下呼吸道感染是最常見的和最重要的感染性疾病，發(fā)病率和死亡率較高。近年來
，雖然抗生素研制不斷推陳出新
，但下呼吸道感染的治療依然面臨嚴峻的挑戰(zhàn)
，尤其耐藥細菌的抗生素選擇與使用顯得更為重要
。以下介紹一些耐藥細菌及其抗生素選擇：
青霉素耐藥肺炎鏈球菌
肺炎鏈球菌目前仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌
。自20世紀70年代出現(xiàn)了青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）
，目前在全球范圍內(nèi)PRSP占全部肺炎鏈球菌的10％～40％
。國內(nèi)報道青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP）者約12.9％，PRSP者占2.6％
。PISP者仍可使用青霉素
，但需加大青霉素劑量。PISP伴菌（?div id="jfovm50" class="index-wrap">。┭Y應選擇頭孢曲松
、頭孢噻肟、新喹諾酮和碳青霉烯類等
。PRSP感染應選擇萬古霉素
，或聯(lián)合使用利福平。
甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）
2％社區(qū)獲得性肺炎
，10％～15％醫(yī)院獲得性肺炎為金黃色葡萄球菌引起
。以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）也成為重要的病原菌，耐藥性日益增高
。葡萄球菌耐藥多發(fā)在醫(yī)院
，且常與醫(yī)用裝置有關。治療：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜選苯唑西林或第一
、二代頭孢菌素
、林可霉素、環(huán)丙沙星等
；而MRS因呈現(xiàn)多重耐藥宜選萬古霉素
，也可據(jù)藥敏選替考拉寧、利福平、磷霉素
、復方新諾明
、氨基糖苷類，亦可聯(lián)合用藥
。
產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）的革蘭氏陰性菌
ESBLs為質粒介導的酶
。大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細菌。目前認為三代頭孢菌素的長期大量應用是產(chǎn)生此類細菌的主要因素
。治療：碳青霉烯類
、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦
、頭孢哌酮/舒巴坦
，嚴重者宜與氨基糖甙類聯(lián)用。其他加酶抑制劑的藥物
，如阿莫西林/克拉維酸
、氨芐西林/舒巴坦等對ESBLs的敏感性較差。
產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性菌
AmpC酶系染色體介導
，存在于陰溝腸桿菌
、產(chǎn)氣腸桿菌等腸桿菌屬細菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌中
，莫根菌屬
、普魯威登菌屬、銅綠假單孢菌屬也可產(chǎn)生
。AmpC酶對頭霉素
、第三代頭孢菌素、酶抑制劑等均耐藥
。有時產(chǎn)AmpC酶腸桿菌同時帶有編碼氨基甙類
、氯霉素、四環(huán)素類
、磺胺類的耐藥基因而多藥耐藥
。因此，治療應選用碳青霉烯類或第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）
。
耐碳青霉烯類細菌
碳青霉烯類如泰能是一種超廣譜
、高效抗生素，抗菌譜能覆蓋95％以上的致病菌
，但對某些天然耐藥的條件致病菌
，由于其外膜的低滲透性，特別是產(chǎn)含鋅金屬酶者
，泰能無效
。這類耐藥菌有：嗜麥芽窄食單孢菌
、洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃桿菌
、屎腸球菌等
。綠膿桿菌、不動桿菌
、產(chǎn)誘導酶腸桿菌部分耐藥
。治療：對嗜麥芽窄食單孢菌
，特美汀
、多西環(huán)素的敏感性在90％以上，其次為磺胺甲基異口惡唑和環(huán)丙沙星
，亦有報道頭孢他啶有一定敏感性
。對洋蔥假單孢菌以頭孢噻甲羥肟較好，可與氟喹諾酮聯(lián)用
，亦有人推薦二甲胺四環(huán)素
。對黃桿菌屬的腦膜敗血桿菌，最敏感的是氧氟沙星和環(huán)丙沙星
，利福平
、復方新諾明亦可，也可選哌拉西林
、頭孢哌酮等
。屎腸球菌用萬古霉素，青霉素與氨基糖甙類聯(lián)用亦可
。
產(chǎn)生物被膜耐藥細菌易形成生物被膜的細菌主要有綠膿桿菌
、大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌等，尤以綠膿桿菌為嚴重
。綠膿桿菌的耐藥問題
，目前認為是生物被膜包裹所致。生物被膜（BF）是指該菌產(chǎn)生的多糖蛋白復合物和藻酸鹽等圍繞菌體形成的菌膜和相互粘連形成細菌群體的菌層
，它可保護細菌
。產(chǎn)BF綠膿桿菌的治療目前幾乎僅為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但它對綠膿桿菌抗菌活性差
，故需與對綠膿桿菌有殺菌作用的第三代頭孢菌素
、泰能等聯(lián)用，在損傷BF后這些抗生素易于滲透
、深入菌體而起效
。
耐藥不動桿菌不動桿菌是條件致病菌，在院內(nèi)感染中有重要意義
。不動桿菌的耐藥由多種機制形成
，如產(chǎn)滅活酶
、外膜通透性降低等。治療：碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星
、頭孢他啶
、頭孢哌酮/舒巴坦。
抗生素的類型及其他們的利與弊 ？
由于抗生素可用于治療各種感染性疾病，有的人就將抗生素作為萬能藥
，不管得了什么病
，都用抗生素治療。要知道
，濫用抗生素
，可引起許多不良的后果。因此強調合理使用抗生素
，重視抗生素的毒副作用是很有必要的
。那么，該如何合理使用抗生素呢
？
1.病毒性疾病不宜用抗生素治療
。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎
，大部分是病毒感染所致
，因此這類疾病無需抗生素而應使用病毒靈、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療
。
2.應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素
。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用
，然而可靠性較差
。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見
。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見
。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。
3.抗生素可以治病
，同時也會產(chǎn)生副作用
，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的。如鏈霉素
、慶大霉素
、卡那霉素等可損害第八對腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克
，還會引起皮疹和藥物熱
。應用廣譜抗生素如四環(huán)素等會使體內(nèi)耐藥細菌大量生長繁殖
，而引起新的更嚴重的感染，因此使用抗生素應有的放矢
，不可濫用
。
4.新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素
。
5.預防性應用抗生素要嚴加控制
，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素
，因其易導致過敏反應
，也易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。
所以最好是在醫(yī)生指導下用藥.
選擇哪種抗生素？
由于抗生素可用于治療各種感染性疾病，有的人就將抗生素作為萬能藥
，不管得了什么病，都用抗生素治療
。要知道
，濫用抗生素，可引起許多不良的后果
。因此強調合理使用抗生素
，重視抗生素的毒副作用是很有必要的。那么
，該如何合理使用抗生素呢
？
（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛
、咽峽炎
，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無需抗生素而應使用病毒靈
、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療
。
（2）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急
，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用
，然而可靠性較差。一般情況下
，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見
。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見
。
（3）抗生素可以治病
，同時也會產(chǎn)生副作用
，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的。如鏈霉素
、慶大霉素
、卡那霉素等可損害第八對腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克
，還會引起皮疹和藥物熱
。應用廣譜抗生素如四環(huán)素等會使體內(nèi)耐藥細菌大量生長繁殖，而引起新的更嚴重的感染
，因此使用抗生素應有的放矢
，不可濫用。
（4）新生兒
、老年人和肝腎功能不全的人應避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素
。
（5）預防性應用抗生素要嚴加控制，盡量避免在皮膚
、粘膜等局部使用抗生素
，因其易導致過敏反應，也易引起耐藥菌株的產(chǎn)生
。
青霉素類藥物是臨床最常用的抗生素之一
，在嚴重感染或危重病的搶救中，常與其他藥物配合使用
，因此應注意配伍禁忌
。
（1）不可與大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、麥迪霉素
、螺旋霉素等合用
。因為紅霉素等是快效抑菌劑，當服用紅霉素等藥物后
，細菌生長受到抑制
，使青霉素無法發(fā)揮殺菌作用，從而降低藥效
。
（2）不可與堿性藥物合用
。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉等
，可使混合液的pH＞8
，青霉素可因此失去活性。
（3）青霉素在偏酸性的葡萄糖輸液中不穩(wěn)定
，長時間靜滴過程中會發(fā)生分解
，不僅療效下降，而且更易引起過敏反應
。因此青霉素應盡量用生理鹽水配制滴注
，且滴注時間不可過長
。
（4）青霉素在干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定，一旦溶解即不斷分解
。其溶液放置的時間越長
，分解也越多，且致敏物質也不斷增加
。因此要“現(xiàn)配現(xiàn)用”
，不宜溶解后存放，以保證藥效
，減少致敏物質的產(chǎn)生
。
（5）每日一次靜滴給藥方法并不可取。因為當停止滴入后
，體內(nèi)藥物迅速消除
，待第二天給藥，因間隔時間過長
，細菌又大量繁殖
。
（6）在搶救感染性休克時，不宜與阿拉明或新福林混合靜滴
。因為阿拉明與青霉素G可起化學反應
，生成酒石酸鉀（鈉），影響兩者的效價
；新福林與青霉素G鉀（鈉），可生成氯化鉀（鈉）
，使兩者效價均降低
。
（7）不可與維生素C混合靜滴。因為維生素C具有較強的還原性
，可使青霉素分解破壞
，且維生素C注射液中的每一種成分，都能影響氨苯青霉素的穩(wěn)定性
，使其降效或失效
。
（8）不可與含醇的藥物合用，如氫化可的松
、氯霉素等均以乙醇為溶媒
，乙醇能加速β-內(nèi)醚胺環(huán)水解，而使青霉素降效
。
（9）青霉素與酚妥拉明
、去甲腎上腺素、阿托品
、撲爾敏
、輔酶A
、細胞色素C、維生素B6
、催產(chǎn)素
、利血平、苯妥英鈉
、氯丙臻
、異丙臻等藥混合后，可發(fā)生沉淀
、混濁或變色
，應禁忌混合靜滴。
抗生素可以治療各種病原菌
，療效可靠
，使用安全。但由于個體差異以及長期大劑量地使用等問題
，也可引起了各種不良反應
。
（1）過敏反應：由于個體差異，任何藥物均可引起過敏反應
，只是程度上的不同
。易引起過敏反應或過敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭抱菌素類
、氨基糖類
、四環(huán)素類、氯霉素
、潔霉素
。磺胺類等抗生素
。
（2）肝損害：通過直接損害或過敏機制導致肝細胞損害或膽汁郁滯的藥物主要有四環(huán)素
、氯霉素、無味紅霉素
、林可霉素等
。
（3）腎損害：大多數(shù)抗生素均以原形或代謝物經(jīng)腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害
。主要有氨基貳類（慶大毒素等）
、磺胺類、頭孢菌素類（尤其是第一代）
、多粘菌素B
、二性霉素B等。
（4）白細胞、紅細胞
、血小板減少
，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血：主要見于氯霉素
、抗腫瘤抗生素（阿霉素等）
、鏈霉素、慶大霉素
、四環(huán)素
、青霉素、頭孢菌素等
。
（5）惡心
、嘔吐、腹脹
、腹瀉和便秘等消化道反應：較多見于四環(huán)素
、紅霉素、林可霉素
、氯霉素
、制霉菌素、灰黃霉素
、新霉素
、頭孢氨苯等。
（6）神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為頭痛
、失眠
、抑郁、耳鳴
、耳聾
、頭暈以及多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至神經(jīng)肌肉傳導阻滯
。多見于氨基威類抗生素，如鏈霉素
、卡那霉素等
，以及新霉素，多粘菌素B等
。
（7）二重感染：長期或大劑量使用廣譜抗生素
，由于體內(nèi)敏感細菌被抑制，而未被抑制的細菌以及真菌即趁機大量繁殖
，引起菌群失調而致病
，以老年人、幼兒、體弱及合并應用免疫抑制劑的患者為多見
。以白色念珠菌
、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見
。
（8）產(chǎn)生耐藥：目前國內(nèi)金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率可達80％～90％
，傷寒桿菌對氯霉素耐藥可達90％以上，革蘭氏陰性桿菌對鏈霉素
、慶大霉素耐藥率達75％以上
。因此，應嚴格掌握抗生素的適應癥
，避免不合理濫用抗生素
。
臨床上常用的抗生素至今己有50多種，它使許多嚴重危害人類的疾病得到了有效的控制
。但是抗生素并不是萬能的靈丹妙藥
，不要盲目使用，而應根據(jù)具體病情與藥物特性有的放矢地合理選用
。如果使用抗生素2～3天后仍不顯療效時
，應查找原因，可從下列八個方面進行分析
。
（1）是否診斷有誤
，或所患疾病并非細菌感染，而是病毒所致
。如感冒是由病毒感染引起的疾病
，只需用抗病毒的藥物治療，如板藍根
、病毒靈
、病毒脞等就可以，不必使用抗生素
。只有繼發(fā)細菌感染如發(fā)熱
、白細胞數(shù)升高等，才可使用抗生素治療
。臨床上有許多發(fā)熱也并非細菌感染所致
，如藥物熱、膠原性疾病
、腫瘤
，以及功能性發(fā)熱等，此時使用抗生素治療
，根本無濟于事
。
（2）抗生素選擇不當
。致病菌與抗菌譜不符。如全身嚴重感染
，應及時靜滴大劑量殺菌性抗生素
，若此時應用抑菌性抗生素則對感染控制不利，還易使細菌產(chǎn)生耐藥性而致治療失敗
。
（3）給藥途徑不當
，劑量不足，導致感染不能控制
。
（4）抗生素不能到達感染部位
，或藥物到達病灶部位的濃度太低，如包裹性膿胸
、深部膿腫
，以及骨和前列腺等組織感染等。
（5）抗生素聯(lián)用不當
，如青霉素類與四環(huán)素聯(lián)合治療肺炎球菌性腦膜炎
，效果明顯降低；青霉素G與紅霉素聯(lián)用治療猩紅熱
，療效不如單用青霉G
。
（6）病人身體狀況不佳，如營養(yǎng)不良
、水電解質紊亂
、酸堿平衡失調以及長期使用免疫抑制劑等。此時即使應用大劑量強有力的抗生素
，也難收到預期效果
，故必須加強綜合治療措施，改善身體狀況
。
（7）病原菌已產(chǎn)生耐藥性
，此時應根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療。
（8）可能混合細菌感染
，如室內(nèi)或院內(nèi)病原菌存在
，而導致重復感染或交叉感染等。
抗生素是什么？抗生素類藥物有哪些？求解
抗生素以前被稱為抗菌素，事實上它不僅能殺滅細菌
，而且對霉菌
、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用，近年來通常將抗菌素改稱為抗生素
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？股乜梢允悄承┪⑸锷L繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質，用于治病的抗生素除由此直接提取外
，還有完全用人工合成或部分人工合成的
。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細菌感染或其以致病微生物感染的藥物
。
重復使用一種抗生素可能會使致病菌產(chǎn)生抗藥性
。之所以現(xiàn)在提出杜絕濫擴抗生素此乃是原因之一?div id="d48novz" class="flower left">
？茖W地使用抗生素是有目放矢
。通常建議做細菌培養(yǎng)并作藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗的結果選用極度敏感受藥物
，這樣就避免了盲目性
，而且也能收到良好的治療效果。
（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療
。上呼吸道感染以及咽痛
、咽峽炎，大部分是病毒感染所致
，因此這類疾病無需抗生素而應使用病毒靈
、病毒脞等抗病毒藥物以及中草藥治療。
（2）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用抗生素
。但如果受條件限制或病情危急
，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用，然而可靠性較差
。一般情況下
，呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見
。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見
。
（3）抗生素可以治病，同時也會產(chǎn)生副作用
，沒有一個抗生素是絕對安全而無副作用的
。如鏈霉素、慶大霉素
、卡那霉素等可損害第八對腦神經(jīng)而造成耳聾
。青霉素可發(fā)生過敏性休克，還會引起皮疹和藥物熱
。應用廣譜抗生素如四環(huán)素等會使體內(nèi)耐藥細菌大量生長繁殖
，而引起新的更嚴重的感染
，因此使用抗生素應有的放矢，不可濫用
。
（4）新生兒
、老年人和肝腎功能不全的人應避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。
（5）預防性應用抗生素要嚴加控制
，盡量避免在皮膚
、粘膜等局部使用抗生素，因其易導致過敏反應
，也易引起耐藥菌株的產(chǎn)生
。
抗生素原稱抗菌素，是指由細菌
、放線菌
、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質
；也可化學全合成
。抗生素在一定濃度下對病原體有抑制和殺滅作用
。
目前
，世界上生產(chǎn)的抗生素已達200多種，作為飼料添加劑的有60多種
。Swan(1968)將抗生素分為治療用抗生素和飼料用抗生素兩類
。這一劃分主要是考慮人 類的安全、藥物的殘留和交叉抗藥性
。依其化學結構
，抗生素可分為以下幾類：
1.多肽類 此類抗生素吸收差、排泄快
、無殘留
、毒性小、不易產(chǎn)生抗藥性
，不易與人用抗生素發(fā)生交叉耐藥性
。屬于此類抗生素的主要有桿菌肽鋅、黏桿菌素
、維吉尼亞霉素
、硫肽霉素、持久霉素
、恩拉霉素和阿伏霉素等
。
2.四環(huán)素類 四環(huán)素類抗生素是四環(huán)素、土霉素和金霉素等抗生素的總稱
，均由鏈霉菌發(fā)酵產(chǎn)生
。四環(huán)素類抗生素為廣譜抗生素
，對畜禽呼吸系統(tǒng)疾病和家畜的細菌性腹瀉非常有效，連續(xù)低濃度投藥有好的促生長效果
，而且還能促進產(chǎn)蛋和增加泌乳量。但因四環(huán)素類抗生素屬人畜共用抗生素
，易產(chǎn)生抗藥性
。歐洲已禁止該類抗生素作為促生長抗生素應用，美國和日本仍在使用金霉素和土霉素季按鹽
，我國仍大量使用土霉素鈣鹽
。
3.大環(huán)內(nèi)酯類 此類抗生素類是利用放線菌或小單孢菌產(chǎn)生的具有大環(huán)內(nèi)酯環(huán)的抗生素的總稱，因含有氨基糖而呈堿性
。該類抗生素對革蘭氏陽性菌
，一些革蘭氏陰性菌，耐青霉素的葡萄球菌
，支原體都有抑制作用
。同類中不同的產(chǎn)品生物活性有很大差別，如十六環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素生物活性最強
，對多種耐藥細菌有抗藥活性
。此類抗生素主要從腸道中吸收，能產(chǎn)生交叉耐藥性
，主要包括泰樂菌素
、北里霉素、紅霉素
、螺旋霉素
。
4.含磷多糖類 此類抗生素對革蘭氏陽性菌的耐藥菌株特別有效，因其分子量大
，不易被消化吸收
、排泄快，在歐美廣泛使用
。常用的有黃霉素和大碳霉素
。
5.聚醚類抗生類 此類抗生素分子含有眾多的環(huán)狀醚鍵，顯酸性
，具有親脂性
，不溶于水，可溶于有機溶劑
，成鹽后的溶解性也相似
。聚醚類抗生素抗菌譜廣，具有離子運輸?shù)淖饔?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，它既是很好的促生長劑
，又是有效的抗球蟲劑
。在動物消化道內(nèi)幾乎不被吸收，無殘留
。常用的有莫能菌素
、鹽霉素、拉沙里霉素和馬杜霉素
。
6.氨基苷類 氨基苷類抗生素是分子中含有一個環(huán)已醇的配基
，以糖苷鍵或與氨基糖相結合（有的與中性糖結合）的化合物，也稱氨基環(huán)醇類抗生素
。此類抗生素用飼料有兩種完全不同的作用
，一種是抗菌性抗生素如新霉素，狀觀霉素和安普霉素
；一種是驅線蟲性抗生素
，如越霉素A和潮霉素B。盡管作用不同
，但此類抗生素有一個共同點
，即在腸道內(nèi)不易被吸收。
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