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腸球菌屬感染的藥物選擇

醫(yī)案日記 2023-06-20 12:42:30

腸球菌屬細(xì)菌為條件致病菌

，可以引起人體多種組織臟器的嚴(yán)重感染
。近年來(lái)腸球菌屬細(xì)菌所致的感染有不斷增加的趨勢(shì)
，已成為醫(yī)院感染的重要致病菌
。而且，從臨床標(biāo)本分離的腸球菌屬細(xì)菌中有許多為多重耐藥菌株
，特別是氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌（HLAR）以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)
，給臨床治療帶來(lái)了很大的困難?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)將其抗菌藥物的選擇簡(jiǎn)單闡明如下：

腸球菌體外藥敏顯示對(duì)氨芐西林保持相當(dāng)?shù)拿舾行?div id="d48novz" class="flower left">

，?duì)氨芐西林的敏感率在80％～85％，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感
，耐藥率不超過(guò)5％
，提示治療腸球菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療仍可選擇氨芐西林作為首選藥物
，對(duì)于腸球菌重癥感染可聯(lián)合萬(wàn)古霉素
。

對(duì)于耐萬(wàn)古霉素的腸球菌中的VanA型，由于對(duì)萬(wàn)古霉素或替考拉寧均耐藥

，如菌株對(duì)青霉素和氨基糖苷類（慶大霉素或鏈霉素）均具一定的敏感性
，則以氨芐西林或甲氧西林與后者合用
；如菌株對(duì)青霉素耐藥
，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟替代，并合用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星
。VanB型對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)用
。而耐萬(wàn)古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，使此類感染已成為臨床上非常棘手的問(wèn)題
。為此
，不少專家呼吁，不要濫用抗生素
，避免無(wú)指征濫用廣譜抗生素
，如果必須使用抗生素
，就使用窄譜抗生素
。目前不少公司已開(kāi)始積極研制開(kāi)發(fā)對(duì)付耐萬(wàn)古霉素菌株的窄譜抗生素。

（口惡）唑烷酮類

由法瑪西亞普強(qiáng)公司研制的利奈唑胺（Linezolid）屬于此類

。于1999年底在美國(guó)和英國(guó)提交申請(qǐng)
，于2000年4月18日被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)
。它可作用于翻譯的起始階段
，與核糖體50S亞基結(jié)合
，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物的形成
，從而抑制了細(xì)菌蛋白質(zhì)合成
。利奈唑胺與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物形成交叉耐藥很少見(jiàn)
，且在體外不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生
。

利奈唑胺可用于對(duì)付難以治療的革蘭氏陽(yáng)性菌感染，對(duì)革蘭氏陰性菌無(wú)抗菌作用

。利奈唑胺對(duì)于對(duì)甲氧西林敏感和耐甲氧西林葡萄球菌
、對(duì)萬(wàn)古霉素敏感和耐萬(wàn)古霉素腸球菌
、對(duì)青霉素敏感和耐青霉素肺炎鏈球菌均顯示了良好的抗菌作用
，對(duì)厭氧菌亦有抗菌作用。

鏈陽(yáng)菌素類

由羅納普朗克公司開(kāi)發(fā)的Synercid屬于此類

。Synercid已經(jīng)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)
，用于治療萬(wàn)古霉素耐藥性糞腸珠菌（VRE）引起的菌血癥，以及甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）或釀膿鏈球菌引起的皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染
。該藥有效成分為達(dá)福普汀（dalfopristion）和奎奴普?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。╭uinupristin）
，兩者的比例為7：3，這兩種組分合用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有明顯的協(xié)同作用
。其作用為抑制蛋白質(zhì)的合成，達(dá)福普汀和奎奴普丁與細(xì)菌核糖體轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合
，奎奴普丁通過(guò)阻止aa-tRNA與核糖體的結(jié)合及肽鍵的形成而阻斷肽鏈延長(zhǎng)
，而達(dá)福普汀可能干擾多肽鏈釋放，奎奴普丁還可能通過(guò)改變核糖體的構(gòu)型使達(dá)福普汀與核糖體親和力增強(qiáng)
。

Synercid對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

、耐糖肽類抗生素屎腸球菌
、耐青霉素肺炎鏈球菌等都有廣譜抗菌活性
，對(duì)部分厭氧菌如消化鏈球菌屬、脆弱擬桿菌和個(gè)別革蘭氏陰性菌如黏膜炎莫拉氏菌
、奈瑟氏球菌屬
、流感嗜血菌等也有抗菌活性，但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌
、銅綠假單胞菌
、糞腸球菌等無(wú)抗菌活性。

脂肽類

由美國(guó)禮來(lái)及Cubist公司開(kāi)發(fā)的達(dá)托霉素（Daptomycin）屬于此類

。達(dá)托霉素的確切抗菌機(jī)制尚不完全明了
，可能通過(guò)多個(gè)方面破壞細(xì)菌胞膜的功能起到殺菌作用，但并不滲入胞漿
。胞膜上的達(dá)托霉素結(jié)合蛋白（DBPs）為其作用靶位，其可能的作用機(jī)制包括抑制糖肽的合成
，抑制磷脂壁酸的合成以及耗散胞電位的作用
。

達(dá)托霉素的抗菌活性包括了絕大多數(shù)的臨床革蘭氏陽(yáng)性菌，對(duì)革蘭氏陰性菌無(wú)作用

。達(dá)托霉素對(duì)耐藥株的抗菌活性與傳統(tǒng)的敏感株相似
。另外
，對(duì)敏感株的最小抑菌值
，達(dá)托霉素要比萬(wàn)古霉素低4倍。達(dá)托霉素被定位于治療嚴(yán)重革蘭氏陽(yáng)性菌感染
，有研究證明該藥對(duì)耐藥菌包括萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌有明顯活性
。

酮內(nèi)酯類

系紅霉素A之衍生物

，由HMR公司開(kāi)發(fā)的泰利霉素（Telithromycin）屬于此類
。該類藥對(duì)酸更穩(wěn)定，更難于發(fā)展耐藥性
。泰利霉素在體外表現(xiàn)出對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感菌株的活性較紅霉素和克拉霉素強(qiáng)4～8倍
，且對(duì)耐青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素菌株也有效，并對(duì)所有誘導(dǎo)型耐大環(huán)內(nèi)酯類－林可酰胺類－鏈陽(yáng)菌素類抗生素球菌如葡萄球菌、腸球菌和肺炎鏈球菌等菌株亦有良好的作用
。

總之

，由于腸球菌屬細(xì)菌為醫(yī)院重要的條件致病菌，并極易獲得耐藥性
，因此制訂合理的抗生素給藥方案
，合理使用抗生素，采取有效措施控制腸球菌耐藥性的發(fā)展以及開(kāi)發(fā)更加有效的抗生素已成為廣大醫(yī)藥工作者面前的一項(xiàng)重大課題
。

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