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托吡酯治癲癇宜個體化

醫(yī)案日記 2023-06-20 12:14:08

近日

,河南省商丘第三人民醫(yī)院劉桂榮報道:“我國人群使用托吡酯的有效劑量比國外小
,但其起效劑量
、維持劑量波動大
,應注意劑量個體化
。”

托吡酯(Topiramate

,topamax
,TPM)為一種廣譜抗癲癇藥,其抗癲癇作用主要有四點作用機制:電壓依賴性鈉通道阻滯
,即通過對鈉通道的阻滯作用來減低電流脈沖所誘導的持續(xù)反應點燃
;在γ-氨基丁酸化學門控離子通道類受體上增強γ-氨基丁酸(GABA)活性,可能作用在苯二氮(艸卓)類不敏感受體上
;阻滯紅藻氨酸/α-氨基-3-羥-5甲基-4-異惡唑-丙酸鹽(AMPA)型谷氨酸受體
;還有弱的腦內碳酸酐酶抑制作用。在美國
,不同劑量TPM加用治療部分性癲癇的臨床試驗中
,一些病人在高劑量有效,一些病人在低劑量有效
;TPM超過400~600毫克/日
,療效不一定提高。因此推薦成人TPM最小有效劑量為200毫克/日
,適應維持劑量為400毫克/日

近日,河南省商丘市第三人民醫(yī)院神經內科劉桂榮對47例成人部分性癲癇發(fā)作患者(單純部分性發(fā)作22例

,復雜部分性發(fā)作25例
,其中伴繼發(fā)全面發(fā)作4例)均給予TPM單藥治療并觀察劑量與療效的關系。初始劑量25毫克/日
,以后每周增加相同劑量達總量200毫克/日
,每周兩次給予,加量期一般為8周
。如達到維持劑量后出現(xiàn)可能與劑量有關的療效和耐受性改變
,可適當調整維持量。在TPM單藥治療后9~24周
,即維持治療期按每月癲癇發(fā)作頻率進行比較
。治療24周后結果顯示,47例部分性癲癇患者中控制25例(53%)
,顯效9例(19%)
。癲癇發(fā)作頻率減少大于等于50%,共38例
,總有效率81%
。首次接受抗癲癇藥物治療者26例
,總有效24例(92%),經治療過的患者21例總有效率15例(71%)
,兩組總有效率比較差異無顯著性(P>0.05)
,說明TPM單藥治療對首次病人及經治病人均有效。首次接受抗癲癇藥物治療者控制20例(77%)
,經過治療后的患者8例(38%)
,兩組控制率比較差異有顯著性(P<0.05)。說明首治病人對TPM治療更為敏感
。單純部分性發(fā)作組總有效率91%
,復雜部分性發(fā)作組總有效率72%,兩組總有效率比較差異無顯著性(P>0.05)
,說明TPM對發(fā)作形式的療效無影響
,即均有效。起效劑量為50~200毫克/日
,維持劑量為100~200毫克/日
,即起效劑量及維持劑量有很大波動范圍。該組有7例出現(xiàn)不良反應
,其中有肢體麻木
、視物模糊、精神運動遲緩
、乏力等
,均出現(xiàn)在加量期,未經特殊處理
,以后逐漸消失
。兩例病人出現(xiàn)體重減輕,于治療12周后出現(xiàn)
,治療結束體重減輕分別為三公斤和四公斤

該研究報告者提示

,國人使用TMP有效劑量比國外小
。成人有效量多在200毫克/日,但其治療的起效劑量
、維持劑量波動范圍較大
,因此,治療中應當注意劑量個體化
。應從小劑量開始
,逐漸加量,這不但有利于減少不良反應的發(fā)生
,還可確定個體的最佳治療劑量
。該藥不僅對單純部分性發(fā)作性癲癇有效
,還對復雜部分性發(fā)作者也有效。

托吡酯片的藥理毒理

藥理作用托吡酯是一個由氨基磺酸酯取代單糖的新型抗癲癇藥物

。在對體外培養(yǎng)的神經細胞元進行電生理和生化研究中發(fā)現(xiàn)托吡酯的抗癲癇作用有三個機制:1.托吡酯可阻斷神經元持續(xù)去極化導致的反復電位發(fā)放
,此作用與使用托吡酯后的時間密切相關,表明托吡酯可以阻斷鈉通道
;2.托吡酯可以增加γ-氨基丁酸(GABA)激活GABAA受體的頻率
,加強氯離子內流,表明托吡酯可增強抑制性中樞神經遞質的作用
;3.托吡酯可降低谷氨酸AMPA受體的活性
,表明托吡酯可降低興奮性中樞神經遞質的作用。上述作用不被苯二氮?類拮抗劑氟馬西尼阻斷
,托吡酯也不增加通道開放的持續(xù)時間
,因此,托吡酯與苯巴比妥調節(jié)GABAA受體的方式不同
。由于托吡酯的抗癲癇特性與苯二氮?類藥物明顯不同
,它可能是調節(jié)苯二氮?不敏感的GABAA受體亞型。托吡酯可拮抗紅藻氨酸(Kainate)激活興奮性氨基酸(谷氨酸)Kainate/AMPA(α-氨基-3-羥基-5-甲基異惡唑-4-丙酸)亞型的作用
,但對N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的NMDA受體亞型無明顯影響
。托吡酯的上述作用在1μM至200μM范圍內與濃度相關,1μM至10μM為產生最小作用的濃度范圍
。此外
,托吡酯可抑制一些碳酸酐酶同工酶的作用。這一藥理作用比已知的碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺作用弱
,并且不是托吡酯抗癲癇作用的主要機制
。在動物研究中發(fā)現(xiàn),托吡酯對最大電休克癲癇發(fā)作試驗(MES)中的大鼠及小鼠有抗驚厥作用
,對嚙齒類動物的癲癇模型有效
,包括自發(fā)癲癇大鼠模型的強直性及失神樣癲癇發(fā)作,以及扁桃體刺激或全身缺血大鼠模型誘導的強直性及陣攣性癲癇發(fā)作
。托吡酯對由GABAA受體拮抗藥物戊四氮誘導的陣攣性癲癇的阻斷作用相對較弱
。對小鼠進行的托吡酯與其它抗驚厥藥物合用的研究表明:托吡酯與卡馬西平或苯巴比妥合用時顯示有協(xié)同抗驚厥作用,與苯妥英合用時顯示抗驚厥效果有相加作用
。在控制較好的加用治療中
,未觀察到托吡酯谷濃度與其臨床療效間的相關性。未觀察到托吡酯在人體產生耐受性
。毒理研究在小鼠
、大鼠、犬和家兔中對托吡酯進行的急性和慢性研究表明托吡酯的耐受性良好
。僅在嚙齒類動物中觀察到胃上皮細胞增生
,并且停藥9周后大鼠的胃上皮細胞增生可消失
。僅在小鼠中觀察到泌尿膀胱的平滑肌瘤(口服劑量增至300mg/kg,服用21個月時)
,并且似乎只發(fā)生在這一種屬中
。由于人體無類似情況發(fā)生,故認為無臨床意義
。在對大鼠的致癌性研究中亦未觀察到此類變化(口服托吡酯劑量增至120mg/kg/日
,24個月)。在這些研究中所觀察到的托吡酯的其它毒理和病理學作用可能與其較弱的藥物代謝酶誘導作用或弱的碳酸酐酶抑制作用有關
。盡管在劑量較低時(8mg/kg/日)即可觀察到托吡酯對大鼠母系和父系的毒性
,但當劑量加至100mg/kg/日時仍未觀察到對雄性或雌性大鼠的生育能力有影響。與其它抗癲癇藥物一樣
,托吡酯對小鼠
、大鼠和家兔有致畸性。在小鼠中
,500mg/kg/日劑量的托吡酯可致胎仔重量和骨骼骨化減少
,并出現(xiàn)母鼠毒性。所有藥物組(20
、100和500mg/kg/日)發(fā)生胎仔畸形的數(shù)目均增加
,對于所發(fā)生的所有畸形或特殊的畸形均未觀察到顯著性差異或量效關系,表明可能有其它如母鼠毒性的因素存在
。在大鼠中
,劑量低至20mg/kg/日時即可觀察到與劑量相關的母鼠和胚胎/胎仔毒性(胎仔體重和/或骨骼骨化減少),在400mg/kg/日以上劑量時可觀察到致畸作用(肢體和足趾缺損)
。在家兔中
,劑量低至10mg/kg/日時即可觀察到與劑量相關的母體毒性,低至35mg/kg/日時可觀察到胚胎/胎仔毒性(致死率提高)
,在120mg/kg/日時可觀察到致畸作用(肋骨和椎骨畸形)
。在大鼠和家兔中觀察到的致畸作用與碳酸酐酶抑制劑所產生的作用相似,與人體的畸形無關
。雌性大鼠在妊娠和哺乳期口服托吡酯20或100mg/kg/日時對仔鼠的影響表現(xiàn)為出生時體重及哺乳期體重減輕
。托吡酯可通過大鼠胎盤屏障。在幼鼠的發(fā)育期(嬰兒
、兒童
、青春期)內
,托吡酯的口服劑量至300mg/kg/日時
,毒性結果與成人大鼠相似(飼料攝取量下降和體重增加減慢、小葉中央性干細胞增生
、輕度膀胱內皮增生)
。對長骨(脛骨)生長或骨(股骨)密度
、斷奶前和再生的發(fā)育、神經系統(tǒng)發(fā)育(包括記憶力和學習能力評定)
、交配和生育力或剖腹產參數(shù)無相關作用
。在一組體外、體內致突變試驗中未觀察到托吡酯的潛在基因毒性

托吡酯片的臨床試驗

癲癇發(fā)作患者的對照試驗

。臨床對照試驗的結果顯示了,單藥治療患有癲癇的成人和兒童(6歲及以上)
,加用治療患有部分發(fā)作性或原發(fā)全身性強直陣攣發(fā)作的成人和2~16歲兒童
,加用治療2歲及以上患有Lennox-Gastaut綜合癥癲癇發(fā)作的兒童患者時,本品的療效
。單藥治療在4個多中心隨機雙盲平行試驗中對托吡酯單藥治療新診斷為癲癇的成人和6歲及以上兒童患者的療效進行了評價
。EPMN-106試驗由487名(年齡在6-83歲之間)新診斷為癲癇(部分性發(fā)作或全身性發(fā)作)的未使用過抗癲癇藥物的患者組成?div id="d48novz" class="flower left">
;颊弑浑S機分成托吡酯50mg/日和400mg/日兩組
。患者繼續(xù)留在雙盲階段
,直到患者第一次出現(xiàn)部分性發(fā)作或全身性強直陣攣發(fā)作的情況
,或直到最后一名患者隨機入組后完成6個月的治療,或達到試驗方案制定的退出標準
。主要的療效評價是在對比雙盲期內本品兩劑量組出現(xiàn)第一次部分性發(fā)作或全身性強直陣攣發(fā)作時間的基礎上
。通過比較出現(xiàn)第一發(fā)癲癇發(fā)作時間的Kaplan-Meier生存曲線,表明給與本品400mg/日組優(yōu)于50mg/日組(p=0.0002
,Log Rank檢驗)
。而且曲線上的分離表明高劑量組的優(yōu)勢出現(xiàn)在劑量調整的早期,而且在隨機分組兩周后即存在顯著性差異(P=0.046)
,此時隨著每周的劑量調整
,高劑量組的患者已經達到本品的最大劑量100mg/日。根據(jù)Kaplan-Meier的測定
,在治療期6個月和1年內
,高劑量組持續(xù)無癲癇發(fā)作患者的比例都優(yōu)于低劑量組,分別為82.9%和71.4%(P=0.005)
;75.7%和58.8%(P=0.001)
。入組后兩組首次癲癇發(fā)作時間的風險比值比為0.516(95%可信區(qū)間,范圍0.364到0.733)
。第一次癲癇發(fā)作時本品的治療效果在由于種族
、年齡、性別、地理位置
、體重基線
,癲癇類型、診斷時間
、基線AED使用確定的不同患者亞組之間是一致的
。在YI試驗中,單中心治療15~63歲之間患有難治性部分性發(fā)作的癲癇患者(48例)
,由現(xiàn)有的治療轉變?yōu)楸酒穯嗡幹委?00mg/日或1000mg/日
。高劑量組的治療效果在統(tǒng)計學上優(yōu)于低劑量組。54%高劑量組患者與17%低劑量組患者達到了單藥治療
,治療劑量差別存在顯著的差異(p=0.005)
。高劑量組在退出的平均時間上也有明顯的優(yōu)勢(p=0.002)。研究者和客觀臨床療效總體評價在統(tǒng)計學上更傾向于高劑量組(≤0.002)
。EPMN-104試驗中
,新診斷患有癲癇的成人和兒童(6-85歲,252例)根據(jù)他們的體重隨機分為低劑量組(25或50mg/日)和高劑量組(200或500mg/日)
?div id="d48novz" class="flower left">
?傮w上看,在雙盲治療期54%的高劑量組患者和39%低劑量組患者癲癇無發(fā)作(p=0.022)
。在癲癇發(fā)作頻率的分布上和經過3次托吡酯血漿濃度梯度后癲癇首發(fā)時間的差異上
,高劑量組也優(yōu)于低劑量組(p=0.015)。EPMN-105試驗中
,新診斷為癲癇的6-84歲的患者(613例)接受本品100mg/日或200mg/日
,或接受標準抗癲癇藥物治療(卡馬西平或丙戊酸)。其治療使這些患者癲癇發(fā)作頻率降低的療效至少和卡馬西平或丙戊酸的相當
,可信區(qū)間為95%
,兩組間的差異很小,甚至涵蓋0
,說明兩組間無統(tǒng)計學顯著性差異
。同時也比較了終點時兩組間的臨床效用和效果,包括退出時間
、癲癇無發(fā)作患者的比例和第一次癲癇發(fā)作的時間
。完成YI和EPMN-104雙盲期試驗的320名患者(其中32名小于等于16歲)入組到長期治療階段,多數(shù)患者接受本品治療2-5年
。這些研究顯示
,在單藥治療的長期階段,本品療效穩(wěn)定
。長期治療劑量沒有明顯的變化同時本品的療效不因長期給藥而下降
。加用治療部分性癲癇發(fā)作對照試驗成人部分性癲癇發(fā)作在6個多中心
、隨機、雙盲
、安慰劑對照臨床試驗中對托吡酯加用治療成人部分性癲癇發(fā)作的療效進行了評價,比較有部分性癲癇發(fā)作伴或不伴繼發(fā)性全身發(fā)作的癲癇患者在兩個服用可變托吡酯劑量與安慰劑對照研究和四個單一托吡酯劑量與安慰劑對照研究的療效
。在這些試驗中
,患者除服用托吡酯或安慰劑外最多允許服用2種其它抗癲癇藥。在每個試驗的4-12周基線期間
,患者穩(wěn)定在所合用的抗癲癇藥的最佳劑量
。將基線期部分性癲癇發(fā)作至少12次(12周的基線期為12次,8周的基線期為8次
,4周的基線期為3次)的患者
,伴有或不伴有繼發(fā)性全身性癲癇發(fā)作,同時還服用其它抗癲癇藥
,隨機分配到安慰劑組或指定劑量的托吡酯組
。隨機分組之后,開始雙盲治療期
。其中5個試驗
,治療從每日接受100mg活性藥開始,隨后
,每周或隔周的增加劑量是100或200mg/日
,直到達到指定劑量,除非患者因不耐受而不能增加劑量
。第六個試驗(119例)
,本品的首劑量為25或50mg/日,隨后每周的增量為25或50mg/日
,直到達到目標劑量200mg/日
。劑量調整期后,患者進入4
、8或12周的穩(wěn)定期
。表1列出了穩(wěn)定期各劑量組中的患者數(shù)、劑量的均值和中位數(shù)
。2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作在1個多中心
、隨機、雙盲
、安慰劑對照臨床試驗中對托吡酯加用治療兒童部分性癲癇發(fā)作的療效進行了評價
,以比較有部分性癲癇發(fā)作,伴有或不伴有繼發(fā)性全身發(fā)作的兒童患者服用托吡酯和安慰劑的療效
。在本研究中
,患者在服用托吡酯片劑或安慰劑外最多允許服用2種抗癲癇藥(AED)。研究中患者在8周基線期內穩(wěn)定合用AED的最佳劑量。在基線期
,出現(xiàn)至少6次部分性發(fā)作伴有或不伴有繼發(fā)全身發(fā)作的患者被隨機分配到安慰劑組或托吡酯片劑組
,另外同服其它AED。隨機分組后
,開始治療的雙盲期
。患者以每日服用活性藥25或50mg開始:然后隔周增加劑量25mg到150mg/日
。直到達到指定劑量125
、175、225或400mg/日
。這一劑量是根據(jù)患者體重
,大約6mg/kg每日計算的,除非因無法耐受劑量而不能繼續(xù)加量
。劑量調整后
,患者進入8周的穩(wěn)定治療期。原發(fā)性全身強直陣攣發(fā)作對照試驗在1個多中心
、隨機
、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中對托吡酯加用治療2歲以上原發(fā)性全身發(fā)作強直陣攣的療效進行了評價
,以比較單一劑量服用托吡酯和安慰劑的療效
。在本研究中,患者在服用托吡酯或安慰劑外最多允許服用2種抗癲癇藥(AEDs)
。研究中
,患者在8周基線期內穩(wěn)定合用AED的最佳劑量。將基線期出現(xiàn)至少3次原發(fā)性全身發(fā)作強直陣攣同時還服用其它抗癲癇藥的患者隨機分配到安慰劑組或托吡酯組
。隨機分組后
,開始治療的雙盲期?div id="jfovm50" class="index-wrap">;颊咭悦咳辗没钚运?0mg開始連服4周
;然后隔周增加劑量25mg到150mg/日,直到達到指定劑量125
、175
、225或400mg/日。這一劑量是根據(jù)患者體重
,大約6mg/kg每日計算的
,除非因無法耐受劑量而不能繼續(xù)加量。劑量調整后
,患者進入12周的穩(wěn)定治療期
。Lennox-Gastaut綜合癥對照試驗在1個多中心
、隨機、雙盲
、安慰劑對照臨床試驗中對托吡酯加用治療2歲以上Lennox-Gastaut綜合癥的療效進行了評價
,以比較單一劑量服用托吡酯和安慰劑的療效。在本研究中
,患者在服用托吡酯或安慰劑外最多允許服用2種抗癲癇藥(AEDs)
。在患者進入研究前,每月出現(xiàn)至少60次癲癇發(fā)作的患者在4周基線期內穩(wěn)定合用AEDs的最佳劑量
。隨機分組后
,同時還服用其它抗癲癇藥患者被隨機分入安慰劑組或托吡酯組
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;颊咭悦咳辗没钚运?mg/kg開始一周;然后第二周增加到每日3mg/kg
,第三周增加到每日6mg/kg
。劑量調整后,患者進入8周的穩(wěn)定期
。主要療效評定是依據(jù)癲癇發(fā)作次數(shù)降低的百分率和患兒父母對發(fā)作嚴重程度的總體評價量表
。表1:5個成人部分性癲癇發(fā)作的雙盲、安慰劑對照
、加用試驗中穩(wěn)定期托吡酯的劑量[sup]b[/sup] [sup]a[/sup]安慰劑劑量是按片數(shù)給
,安慰劑目標劑量分別如下:方案Y1,4片/日
;方案YD和Y2
,6片/日;方案Y3
,8片/日:方案YE
,10片/日。[sup]b[/sup]沒有進行其它適應癥或用于兒童部分性癲癇發(fā)作的劑量范圍研究
。在所有加用試驗中
,計算了整個雙盲期較基線期癲癇發(fā)作頻率的減少。表2列出了癲癇發(fā)作次數(shù)減少百分率的中位數(shù)以及治療組中治療有效者的百分數(shù)(癲癇發(fā)作次數(shù)減少至少50%的患者百分數(shù))
。如上所述
,對于癲癇發(fā)作嚴重程度的總體改善在治療Lennox-Gastaut綜合癥的試驗中也給予了評定。表2:在雙盲
、安慰劑對照
、加用試驗中的療效結果 與安慰劑比較,ap=0.080
,bp≤0.010
,cp≤0.001
,dp≤0.050,ep=0.065
,fp≤0.005
,gp=0.071;[sup]h[/sup]有效人數(shù)和減少%中位數(shù)為PGTC痙攣發(fā)作[sup]i[/sup]有效人數(shù)和減少%中位數(shù)為跌倒發(fā)作
,例如強直性或無張力性癲癇發(fā)作[sup]j[/sup]百分率代表患者最少
,多,較多程序的改善[sup]*[/sup]關于方案YP和YTC
,方案中指定的目標劑量(<9.3mg/kg/日)是根據(jù)體重按大約每日6mg/kg計算的
;這些劑量與125、175
、225和400mg/日的mg/日的劑量相對應
。在這些試驗中,對托吡酯片劑的抗癲癇療效進行亞群分析表明
,性別
、種族、年齡
、基線期癲癇發(fā)作次數(shù)及合用的抗癲癇藥對托吡酯的影響無差異

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