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新型降壓利尿藥托拉塞米

醫(yī)案日記 2023-06-20 12:02:44

托拉塞米（Torasemide）是新一代長(zhǎng)效髓袢利尿藥

，有利尿、降壓作用
，用于治療高血壓
、心力衰竭、腎衰及肝腹水等疾病
，不良反應(yīng)較少
。

藥理作用特點(diǎn)

托拉塞米為高效髓袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段

，抑制髓質(zhì)部及皮質(zhì)部對(duì)Cl－的重吸收而發(fā)揮利尿及排鈉作用
，排尿量、排Na＋及Cl－量與藥物劑量相關(guān)
。托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留
，尚可抑制TXA2的收縮血管作用，也可以抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體的結(jié)合
，降低醛固酮的活性
，有減少排鉀、增加排鈉的作用
，不僅進(jìn)一步增加其利尿效果
，還使其排鉀作用明顯弱于其它強(qiáng)效髓袢利尿劑。這一特點(diǎn)在治療伴有低鉀血癥的肝腹水
、心衰等疾患時(shí)具有特別重要的臨床意義
。

藥代動(dòng)力學(xué)

托拉塞米口服1小時(shí)即達(dá)最大血藥濃度，生物利用度為76~92％

，血漿蛋白結(jié)合率為97%～99%
，分布容積為0.2升/千克。托拉塞米經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅20％原形藥經(jīng)尿排泄
，清除半衰期為2.2～5小時(shí)
，連續(xù)用藥8-21天對(duì)半衰期無(wú)明顯影響
。在慢性腎衰病人，托拉塞米的腎臟清除率減小，但血漿總清除率不受影響
。

臨床應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)

高血壓托拉塞米對(duì)各種類(lèi)型的高血壓模型有效

，利尿閾劑量下即可產(chǎn)生抗高血壓作用
。

臨床研究表明

，托拉塞米2.5~10毫克可使輕中度高血壓患者平均動(dòng)脈壓降低24~29毫米汞柱。托拉塞米單獨(dú)使用劑量通常為2.5~5毫克/次
，每天1次
，71~95％患者的舒張壓可控制在90毫米汞柱以下，對(duì)于作用不明顯的患者加倍劑量
，可使70~80％的患者舒張壓控制在目標(biāo)值
。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲

、平行對(duì)照臨床研究評(píng)價(jià)了托拉塞米治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性
。118例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為托拉塞米組或吲噠帕胺緩釋片劑組
，分別服用托拉塞米5毫克
，每日一次或吲噠帕胺緩釋片劑2.5毫克，每日一次;治療4周末
，坐位舒張壓大于等于90毫米汞柱者劑量分別加倍至托拉塞米10毫克
，每日一次或吲噠帕胺緩釋片劑5毫克，每日一次
，繼續(xù)服用4周
。結(jié)果顯示，服藥4周后
，托拉塞米組總有效率67.86%(38/56例)，吲噠帕胺緩釋片組總有效率72.58%(45/62例)
，組間比較無(wú)差異（p=1.00）
；治療8周后，加量者總有效率托拉塞米組34.62%(9/26例)
，吲噠帕胺緩釋片劑組61.90%(13/21例)
；兩組用藥后2、4
、6
、8周坐位舒張壓的下降幅度和下降率組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；血壓達(dá)標(biāo)率試驗(yàn)結(jié)束時(shí)坐位血壓降至140/90毫米汞柱以下者，托拉塞米組為62.5%(35/56例)
，吲噠帕胺緩釋片劑組為64.52%(40/62例)
，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.82)；治療兩周和試驗(yàn)結(jié)束時(shí)吲噠帕胺緩釋片劑組的血鉀
、鈉
、氯水平均較托拉塞米組低(p

心力衰竭托拉塞米用于治療充血性心衰既能減輕前負(fù)荷又能減輕后負(fù)荷，初始劑量為5或10毫克/次

，逐步增至10或20毫克/次
，每天一次。多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明
，托拉噻米5或10毫克/天治療慢性心衰的療效與呋塞米40毫克/天相當(dāng)
，經(jīng)4周的治療，托拉塞米5或10毫克/天的總有效率分別為70.6％和76.5％
，呋塞米40毫克/天的總有效率為6.1％
。對(duì)已經(jīng)用呋塞米40毫克治療14天的慢性心衰病人，用托拉塞米10毫克
、20毫克或呋塞米40毫克再治療6周
，托拉塞米10毫克與呋塞米40毫克在減輕體重、肺充血及縮小擴(kuò)大的心臟方面作用相當(dāng)
，而托拉塞米20毫克療效更好
。這些結(jié)果表明，治療慢性心衰
，托拉噻米是比呋塞米更佳的選擇
。

腎衰竭托拉塞米用于治療急

、慢性腎衰
，在對(duì)比試驗(yàn)中
，中度腎衰病人分別單劑量靜注呋塞米（100毫克或200毫克）或托拉塞米（100毫克或200毫克）
，在24小時(shí)內(nèi)均明顯引起累積尿量
、鈉及氯的排出增加，托拉塞米在腎衰患者的血漿和尿中半衰期與健康人比較無(wú)差異
，而呋塞米則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在腎衰病人中腎清除率均降低
，但托拉塞米總清除率無(wú)變化
。鈣的排泄及血管緊張肽原酶活性在呋塞米治療中明顯增高，而托拉塞米治療組無(wú)變化
，在試驗(yàn)中未觀察到托拉塞米毒副反應(yīng)，表明大劑量托拉塞米用于重度腎衰治療是安全有效的
。

托拉塞米注射液的藥物相互作用

1、本品引起的低鉀可加重強(qiáng)心甙類(lèi)的不良反應(yīng)

。2、本品可加強(qiáng)鹽和糖皮質(zhì)類(lèi)固醇和輕瀉劑的鉀消耗作用
。3、非甾體類(lèi)抗炎藥（如消炎痛）和丙磺舒可降低本品的利尿和降壓作用
。4、本品可加強(qiáng)抗高血壓藥物的作用
。5、本品連續(xù)用藥或開(kāi)始與一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合并用藥可能會(huì)使血壓過(guò)度降低
。6、本品可降低抗糖尿病藥物的作用
。7、在高劑量使用時(shí)可能會(huì)加重氨基糖甙類(lèi)抗生素（如卡那霉素
、慶大霉素
、妥布霉素〕
、順鉑類(lèi)制劑和頭孢類(lèi)的耳毒性與腎毒性。8
、本品可加強(qiáng)箭毒樣肌松藥和茶堿類(lèi)藥物的作用。9
、本品可降低去甲腎上腺素和腎上腺素的作用
。10
、當(dāng)病人使用大劑量水楊酸鹽類(lèi)時(shí)本品可增加水楊酸鹽類(lèi)的毒性。

降血壓怎么用藥？

臨床常用降壓藥物包括噻嗪類(lèi)利尿劑

、二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑。
這5類(lèi)降壓藥有各自的作用特點(diǎn)
、強(qiáng)適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。為了方便大家學(xué)習(xí)
，我們整理了相關(guān)內(nèi)容
，大家可以先收藏起來(lái)慢慢看哦~
一
、噻嗪類(lèi)利尿劑
1、代表藥物：氫氯噻嗪
、吲達(dá)帕胺
。
2、作用機(jī)制：排鈉利尿
，降低血容量。
3
、強(qiáng)適應(yīng)癥：老年高血壓、單純收縮期高血壓
、鹽敏感性高血壓、難治性高血壓等
。
4、副作用和用藥交代
低鉀血癥：主要癥狀包括惡心
、厭食、身體虛弱
、無(wú)精打采
、精神錯(cuò)亂等。
減少鈉鹽的攝入可緩解低血鉀癥
。
高尿酸血癥：嚴(yán)重者可引起痛風(fēng)
。
若血尿酸水平≥480μmol/L，建議更換為其他降壓藥
。
光敏反應(yīng)：可引起皮疹。
服用噻嗪類(lèi)利尿藥及其復(fù)方制劑的患者應(yīng)避免陽(yáng)光直曬
。
二、二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑
1
、代表藥物：氨氯地平、非洛地平緩釋片
、硝苯地平控釋片
。
2
、作用機(jī)制：通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用
。
3、強(qiáng)適應(yīng)癥：老年高血壓
、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛
、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊摺?br>4、副作用和用藥交代
腳踝部水腫：與給藥劑量有關(guān)
，抬高足部可減輕水腫癥狀。
如果持續(xù)水腫
，應(yīng)更換為其他降壓藥物；
聯(lián)用普利類(lèi)/沙坦類(lèi)降壓藥可減輕水腫癥狀
。
牙齦增生：硝苯地平、氨氯地平
、非洛地平等均可引起牙齦增生。
頑固性便秘
。
二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑的類(lèi)反應(yīng)
。
三
、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
1
、代表藥物：依那普利、貝那普利
、培哚普利等。
2
、作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成
，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用
。
3
、強(qiáng)適應(yīng)癥：伴慢性心力衰竭
、心肌梗死后心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防
、糖尿病腎病、非糖尿病腎病
、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者
。
4、副作用和用藥交代
干咳：約30%的患者可引起持續(xù)的干咳
，常在躺下后加重。女性患者更容易發(fā)生干咳
。
普利類(lèi)降壓藥均可能引起干咳
，不能耐受者可以更換為沙坦類(lèi)降壓藥
。
四、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑
1
、代表藥物：氯沙坦、纈沙坦
、厄貝沙坦等。
2
、作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ受體（1型）而發(fā)揮降壓作用。
3
、強(qiáng)適應(yīng)癥：不能耐受普利類(lèi)降壓者可選用沙坦類(lèi)降壓藥
。
4
、副作用和用藥交代
背疼：沙坦類(lèi)降壓藥可引起背痛
。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，纈沙坦引起背痛的發(fā)生率1.6%
、關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率1.0%。
不同的沙坦類(lèi)降壓藥
，骨骼肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率有差異。
當(dāng)服用一種沙坦類(lèi)降壓藥出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛時(shí)
，可以試用另一種沙坦類(lèi)藥物。
五
、β受體阻滯劑
1、代表藥物：美托洛爾
、比索洛爾等。
2、作用機(jī)制：抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性
、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用
。
3
、強(qiáng)適應(yīng)癥：伴快速性心律失常、冠心病
、慢性心力衰竭的患者
。
4、副作用和用藥交代
脈搏
、心跳減慢：β受體阻滯劑個(gè)體差異較大，患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率
。
對(duì)于高血壓合并冠心病患者，在控制血壓的同時(shí)應(yīng)減慢靜息心率至50～60次/分
。
反跳現(xiàn)象：突然停藥可引起嚴(yán)重的心絞痛
，甚至心臟猝死
。
必須在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減低劑量
，整個(gè)撤藥過(guò)程至少用2周時(shí)間。

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