)用阿司匹林中國(guó)專家共識(shí) 建議以下情況可服用：

1

、患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下 ，同時(shí)有下列情況之一者
，可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：

（1）年齡在50歲以上

；

（2）具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高

；

（3）糖尿病

。

2、40歲以上的2型糖尿病患者

，合并以下有心血管危險(xiǎn)因素者：

（1）有早發(fā)冠心病家族史（直系親屬男<55歲

、女<65歲發(fā)病史）；

（2）吸煙

；

（3）高血壓

；

（4）超重與肥胖，尤其腹型肥胖

；

（5）白蛋白尿

；

（6）血脂異常者

。

3

、10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的人群 或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：

（1）血脂紊亂；

（2）吸煙

；

（3）肥胖；

（4）年齡>50歲

；

（5）早發(fā)心血管病家族史

。

由于阿司匹林在預(yù)防和治療疾病的同時(shí)可導(dǎo)致消化道出血和腦出血、再生障礙性性貧血

、粒細(xì)胞減少、肝腎功能損害等嚴(yán)重副作用
，所以
， 使用是有嚴(yán)格的用藥指征，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估確定是否需要服用阿司匹林
。

阿司匹林是目前價(jià)格最便宜的預(yù)防心腦血管疾病藥，網(wǎng)上流傳它是床頭救命三寶之一

，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都要立即服用阿司匹林救命
。這是不正確的！對(duì)于有消化道出血史或主動(dòng)脈夾層的患者服用阿司匹林反而可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥
。關(guān)于阿司匹林的臨床使用
，CFDA說(shuō)明書(shū)中已明確規(guī)定了 禁忌癥 ：

1

、對(duì)本藥過(guò)敏或有過(guò)敏史者
。

2、使用其他非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)的患者

。

3、有使用NSAIDs后出現(xiàn)胃腸道出血或穿孔史者

。

4

、活動(dòng)性消化性潰瘍和（或）出血者或有潰瘍和（或）出血癥史者。

5

、出血體質(zhì)或出血傾向者（如血友病、血小板減少患者）
。

6、鼻炎

、哮喘
、鼻息肉綜合征患者。

7

、CABG圍手術(shù)期疼痛患者。

8

、嚴(yán)重肝
、腎功能衰竭者。

9

、重度心力衰竭患者。

10

、妊娠期婦女和哺乳期婦女
。

在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于 有下列情況的患者

，服用阿司匹林時(shí)都應(yīng)多加注意 ：①65歲以上的老年人；②有消化性潰瘍或出血病史
；③幽門螺桿菌感染者
；④吸煙和飲酒的患者；③服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素的
；④聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥的；⑤聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物的等
。以上情況的人服用阿司匹林更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血
，應(yīng)叮囑患者服藥期間多觀察大便，一旦發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑或有進(jìn)行性貧血的情況應(yīng)及早就診
。另外
，長(zhǎng)期服用阿司匹林最好每三個(gè)月到醫(yī)院做一次大便潛血檢查。

1

、關(guān)于服藥時(shí)間的問(wèn)題

對(duì)于阿司匹林服用時(shí)間是否影響療效

，歷來(lái)說(shuō)法不一，主要有兩種說(shuō)法：

（1）晚上服用療效好

。因?yàn)?div id="jfovm50" class="index-wrap">，根?jù)夜里2時(shí)到上午10時(shí)之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時(shí)段
，所以認(rèn)為晚上吃阿司匹林更有效。

（2）早晨服用聞效好

。有研究發(fā)現(xiàn)
，早晨服用，夜間血中前列環(huán)素水平更高對(duì)預(yù)防夜間心血管病發(fā)作更有效
，所以，提出應(yīng)該早晨服藥
。

其實(shí)

，在哪個(gè)時(shí)間段服藥并不重要， 只要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果
。目前專家們的共識(shí)是
，長(zhǎng)期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的
， 早上或晚上服用
，效果沒(méi)有區(qū)別 ，關(guān)鍵是堅(jiān)持
。所有符合服用阿司匹林適應(yīng)證的患者
，服用期間沒(méi)有胃腸道出血
、哮喘發(fā)作等副作用
，只要能耐受，都需要長(zhǎng)期服用
。

2

、關(guān)于餐前服和餐后服的問(wèn)題

要解決這個(gè)問(wèn)題

，首先必須明確阿司匹林片片有兩種劑型劑量
。

（1）用于解熱止痛作用的 阿司匹林片是每片0.5克，外層沒(méi)有耐胃酸的包衣。

（2）用于預(yù)防腦血病的 阿司匹林片是腸溶片

，每片25毫克
，藥片外有一層耐胃酸的包衣
。這層包衣可以保護(hù)阿司匹林片順利通過(guò)胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解
，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，達(dá)到減少胃腸道不良反應(yīng)的作用
。

因此

，根據(jù)阿斯匹林的劑型劑量及其治療目的不同
，應(yīng)采取不同的服用方法：

（1）服用解熱止痛的阿斯匹林 （0.5克/片）

， 應(yīng)該餐后服用 ，胃內(nèi)的食物可以減少其對(duì)胃腸道的損傷所引起的出血
。

（2）服用阿司匹林腸溶片 （25毫克/片）

， 建議空腹服用
，因?yàn)榭崭狗每煽s短藥片在胃內(nèi)停留的時(shí)間
，盡快到達(dá)小腸
，有利于吸收利用
。如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間
，阿司匹林片可能會(huì)釋放在胃內(nèi)，從而產(chǎn)生胃腸道的副作用
。當(dāng)然
，空腹服用必須選用耐酸包衣好的阿司匹林腸溶片。

3

、關(guān)于預(yù)防用量的問(wèn)題

在臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者擔(dān)心副作用

，阿司匹林腸溶片（25毫克/片）每天只服用一片或兩片
，這樣是不能達(dá)到治療和預(yù)防效果， 最小的預(yù)防用量是75毫克/天
。CFDA說(shuō)明書(shū)中對(duì)于不同的疾病預(yù)防口服用量規(guī)定如下：

（1）預(yù)防和治療一過(guò)性腦缺血：①初始劑量，一過(guò)性腦缺血發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)給予160～325mg

。②二級(jí)預(yù)防
，一日75～100mg。

（2）頸動(dòng)脈狹窄、周圍動(dòng)脈閉塞性疾病

、預(yù)防腦卒中
、心血管系統(tǒng)疾病的二級(jí)預(yù)防
、治療及預(yù)防心肌梗死
，一日75～100mg。

（3）心房顫動(dòng)

，一日75～325mg
。

（4）慢性穩(wěn)定定型心絞痛

、不穩(wěn)定型心絞痛：一次75～325mg
，一日一次。

（5）預(yù)防人工心臟瓣膜術(shù)血栓栓塞：一日50～100mg

。

（6）PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)）：

①有支架植入的PTCA

，一日75～100mg
，與氯吡格雷或替卡格雷或普拉格雷連用1年
，此后應(yīng)長(zhǎng)期單獨(dú)服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）。

②無(wú)支架植入的PTCA

，一日75～325mg
，與氯吡格雷連用1個(gè)月。之后長(zhǎng)期單獨(dú)服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）
。

③裸金屬支架植入的PTCA, 一日75～325mg，與氯吡格雷連用1個(gè)月

。然后調(diào)整劑量為一日75～100mg
，再與氯吡格雷連用11個(gè)月，之后長(zhǎng)期單獨(dú)服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）
。

④藥物洗脫支架植入的PTCA，一日75～325mg

，與氯吡格雷連用3～6個(gè)月
，然后調(diào)整劑量為一日75～100mg，再與氯吡格雷連用至滿12個(gè)月
，之后長(zhǎng)期單獨(dú)服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）
。

（7）CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),也稱作冠脈搭橋術(shù)）：一日75～100mg

，手術(shù)后開(kāi)始給藥并長(zhǎng)期使用
。

從以上CFDA說(shuō)明書(shū)中的使用劑量可以看出

，預(yù)防血管栓塞類疾病， 長(zhǎng)期服用阿司匹林的最小用量是一日75mg（25mg/片
，3片），才能達(dá)到預(yù)防效果
，最好是每天1次服下
。

目前，有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以降低食道癌

、結(jié)腸癌和乳腺癌等的發(fā)病率
。但是，證據(jù)并不充足
，目前國(guó)內(nèi)外的指南上均沒(méi)有推薦阿司匹林用于預(yù)防癌癥
。

特別說(shuō)明： 本文主要內(nèi)容整理自《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《歐洲心血管病預(yù)防指南》《規(guī)范應(yīng)用阿司匹林中國(guó)專家共識(shí)》等

，僅作醫(yī)學(xué)科普學(xué)習(xí)
，不做臨床醫(yī)療使用
，如果患有相關(guān)病癥
，請(qǐng)盡快到醫(yī)院診治。

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