，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活;而利尿劑可加強(qiáng)ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用
。利尿劑一般亦需無限期使用。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量
。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰患者的液體潴留
，一旦水腫消退、體重恒定(隱性水腫的檢測(cè)指標(biāo))
，即可以最小有效量長(zhǎng)期維持
。關(guān)于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類;中度以上一般均需應(yīng)用袢利尿劑，必要時(shí)可合用
，因二者有協(xié)同作用
，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補(bǔ)充鉀鹽
。與ACE抑制劑合用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血肌酐與血鉀，每5～7天一次
，直至穩(wěn)定為止
。螺旋內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位
。RALES試驗(yàn)表明：小劑量螺旋內(nèi)酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的
，不引起高鉀血癥。
3
、洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥
，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感受器對(duì)中樞交感沖動(dòng)的抑制作用
，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性;增加迷走神經(jīng)的張力
。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性
，是正性肌力藥中唯一的
，能保持LVEF持續(xù)增加的藥物
。一些安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明：地高辛治療1～3個(gè)月能改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量
。不論其基礎(chǔ)心律是竇性或房顫
、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停藥試驗(yàn)(PROVED
、RADIANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低
。1997年發(fā)表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)試驗(yàn)是唯一的一項(xiàng)以死亡率作為主要終點(diǎn)的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)。次要終點(diǎn)是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率
。入選竇性心律心衰患者6801人
，平均LVEF值28%，NYHAⅡ級(jí)患者占50%
，Ⅳ級(jí)2%
，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎(chǔ)上加用地高辛治療28～58個(gè)月(平均37個(gè)月)，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25mg/d(70%患者);結(jié)果：地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性
，在3.5年的隨訪中
，二組的心血管死亡率均為30%。因心衰惡化而死亡的危險(xiǎn)性
，地高辛組有降低趨勢(shì)
。地高辛顯著降低因心衰住院的危險(xiǎn)性(28%，P<0.001)
，但所有原因的住院危險(xiǎn)性僅降低6%
。進(jìn)一步的分析表明：高危患者(LVEF<25nyha="">0.55)的危險(xiǎn)性降低更明顯
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；颊邔?duì)地高辛的耐受性良好，治療組與對(duì)照組的毒性反應(yīng)各為12%∶8%
，而治療組中僅2%因毒性反應(yīng)住院
。這一試驗(yàn)表明：雖然地高辛對(duì)死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物
。其次
，肯定了地高辛的長(zhǎng)期臨床療效，特別是對(duì)重癥患者;還進(jìn)一步確定了對(duì)竇性心律患者的療效
。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反
，地高辛是安全的，耐受性良好
。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)
，但大劑量對(duì)治療心衰并不需要。DIG試驗(yàn)70%患者應(yīng)用0.25mg/d
，最大劑量0.5mg/d
。
美國(guó)FDA于1997年正式批準(zhǔn)了地高辛——這一爭(zhēng)議了200多年的老藥用于治療心衰
，確認(rèn)了地高辛繼續(xù)有效的作用。國(guó)際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者
。房顫患者可根據(jù)室率調(diào)整劑量
。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗(yàn)
，推薦應(yīng)用0.25mg/d
。
4、β-受體阻滯劑：早已明確
，慢性心衰時(shí)
，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進(jìn)心衰惡化
、猝死
。血NE可作為反映心衰預(yù)后的指標(biāo)。β阻滯劑治療心衰
，從70年代開始
。可改善癥狀
，提高LVEF
，但在用藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)效應(yīng)，初期還可能使心衰惡化
。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長(zhǎng)期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象
，被認(rèn)為是心肌本身的效應(yīng)，是改善心室重塑的結(jié)果
。已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
，近10000例心衰患者應(yīng)用β阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)
，已用利尿劑和ACE抑制劑治療
，用或不用地高辛。薈萃分析結(jié)果
，死亡危險(xiǎn)性下降36%(95%CI，25%～45%)
。其中
，近期發(fā)表的二項(xiàng)試驗(yàn)：CIBISⅡ共入選2647例心衰，應(yīng)用比索洛爾治療28個(gè)月
，死亡率下降34%(P<0.0001)
，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例
，應(yīng)用美托洛爾治療6～20個(gè)月
，死亡率降低35%(P=0.0062)
，猝死降低41%(P=0.0002)。美國(guó)四項(xiàng)卡維地洛爾試驗(yàn)
，薈萃分析結(jié)果卡維地洛爾組死亡危險(xiǎn)性下降65%(P=0.0001)
，上述試驗(yàn)均因治療組死亡率明顯降低而提前結(jié)束。這些試驗(yàn)的結(jié)果表明
，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎(chǔ)上
，加用β-阻滯劑可進(jìn)一步降低死亡率，從而使β-阻滯劑確立了在治療心衰中的地位
。由于β-阻滯劑的長(zhǎng)期效益
，可減少心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性，因而建議：所有NYHAⅡ級(jí)
、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β-阻滯劑
，除非有禁忌證。而且應(yīng)及早使用
，不要等到其它療法無效時(shí)才用
。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用
。必須強(qiáng)調(diào)的是：β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心衰患者
。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)
。雖然β-阻滯劑沒有即刻效益
，但仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。應(yīng)注意β-阻滯劑必須從極小量開始
，每2～4周劑量加倍
，達(dá)最大耐受量或靶劑量。
5
、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用
。而心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用ACE抑制劑時(shí)，常出現(xiàn)“醛固酮逃脫”現(xiàn)象
，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低
。因此有人認(rèn)為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合
。1999年公布的RALES試驗(yàn)
，入選1663例重度心衰(NYHAⅣ級(jí))患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病
，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯
，最大劑量25mg/d，平均應(yīng)用24個(gè)月
。結(jié)果總死亡率降低29%
，心源性死亡率降低31%
，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治療組的顯著效益，本試驗(yàn)亦提前結(jié)束
。目前建議：低劑量螺旋內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHAⅣ級(jí)心功能的患者
。
6、心肌能量?jī)?yōu)化劑：曲美他嗪
、輔酶Q10
、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族維生素
、等藥改善和優(yōu)化心肌代謝
，營(yíng)養(yǎng)心肌。此類藥品中
，非常具有代表性的就是龍丹通絡(luò)膠囊
，其提取物的主要成分就是1,6-二磷酸果糖(FDP)。心力衰竭是一種緩慢侵蝕而又嚴(yán)重影響健康的疾病
，患者都存在心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足
，北京安貞醫(yī)院心血管科周玉杰主任認(rèn)為心血管病人都涉及到一個(gè)心肌能量代謝的障礙問題，而龍丹通絡(luò)膠囊的提取物FDP對(duì)急性心肌梗死和慢性的心肌能量代謝(及衰竭)都有一個(gè)很好促進(jìn)恢復(fù)的作用
。臨床發(fā)現(xiàn)：無論是在搶救過程中
，還是在搶救過后，如果治療方案中加入適量的龍丹通絡(luò)膠囊快速給心肌細(xì)胞供應(yīng)能量
會(huì)2005年大會(huì)公布的ACEI和維生素研究結(jié)果引人關(guān)注（二）.png)
