歐洲心臟病學(xué)會2005年大會不久前在瑞典斯德哥爾摩市舉行
。會議交流了心臟病領(lǐng)域的最新研究進展，其中關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）奎那普利不能改善冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）的預(yù)后和維生素B并不能作為心血管疾病二級預(yù)防的研究結(jié)果
，是對傳統(tǒng)觀念的一次挑戰(zhàn)，引起大家的廣泛關(guān)注
。
奎那普利不能改善CABG預(yù)后
會2005年大會公布的ACEI和維生素研究結(jié)果引人關(guān)注（一）.png)
荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)院醫(yī)療中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次會議上介紹了一項名為IMAGINE試驗的結(jié)果
。這一試驗結(jié)果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者預(yù)后。這一令人驚訝的結(jié)果與原先一些試驗
，例如心臟結(jié)果預(yù)防評價試驗（HOPE）、采用培哚普利（Perindopril）降低穩(wěn)定型冠心病心臟事件的歐洲試驗（EUROPA）以及采用ACEI的事件預(yù)防試驗（PEACE）獲得的結(jié)果相矛盾
。這些試驗表明ACEI治療CABG患者有效
。
這項由加拿大領(lǐng)導(dǎo)的國際性研究是為了證實采用ACEI是否能降低缺血性臨床事件的發(fā)生。符合IMAGINE試驗條件的患者為沒有ACEI必用指證
、18歲以上
、CABG后≤7天（法國為≤10天）
、病情穩(wěn)定
、手術(shù)前6個月內(nèi)確定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>40%。如果患者臨床需要采用ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療
、在CABG期間接受心臟瓣膜置換手術(shù)、血鉀水平高（≥5.6毫摩爾/升）或血肌酐水平高（>200毫摩爾/升）
、或者患有明顯的圍手術(shù)心肌梗死（MI）者
，則不符合試驗條件。
在1999年11月～2004年9月之間
，這項試驗在加拿大的39家醫(yī)院、比利時的10家醫(yī)院
、荷蘭9家醫(yī)院和法國的9家醫(yī)院中共納入2553例患者
。
IMAGINE試驗的患者全都進行過很好的治療：84％的患者接受β受體阻滯劑
、90％的患者接受降脂制劑
、98％的患者接受阿司匹林或抗血小板制劑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊咦笮氖夜δ?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、血壓
、腎功能和血脂均正常。
根據(jù)研究設(shè)計
，患者在CABG后7天內(nèi)（法國試驗中心的患者為10天內(nèi)）隨機接受安慰劑或奎那普利治療?div id="4qifd00" class="flower right">
？瞧绽麆┝繚u增至每天40毫克
。隨機化平均在4天之內(nèi)完成
，奎那普利平均劑量為28毫克
。采用研究藥物治療的依從性>80%。研究預(yù)定
，在隨機化之后密切隨訪至少12個月，中位隨訪期為2.95年。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)
，盡管在試驗早期
，奎那普利組患者的血壓下降
，在頭3個月期間患者血壓過低要比安慰劑組明顯常見（9.2％與3.9％）
，但是在3個月之后，各組的血壓過低都少見
，分別為3.0％和1.7％。在平均隨訪44個月之后
，兩個研究組患者的血壓均上升
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？瞧绽M與安慰劑組相比
，收縮壓（SBP）平均升高4.8毫米汞柱，舒張壓（DBP）平均升高2.7毫米汞柱
。
研究結(jié)果表明，在兩個治療組之間
，主要合成終點或主要終點的各個分部沒有明顯差異
。在試驗頭3個月與3個月后期間事件的事前規(guī)劃分析表明，奎那普利治療組與安慰劑組相比
，主要事件發(fā)生率增加大約50％。但是
，在長期隨訪后
，兩研究組之間并沒有差異
。
Van Gilst教授指出
，與原先的穩(wěn)定型冠心病（CAD）患者的ACEI研究比較
，IMAGINE試驗的患者在基線所有原因死亡率危險與心血管死亡率中較低。
Van Gilst教授與協(xié)助負(fù)責(zé)研究人員Jean-Lucien Rouleau博士（加拿大蒙特利爾大學(xué)）認(rèn)為
，他們的結(jié)果不會改變ACEI在慢性穩(wěn)定型CAD的應(yīng)用建議
，但是他們提出，ACEI對危險特別低的患者沒有任何絕對療效
。
法國里爾大學(xué)的Michel E.Bertrand博士提出他的想法：IMAGINE試驗結(jié)果與其他ACEI（雷米普利和培哚普利）在HOPE和EUROPA試驗中冠心?div id="4qifd00" class="flower right">
。–AD）穩(wěn)定患者的二級預(yù)防獲得的有效結(jié)果并不矛盾。他認(rèn)為
，手術(shù)與隨機化之間的時間短可能是ACEI在IMAGINE試驗中無益的一個原因。他指出
，CABG與隨機化治療之間的時間在HOPE
、EUROPA和PEACE試驗中要長得多，所有這些試驗都顯示在CABG患者中采用ACEI治療時相對危險降低
。
Bertrand博士還指出，IMAGINE試驗中的患者是危險較低的（只能39％的有MI病史
，10％有糖尿?div id="4qifd00" class="flower right">
。?div id="4qifd00" class="flower right">
，將軟硬終點混合的7項主要不良心血管事件的主要終點結(jié)合是十分復(fù)雜的
。他還指出，奎那普利可能具有的分子特異作用也與IMAGINE試驗結(jié)果有關(guān)
。
心力衰竭的治療方法有哪些？
分類治療
急性左心衰竭的處理
1
、坐位
，雙腿下垂
。
2、吸氧
。
氧氣宜通過50%乙醇，或用1%二甲基硅油氣霧劑
，以利去除肺內(nèi)泡沫
，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。
3
、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸變得深而長)
，必要時亦可靜注
。有昏迷、休克
、嚴(yán)重肺部感染
、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用
，可先予半量觀察后調(diào)整
。
4
、強心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)
。
5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg
，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫
。
6
、血管擴張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴張藥治療
。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況
。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效
。
7
、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注
。
8、地塞米松5～10mg靜注
，可增強心肌收縮、擴張周圍血管
、解除支氣管痙攣
、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用
。
9、肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者
，或微循環(huán)明顯障礙者
，可酌情選用阿托品
、東莨菪堿
、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注
。
10
、治療病因，除去誘因
，以防復(fù)發(fā)
。
充血性心力衰竭的處理
1
、按心臟病護理常規(guī)
。低鹽，易消化
、高維生素飲食，休息
、吸氧
，避免情緒激動，保持大便通暢
。
2、治療病因
，除去誘因
。
3、洋地黃制劑：
給藥方法一般分兩階段
，即先在短期內(nèi)服負(fù)荷量，而后給維持量保持療效
。根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況
，負(fù)荷量有兩種給藥法
。①速給法：凡病情危急
，從未用過洋地黃制劑或停藥已2周以上者，首次可用洋地黃的l/2負(fù)荷量
，即毛花甙丙0.4mg，加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注
，2～4h后可再注射0.2～0.4mg
，以后改口服地高辛維持?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛴枚久ㄟ癒0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀釋后靜注
，必要時1～2h后重復(fù)1次(總劑量0.5mg)
，以后改口服地高辛維持
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛄⒓纯诜馗咝?.5mg，而后0.25mg/6～8h
，共2～3次，后續(xù)用維持量
。②緩給法：適用于一般心力衰竭患者
。可用地高辛0.25mg/6～8h口服
，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg，3/d
，一般用藥2d后改為維持量
。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d
，2～6d后亦能達到負(fù)荷量。地高辛維持量一般為0.125～0.25mg/d
，老年患者
、腎功能衰竭患者要減量
。
用藥過程中
，應(yīng)密切觀察病情，注意心律
、心率(宜在70～80/min)、絀脈
、尿量
，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視
、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)
。在心肌炎
、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄
、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)
，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者
，可測定血清地高辛濃度
。如有毒性反應(yīng)發(fā)生
，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外
，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥)，對早搏及快速心律失?div id="4qifd00" class="flower right">
？捎寐然?腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴
，或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋后靜注;或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注
，繼而以1～4mg/min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注
，繼而用2%硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴
。如中毒表現(xiàn)為心動過緩
，心室率<50/min時，可用阿托品;高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者
，可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者
，有條件時可用地高辛抗體對抗治療
。
4、利尿劑：可選用氫氯噻嗪
、呋塞米、丁脲胺
、利尿酸鈉
、氨苯喋啶
、螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用
。用時注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥
、低鉀血癥等)。
5、血管擴張劑：常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg
，3/d;或硝酸甘油0.3～0.6mg
，3/d;肼屈嗪(肼苯達嗪)10～50mg，3/d
。靜脈常用酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴
，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴
，1/d。用藥過程中注意血壓變化
。
6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用卡托普利6.25～25mg
，3/d;或依拉普利5～10mg
，1/d
。
7
、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率
，有助于改善心功能
。用法為12.5～25mg
，3/d
。
頑固性心力衰竭的治療
1、進一步周密觀察和檢查
，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理
。
①去除病因
，如貧血、甲亢
、風(fēng)濕活動、高血壓等
，均須積極治療
。②必須控制各種感染，如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶
，如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者，應(yīng)予調(diào)整
。④有電解質(zhì)紊亂者
，應(yīng)予糾正
。⑤治療并發(fā)癥：如有心律
、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療
。
2
、腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者
，可用潑尼松10～20mg/d
，分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量
，達到治療目的后停藥，一般用藥1～2個月
。
3
、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml
，以7.5~10μg/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml
，以2.5~5μg/min的速度靜滴
。
4
、血管擴張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。
妊娠合并心力衰竭的處理
1
、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉
，但前者易增加心肌耗氧
，后者作用過強，不易控制
，因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意
，強心
，解痙
，利尿
，鎮(zhèn)靜
，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療
。
2
、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：
(1)低鈉飲食
。
(2)緩慢靜脈輸液
。
(3)強心，利尿同時給予血管擴張藥物
。
(4)分娩過程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護下進行。
3
、ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)μ河兄禄浴?br>術(shù)后治療
1
、鎮(zhèn)靜。安慰病人
，解除其緊張恐懼心理
，同時選用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜藥物
，如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用嗎啡
、氨茶堿等藥物
，但對老年和兒童、呼吸功能較差的病人
，嗎啡使用應(yīng)謹(jǐn)慎或減量，肺心病患者禁用
。
2
、吸氧。合理氧療是治療心衰
，糾正呼吸困難的重要手段，一般以鼻導(dǎo)管吸氧
，流量為3~5L./分
，如嚴(yán)懲肺水腫，二肺廣泛濕性羅音，哮鳴音者可給30~50%酒精過濾吸氧
，或應(yīng)用祛泡劑以利肺泡表面張力吸收，改善肺水腫
。
3
、強心藥物的應(yīng)用
。洋地黃是治療
、搶救心力衰竭的首選取藥物，地戈辛0.125mg,每日2次或西地蘭以葡萄糖液稀釋后靜注
，首次劑量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人劑量不超過1.2mg
。由于洋地黃的治療劑量與中毒量十分接近
，容易引起毒性反應(yīng)
，特別是老年病人，其心臟較大
、腎功能不佳、電解質(zhì)紊亂
、反復(fù)心衰
、酸中毒病人更易引起洋地黃中毒，故必須根據(jù)病情
，慎重選用洋地黃的制劑、劑量
、給藥方法和途徑
，加強護理觀察，服藥反應(yīng)
，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用，每次服藥前須聽心率
，低于60次/分停用
，靜注西地蘭時須注意心率與心律變化。用藥過程中如出現(xiàn)惡心
、嘔吐、腹瀉
、視覺障礙
、黃視
、綠視
、暈眩
、頭痛、失眠
，特別是出現(xiàn)各種心律失常，如室早“二聯(lián)律
、三聯(lián)律
、傳導(dǎo)阻滯、ST段呈魚鉤狀壓低
、心率緩慢等均須警惕洋地黃中毒的發(fā)生，可用放射免疫法測血清地戈辛濃度
，有助于診斷
。正常成人為1.3±0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml時，視為洋地黃中毒,需要立即停藥
，迅速排除誘發(fā)因素,補充鉀鹽，因鉀能與洋地黃競爭Na+—K+--ATP酶受體
，降低強心甙與酶的結(jié)合常數(shù)，鉀本身又能降低心肌自律性
，又可使已經(jīng)結(jié)合的強心甙從Na+-K+ATP酶中解離出來,減輕中毒。地戈辛與特異抗體抗原結(jié)合
，對治療洋地黃中毒引起的傳導(dǎo)阻滯效果甚好
。
中醫(yī)治療
中醫(yī)治療心臟病中醫(yī)認(rèn)為：“心主血，肺主氣”是說心與肺是胸腔中相鄰的兩個器官
，心在前肺在后，心臟負(fù)責(zé)推進血液的運動
，肺主呼吸
。這就引起了醫(yī)學(xué)界對呼吸與心臟關(guān)系的研究，心肺關(guān)系復(fù)雜交錯
，有以下三點：1.心臟消耗的氧氣全部來源于肺，肺出問題直接導(dǎo)致心臟病
。中醫(yī)認(rèn)為“心肺同源”這是心肺同治的理論源泉
。心臟本身耗氧占整個人體的20%左右
，若肺部出現(xiàn)病變，最先缺氧的就是心臟
。如果長期輕度缺氧，會使心肌收縮增強
，心率加快引發(fā)冠心病
，嚴(yán)重缺氧時血壓、心率均下降
，導(dǎo)致心肌壞死，心力主衰竭
，甚至心臟驟停
。2.治療心臟，通過肺部“呼吸給藥”速度最快
，效果最好。早就有醫(yī)學(xué)家提出
，肺部給藥是治療心臟病的最好途徑
。血液經(jīng)右心室壓出，都會進入肺動脈送至肺泡
，然后通過肺部呼吸
，在肺部壓力下進入心臟
，如果此時通過呼吸使有效藥物成份由鼻腔進入肺部
，就會經(jīng)由透析作用溶進血液，10秒左右到達左心房
，被心肌細(xì)胞吸引，快速治療心臟病
，溶解冠狀動脈上的粥樣硬化斑塊
。可以說
，通過呼吸學(xué)進行肺部給藥治心臟，是快速消除癥狀
，根治心臟病的一條捷徑
，像心臟病人身上常備救心盒，通過鼻子一聞達到救命的目的
，就是典型呼吸給藥方式
。3.心臟病患者，通過肺動力帶動心動力
，可達到救心
，護心的目的，甚至能夠防止心梗意外猝死的發(fā)生
。患者心臟病發(fā)作時
，可能心臟與肺都已停止工作
，這時可以通過啟動肺動力來恢復(fù)心動力，比如心肺復(fù)蘇術(shù)
，邊按壓胸口，一邊進行人工呼吸
，就通過恢復(fù)病人呼吸
，通過肺部的舒張壓、收縮壓
，以肺動力帶動心動力的典型治療方法，另外心臟病人常用的“救心盒”
，就是在心梗發(fā)作時
，通過鼻孔吸入藥物氣體，先啟動肺動力
，促進已停止的血液進行流動，再給心臟運送含有氧氣的血液
，啟動心臟。一般肺部持續(xù)有節(jié)奏的運動幾分鐘
，就可以將心臟再次啟動，使心臟恢復(fù)工作
，病人擺脫死亡危險
。
常規(guī)用藥
1、ACE抑制劑：是三聯(lián)療法的根本
。已有39個治療心衰的臨床試驗(8308例心衰，1361例死亡)
。全部入選患者均為收縮性心衰
、LVEF<35%～45%
，均同時應(yīng)用利尿劑，有的并用地高辛
。結(jié)果對輕、中
、重度心衰及有或無冠心病患者均有效
。亞組分析進一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，阻止心室擴大的發(fā)展
。更重要的是ACE抑制劑使死亡的危險性下降24%
。基于上述大量的實證
，美國和歐洲的心衰治療指南一致認(rèn)為：全部心衰患者
，包括NYHAⅠ級、無癥狀性心衰(LVEF<35%～40%)
，均需應(yīng)用ACE抑制劑
，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期的
，終生應(yīng)用
。治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量
，而不按癥狀的改善與否及程度來調(diào)整劑量
。歐洲心臟病學(xué)會推薦的靶劑量為：依那普利5～10mg、一日二次
，培哚普利4mg
、一日一次，卡托普利25～50mg
、一日三次
。ACE抑制劑在增量過程中如出現(xiàn)低血壓或低灌注(如腎功能變化、腦缺血癥狀：眩暈
、暈厥)時
，應(yīng)首先將利尿劑減量;停用其它對心衰無價值的擴血管劑如：α受體阻滯劑、鈣拮抗劑
、硝酸鹽制劑等。腎功能輕度異常(尿素氮≤12mmol/L
，肌酐≤200μmol/L
，血鉀<5.5mmol/L)，仍可繼續(xù)應(yīng)用
。
2
、利尿劑：適用于所有有癥狀的心衰患者。NYHAⅠ級
、無癥狀心衰患者不必應(yīng)用
，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經(jīng)內(nèi)分泌。利尿劑必須與ACE抑制劑合用
，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活;而利尿劑可加強ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用。利尿劑一般亦需無限期使用
。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量
。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退
、體重恒定(隱性水腫的檢測指標(biāo))，即可以最小有效量長期維持
。關(guān)于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類;中度以上一般均需應(yīng)用袢利尿劑
，必要時可合用，因二者有協(xié)同作用
，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補充鉀鹽
。與ACE抑制劑合用時需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀
，每5～7天一次，直至穩(wěn)定為止
。螺旋內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位
。RALES試驗表明：小劑量螺旋內(nèi)酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的
，不引起高鉀血癥。
3
、洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用
，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性;增加迷走神經(jīng)的張力
。洋地黃的正性肌力作用雖弱
，但不產(chǎn)生耐受性，是正性肌力藥中唯一的
，能保持LVEF持續(xù)增加的藥物
。一些安慰劑對照的臨床試驗表明：地高辛治療1～3個月能改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運動耐量
。不論其基礎(chǔ)心律是竇性或房顫
、病因是缺血性或非缺血性均有效
。地高辛停藥試驗(PROVED
、RADIANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低。1997年發(fā)表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)試驗是唯一的一項以死亡率作為主要終點的長期臨床試驗
。次要終點是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率
。入選竇性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%
，NYHAⅡ級患者占50%，Ⅳ級2%
，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎(chǔ)上加用地高辛治療28～58個月(平均37個月)
，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25mg/d(70%患者);結(jié)果：地高辛對總死亡率的影響為中性，在3.5年的隨訪中
，二組的心血管死亡率均為30%。因心衰惡化而死亡的危險性
，地高辛組有降低趨勢
。地高辛顯著降低因心衰住院的危險性(28%，P<0.001)
，但所有原因的住院危險性僅降低6%
。進一步的分析表明：高?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊?LVEF<25nyha="">0.55)的危險性降低更明顯
。患者對地高辛的耐受性良好
，治療組與對照組的毒性反應(yīng)各為12%∶8%
，而治療組中僅2%因毒性反應(yīng)住院
。這一試驗表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性
，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。其次
，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者;還進一步確定了對竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反
，地高辛是安全的
，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時
，但大劑量對治療心衰并不需要。DIG試驗70%患者應(yīng)用0.25mg/d
，最大劑量0.5mg/d
。
美國FDA于1997年正式批準(zhǔn)了地高辛——這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認(rèn)了地高辛繼續(xù)有效的作用
。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者
。房顫患者可根據(jù)室率調(diào)整劑量
。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)
。根據(jù)DIG試驗，推薦應(yīng)用0.25mg/d
。
4
、β-受體阻滯劑：早已明確，慢性心衰時
，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心衰惡化
、猝死
。血NE可作為反映心衰預(yù)后的指標(biāo)。β阻滯劑治療心衰
，從70年代開始
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？筛纳瓢Y狀
，提高LVEF，但在用藥后2～3個月才出現(xiàn)效應(yīng)
，初期還可能使心衰惡化
。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象
，被認(rèn)為是心肌本身的效應(yīng)
，是改善心室重塑的結(jié)果。已有20個以上隨機對照試驗
，近10000例心衰患者應(yīng)用β阻滯劑治療
。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療
，用或不用地高辛。薈萃分析結(jié)果
，死亡危險性下降36%(95%CI
，25%～45%)。其中
，近期發(fā)表的二項試驗：CIBISⅡ共入選2647例心衰，應(yīng)用比索洛爾治療28個月
，死亡率下降34%(P<0.0001)
，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例
，應(yīng)用美托洛爾治療6～20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)
，猝死降低41%(P=0.0002)
。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結(jié)果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)
，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結(jié)束
。這些試驗的結(jié)果表明
，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎(chǔ)上
，加用β-阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使β-阻滯劑確立了在治療心衰中的地位
。由于β-阻滯劑的長期效益
，可減少心衰進展的危險性
，因而建議：所有NYHAⅡ級
、Ⅲ級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β-阻滯劑，除非有禁忌證
。而且應(yīng)及早使用
，不要等到其它療法無效時才用
。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-阻滯劑
，地高辛亦可應(yīng)用。必須強調(diào)的是：β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心衰患者
。應(yīng)告知病人
，癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)。雖然β-阻滯劑沒有即刻效益
，但仍能減少疾病進展的危險
。應(yīng)注意β-阻滯劑必須從極小量開始，每2～4周劑量加倍
，達最大耐受量或靶劑量
。
5、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用
。而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑時
，常出現(xiàn)“醛固酮逃脫”現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低
。因此有人認(rèn)為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合
。1999年公布的RALES試驗
，入選1663例重度心衰(NYHAⅣ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病
，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯，最大劑量25mg/d
，平均應(yīng)用24個月
。結(jié)果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%
，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治療組的顯著效益
，本試驗亦提前結(jié)束
。目前建議：低劑量螺旋內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHAⅣ級心功能的患者
。
