ACEI在高血壓治療中塑造經(jīng)典(高血壓病的治療)

以貝那普利為代表的ACEI類藥物是目前高血壓治療的經(jīng)典一線藥物；ACEI為高血壓患者提供靶器官保護，具有包括心力衰竭、心肌梗死后、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、冠心病危險因素和糖尿病等方面廣泛的適應(yīng)證，受到美國高血壓防治指南（JNC7）和我國高血壓防治指南的強力推薦。

在日前召開的ACEI代表性藥物貝那普利（洛汀新）在我國上市10周年的新聞發(fā)布會上，中國高血壓聯(lián)盟主席、北京阜外醫(yī)院劉力生教授、廣州南方醫(yī)院大內(nèi)科主任張訓教授等明確指出ACEI在高血壓治療中具有經(jīng)典作用。

有腎臟保護作用

專家們解釋說，相隔10年，分別于1996年和今年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上具有里程碑意義的兩項臨床研究——AIPRI和ESBARI，均證實貝那普利不僅能延緩腎功能不全的進展，更可為腎衰患者提供腎保護。張訓甚至表示，ACEI的問世大大改變了腎科的治療現(xiàn)狀，所以，ACEI不僅是降壓藥，還可以叫做腎臟保護藥。

據(jù)張訓介紹，10年前在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的“貝那普利治療慢性腎功能不全的有效性研究”（AIPRI）首次證實，貝那普利顯著降低慢性腎病患者總的腎衰發(fā)病率；延緩腎功能不全患者的進程；對腎功能不全的早期具有良好的保護作用。

可安全使用，副作用輕

AIPRI納入的患者屬于輕中度腎功能不全（血清肌酐≤3.0毫克/分升），那么，對于血清肌酐大于3.0毫克/分升的腎衰患者是否能夠應(yīng)用貝那普利等ACEI藥物，一直是困擾醫(yī)學界的一個難題，是目前臨床實踐的禁區(qū)。

今年一月份《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的ESBARI研究對此首次給出了明確答案。這一由我國腎臟病學專家、廣州南方醫(yī)院侯凡凡教授主持完成的“貝那普利治療腎衰有效性、安全性研究”（ESBARI）持續(xù)了5年，表明貝那普利對腎衰患者的腎保護作用獨立于降壓作用之外，可安全地用于腎衰患者（血清肌酐3.0～5.0毫克/分升），其副作用發(fā)生率與安慰劑相同。

更值得關(guān)注的是，ESBARI研究是首個完全由我國醫(yī)學專家獨立設(shè)計、獨立完成、發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的臨床研究。該雜志還專門為該文邀請美國俄亥俄州立大學醫(yī)學中心、國際著名腎臟病專家Lee A.Hebert配發(fā)題為《ACEI對慢性腎病的優(yōu)化治療》的社評。該社評指出，這一研究表明，貝那普利治療腎衰患者安全、有效；可大劑量用于4期慢性腎病患者；其他ACEI類藥物是否具有與貝那普利同樣的療效，尚不得而知，因為不同ACEI對ACE的親和力存在巨大差異；即使血漿肌酐水平持續(xù)升高的慢腎病患者中，也應(yīng)繼續(xù)使用貝那普利治療；使用貝那普利可使腎病進展到終末期腎臟?。‥SRD）時間延緩達1倍：從原來的3.5年延長到7年。述評最后說，“當前是應(yīng)當改變對ACEI治療慢性腎功能不全策略的時候了”。

在記者采訪中，張訓、劉力生等專家指出，不管長期還是短期應(yīng)用，我國患者服用ACEI出現(xiàn)的副作用主要是咳嗽，比例還比較高，但對此絕大部分患者可以耐受，真正因為咳嗽而停藥的非常少。

另外，判斷高血壓患者是否出現(xiàn)腎功能受損的情況非常復(fù)雜。當前臨床上測量患者的微蛋白尿，可早期發(fā)現(xiàn)其腎功能受損狀況，但常規(guī)測微蛋白尿的患者多是糖尿病患者，高血壓控制中并還沒有把微蛋白尿檢測作為常規(guī)項目；美國學者前不久推導(dǎo)出的幾個評價腎功能損害程度的公式，主要應(yīng)用血清肌酐這一指標。對腎功能受損的評價是用微蛋白尿檢測還是這些公式，臨床上還有爭議。

值得注意的是，ACEI的腎臟保護作用可能與其降蛋白尿作用有關(guān)?；颊吣蚶锏鞍着判沽坎煌獕哼_標的數(shù)據(jù)也應(yīng)有區(qū)別：如每天尿中蛋白排泄超過1克，提示腎功能有損害，這時血壓的達標值要求是125/75毫米汞柱；每天蛋白排泄小于1克，血壓的達標值要求則是130/80毫米汞柱。對于有腎功能損害的，要求血壓降得更低，才能對腎功能有進一步保護。而為了使血壓下降的更低，藥物聯(lián)合治療就非常必要。

北京大學人民醫(yī)院徐成斌教授也提醒說，聯(lián)合用藥降壓只要幾個星期就可達標，但應(yīng)用ACEI保護靶器官則至少需要一年的時間，且不能間斷。在治療高血壓時，如果用藥的劑量不夠，治療目標不明確，就會產(chǎn)生很大的問題。

高血壓病的治療

1.高血壓治療目的

（1）降低并維持血壓18.66/12.00kPa（140/90mmHg）以下；（2）限度地降低心血管疾病致殘和死亡的危險性。

2.一般治療

應(yīng)注意心理衛(wèi)生和勞逸適度，保證充足的睡眠，避免過度精神緊張，防止體力過勞；進行適當?shù)捏w育鍛煉，飲食宜清淡，限制鈉的攝入，堅持低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在6g左右；減輕體重，進低脂肪、低膽固醇飲食，適當減少每日熱量的攝入。應(yīng)戒煙，避免過量飲酒。

3.常用降壓藥物治療

（1）利尿劑：利尿劑使細胞外液容量減低、心排出量降低，并通過利鈉作用便血壓下降。降壓作用緩和，服藥2～3周后作用達高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療?？蓡为氂?，并更適宜與其他類降壓藥合用。

有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類應(yīng)用最普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用；袢利尿劑利尿迅速，腎功能不全者應(yīng)用較多，但過度作用可致低血鉀、低血壓。另有制劑吲達帕胺，同時具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。

（2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑的降壓機制尚未完全明了，血管β受體阻滯雖可使α受體作用相對增強，周圍血管阻力增加，不利于降壓，但β受體阻滯后可使心排血量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。

β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1～2周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。

β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心率均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣。因此對下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動脈疾病。冠心病患者長期用藥后不宜突然停用，因可誘發(fā)心絞痛；由于抑制心肌收縮力，也不宜與維拉帕米等合用。

（3）鈣通道阻滯劑（CCB）：鈣通道阻滯劑由一大組不同類型化學結(jié)構(gòu)的藥物所組成，其共同特點是阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。

CCB有維拉帕米、地爾硫及二氫吡啶類三組藥物。前兩組藥物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，因此不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。二氫吡啶（如硝苯地平）類近年來發(fā)展迅速，其作用以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，因此對心肌收縮力、自律性及傳導(dǎo)性的抑制少，但由于血管擴張，引起反射性交感神經(jīng)興奮，可引起心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫等。上述副作用主要見于短作用制劑，其交感激活作用對冠心病事件的預(yù)防不利，因此不宜作為長期治療藥物應(yīng)用。近年來二氫吡啶類緩釋、控釋或長效制劑不斷問世，使上述副作用顯著減少，可用于長期治療。

鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩(wěn)定為其特點，可用于中、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是近年來進展最為迅速的一類藥物。降壓作用是通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴張，使血壓降低。ACE抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、心室擴大、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等并發(fā)癥的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應(yīng)是干咳，可發(fā)生于10%～20%患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能與體內(nèi)激肽增多有關(guān)。

（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACE抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用（包括ACE抑制劑）。

（6）α受體阻滯劑：α受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性兩類。非選擇性類如酚妥拉明，除用于嗜鉻細胞瘤外，一般不用于治療高血壓。選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優(yōu)點，但可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性，使應(yīng)用受到限制。

（7）其他：包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，如可樂定、甲基多巴；周圍交感神經(jīng)抑制劑，如胍乙啶、利血平；直接血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）、米諾地爾（長壓定）等。上述藥物曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護，因此不適宜于長期服用。

我國不少中草藥復(fù)方制劑其降壓作用溫和，價格低廉受到患者的歡迎，作為基本醫(yī)療之需要仍在一定范圍內(nèi)廣泛使用，但有關(guān)藥理、代謝及靶器官保護等作用尚缺乏深入研究，且有一定副作用，因此未推薦為一線用藥。

4.降壓藥物的選擇

（1）合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。

（2）老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

（3）合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。

（4）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。

（5）對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。

（6）伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。

（7）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

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